Kronisk subduralt hematom - kasuistikker Fjernundervisning i geriatri (Gerit) Monica Ødegård, Kristiansund sykehus

Nevrokirurgi i antikken

Kraniotomi i den gamle inka-kulturen

Kasuistikk: Fru A., f Gift, bor med skrøpelig mann. Alkoholmisbruk i flere år. Angina pectoris og paroksystisk supraventrikulær takykardi. Bruker blant annet Albyl-E 75 mg x1. Gjentatte fall i hjemmet de siste årene. Juni 2005: Nytt fall, smerter i ryggen. Røntgen viser kompresjonsfraktur i L1. Innlagt for smertebehandling. Etter to dager utvikler hun høyresidige pareser og somnolens. CT caput viser venstresidig subduralt hematom med masseeffekt og antydet midtlinjeforskyvning. Overflyttet nevrokirurgisk avd., St. Olavs Hospital for operasjon.

CT caput preop (fru A.)

Subduralt hematom med masseeffekt

Brovener

Atrofiens rolle: Hjerneatrofi gir økt strekk på brovenene, slik at selv lavenergitraumer kan føre til blødning, og atrofien forklarer hvorfor det kan ta flere uker før det oppstår klare symptomer på subduralt hematom.

Evakuering av subduralt hematom

Operasjon (fru A.): (…) da det er ferske komponenter bestemmer man å gå videre med kraniotomi: (…)finner koagulert hematom. Man kan se en delvis trombosert bro-vene i midten(…). 1. postoperative døgn: Forverring av pareser, afasi. CT: Betydelig resthematom + epiduralt hematom. Reoperasjon: Evakueres 1 ½ cm tykt epiduralt hematom. Lettblødende vev. Innlagt eksternt dren. Dag 4 postop.: Overført til lokalsykehus Dag 14 postop.: Utskrevet til videre rehabilitering på sykehjem. Klinisk poeng: Om mulig bør Albyl seponeres ca en uke før operasjon, for å minske faren for reblødning.

Fru A., forløp 2005 – 2011: Fortsatt alkoholproblemer og falltendens i hjemmet. Flere innleggelser i sykehus. Juni 2010: Parese i venstre arm og økende størrelse på kronisk subduralt hematom høyre side + litt ferskt blod. Operert med ekstern drenasje høyre side.

Ekstern drenasje

Preop.:/1 mnd. senere:

… og slik gikk det med fru A.: 9. postoperative dag utskrevet til hjemmet med hjemmesykepleie. 8 mndr. etter siste operasjon bor hun på sykehjem og har en kognitiv svikt (blandingsetiologi).

Kasuistikk: Herr W., f Bor i enebolig med kone, har hjemmesykepleie tre ganger daglig. Mangeårig hypertensjon og diabetes type 2, koronarsykdom (operert), gjennomgått hjerteinfarkt og har postinfarktsvikt, kronisk atrieflimmer. Nytt NSTEMI våren 2009, deretter økende nyresvikt (stadium 5) og stuvningssvikt. Pasienten avviser dialyse. Flere innleggelser for hjerte-/nyresvikt, dehydrering, diabetesproblemer med mer sommeren Complianceproblemer, men bruker Marevan.

Herr W., forts. Innlegges i romjulen 2009 pga parese i høyre bein. Han har falt to dager tidligere. Han har virket fåmælt og taus i flere uker, sier kona, men han har ikke villet gå til legen. Ved innkomst stabile vitale mål, GCS 15, parese høyre bein. INR 2,9. CT viser kronisk subduralt hematom bilat., mest på venstre side hvor det også er noe ferskt blod og ”membraner”. Midtlinjeforskyvning inntil 10 mm.

CT ved innkomst (herr W.)

Herr W., forts. Pasienten fikk Konakion og det ble gjort avtale om overflytting til nevrokirurgisk avdeling når warfarin-effekten var opphevet. I løpet av natten blir pasienten klinisk verre. Om morgenen er han somnolent, har afasi, økende høyresidige pareser. GCS 10. BT 180/200. CT: Se neste side.

