Kommunal medfinansiering: Er det en god ide? Terje P. Hagen Institutt for helseledelse og helseøkonomi Universitetet i Oslo

1) Innledning Kommunal medfinansiering: Kommunene belastes for en andel av behandlingskostnadene i spesialisthelsetjenesten Begrunnelse –gi kommunene insentiv til å utvikle alternative tilbud til sykehusbehandling Forebygging Tidlig intervensjon Bedre koordinering av tjenester

Nærmere om problemstilingene Hva forklarer variasjoner i bruk av spesialisthelsetjenester? –Behov hos pasientene Alder Sosioøkonomiske forhold Helsemessige forhold –Reiseavstander til sykehusene –Variasjoner i det kommunale tilbudet? Substitusjon?

Substitusjon? –Ja: Ekspansjon av kommunalt tilbud vil redusere forbruket av spesialisthelsetjenester, generell medfinansiering bør vurderes –Nei: Ekspansjon av kommunalt tilbud vil ikke redusere forbruket av spesialisthelsetjenester, generell medfinansiering bør ikke innføres –Noen områder: Differensierte løsninger?

2 Empiriske analyser Fire forhold analyseres –Innleggelser og dagbehandling (totalt og 80 år og over) –Bruk av offentlige og private poliklinikker (avtalespesialister) –Rehabilitering (inkl privat opptrening) –Utskrivningsklare pasienter Tilnærming –Bryter forbruk ned på kommunenivå og tester ut alternative forklaringer på variasjon i forbruk –Faste effekter for helseforetak –Data fra 2007 eller seneste år med tilgjengelige data

Forbruk per innbygger på kommunenivå GjennomsnittStd avvikMinimumMaksimum Inneliggende og Dagbehandling (utenom rehab.) 0,2030,0270,1360,363 Poliklinikk og avtalespesiali ster 0,0370,0060,0180,108 Langtidsliggedae ger 0,013 0,0010,046 Rehabilitering og opptrening 0,0210,0060,0040,066 Totalt forbruk0,2740,0340,1830,454

Noen konklusjoner Ingen generelle effekter av kommunalt tilbud på forbeuk av spesialisthelsetjenester, men –Effekter for aldersgruppen 80 år og over (institusjonsplasser) –Effekter for forbruk av langtidsliggedager

To forbehold –Er det kommunale tilbudet modellert for lite spesifikt? –Analysen forholder seg til dagens institusjonelle forhold (variasjoner rundt gjennomsnittet, ikke betaling) Likevel: Lite substitusjon

3) Hva skjer hvis vi innfører kommunal medfinansiering? –Styrken på insentivene –Risiko for kommunene

a) Styrken på insentivene Anta at kommunepolitikerne innser –Lite substitusjon –Kan bidra med noe når det gjelder rehabilitering

La oss videre anta 20% medfinansiering av rehabilitering –Utgifter 2007: 780 kr per innb, 20% tilsvarer 156 kr per innbygger –Gjennomsnittskommunen får ca 1,7 mill kroner mer Kommune A: Reduserer bruken av spesialisthelsetjenester med 5% etter to år, ytterligere 5% to neste år Kommune B: Reduserer bruken av spesialisthelsetjenester med 10% etter to år, ytterligere 10% to neste år

Effekter av 20% kommunal medfinansiering Kommune AKommune B Effekter etter 2 år - Utgifter til spesialisthelsetjenester kr kr - Frigjort til økt kommunal innsats kr kr Effekter etter 4 år - Utgifter til spesialisthelsetjenester kr kr - Frigjort til økt kommunal innsats kr kr

Kommune B vil da kunne finansiere ca ¾ sykepleierstilling etter fire år, kommune A halvparten Er det rimelig å anta at ¾ sykepleierstilling i tillegg til de ca 300 ansatte i PLO skal redusere bruken av rehabilitering med 20%? Eller: Er det rimelig å anta at kommunal rehabilitering kan drives 5 ganger mer effektivt enn i spesialisthelsetjenestene?

b) Økt risiko på kommunene Pengene flyter tilbake, men kommunene er eksponert for varierende etterspørsel Vil vi kunne bygge et inntektssystem som håndterer dette?

4) Sykestuer Hvordan sykestuene påvirker forbruket av spesialisthelsetjenester, vil avhenge av flere forhold, for eksempel: –Kompetanse –Avstander/tilgjengelighet

OmrådeBehovForbrukAvvik Gud- brandsdal 1,096 Valdres1,099 Numedal1,043 Hallingdal1,004

OmrådeBehovForbrukAvvik Gud- brandsdal 1,0961,023-0,073 Valdres1,0991,087-0,013 Numedal1,0431,015-0,028 Hallingdal1,0041,086+0,082

5) Alternativer til generell kommunal medfinansiering Tiltak for å ekspandere og bedre kvaliteten i kommunale PLO-tjenester –Sykehjempsplasser: Investeringstilskudd –Kvalitet i sykehjemmene: Lønnstilskudd for sykehjemsleger, pleiepersonell Svake effekter på sykehusforbruk, Svakere grad av rasjonering, høyere kvalitet

Målrettede betalingsordninger –Kommunene får fullt ansvar for utskrivningsklare pasienter (betaling fra første dag etter varslet utskrivningsklar) –Bør ansvaret for rehabilitering og opptrening overføres til kommunene? Avgrense område Bør trolig knyttes til kommunereform

Pilotprosjekter –Enkelte HF –Bestemte pasientgrupper –Høyere betaling enn 20% ( )

6) Oppsummering Generell kommunal medfinansiering vil trolig være –Lite treffsikker –Påføre kommunene risiko