Herr W. har økende pareser/afasi. Det snør tett ute. Ambulansehelikopteret kan ikke fly i slikt vær. SeaKing-helikopteret er opptatt. Amb.flyet er opptatt. Vi er i tvil om pasienten kommer til å overleve ambulansetransporten.

19 mil + ferge. Minst 3 ½ time i bil.

Herr W. blir operert: (…)Kommer direkte inn i en membran som åpnes og det strømmer ut strågul hematomvæske under betydelig trykk. Omfattende skylling og eksternt dren. Våknet forbigående, men hadde svelgparese. På kontrollbildene hadde det tilkommet et intracerebralt hematom. Pasienten får lungeødem som han kommer seg ut av, men beslutter etter hvert behandlingsbegrensning, og overflyttes til lokalsykehuset. Pasienten døde 3. postoperative dag.

Gjorde vi det riktige?

Kasuistikk: Fru D., f Bor alene, selvhjulpen. Sosialt aktiv og spiller i ”Eldremusikken”. Har hypertensjon, hypotyreose og diabetes type 2, setter insulin og sjekker bl.s. selv. Har hatt flere TIA, sist for 5 år siden. Er nylig kataraktoperert. Bruker Albyl og Persantin Retard.

Fru D., forts. Innlegges pga akutt funksjonssvikt, konfusjon. Dårligere gangfunksjon, desorientert, litt trøtt. Hadde falt 2 – 3 uker tidligere. Ingen sikre fokalnevrologiske utfall ved innkomst. GCS 14. BT 179/79. CT viser kronisk subduralt hematom fronto- temporoparietalt venstre side, og ca 15 mm midtlinjeforskyvning. Avtaler operasjon om ca 3 dager, nuller ut Albyl og Persantin så lenge.

Fru D. Klinisk lett forverring neste dag (GCS 8-12), knapt vekkbar dag 3 (GCS 6).

Fru D. - Hva nå? Pasienten sederes, intuberes og legges på respirator i påvente av transport til St. Olavs Hospital. Men igjen setter været en stopper for helikoptertransport.

Det er fortsatt 19 mil + ferge. Minst 3 ½ time i ambulansebil.

Fru D. blir operert samme dag: (…) Det tømmer seg gammelt hematom under relativt høyt trykk. Skylling, lagt eksternt dren. Postoperativt noe desorientert og uklar pasient, men kommer seg for hver dag. Kom tilbake til lokalsykehus 2. postoperative dag. CRP 180. Får antibiotika i.v., litt usikkert utgangspunkt for infeksjon. 9. postoperative dag reiste hun til intermediæravdeling for sluttføring av antibiotikabehandling. Oppe og går, steller seg selv, har klarnet ganske bra opp.

Dette kan godt være fru D. som nyter livet sommeren 2011…

Kasuistikk: Herr B., f Enkemann, bor alene. Hj.spl. annenhver dag. Sønn bor i nabohuset. Behandles for hypertensjon, er koronaroperert for ti år siden og har hatt en fraktur. Nedsatt hørsel. Innlagt pga ”redusert allmenntilstand”, nedsatt balanse, merkelig oppførsel. Klarer ikke lenger kle på seg. Hadde falt ca. en mnd tidligere. Ved innkomst: Desorientert, BT 120/80, ingen sikre pareser. CT: Kr. subduralt hematom bilateralt.

Herr B., CT ved innkomst:

Herr B. blir operert to dager senere. Evakuerer hematom bilat. Dren høyre side, fjernes 1. postopr. dag. Overflyttes lokalsykehuset. Gradvis bedring. Utskrevet til hjemmet med daglig hj.spl. Kontroll to mndr. senere. Sønnen mener han er i sin habitualtilstand. MMS 17/30 p.

Herr B., CT kontroll 2 mndr. postoperativt

Nevrokirurgi hos gamle England, 1991: Gruppen av eldre (65+) utgjorde 15% av totalbefolkningen, og men sto for 64 % av alle kronisk subdurale hematom innlagt i nevrokirurgisk avdeling. Men hvilken betydning har alder for langtidsresultatene av operasjon?  Alder i seg selv betyr mindre for resultatet enn betydelig komorbiditet og redusert premorbid funksjonsnivå! Effekten av begrenset kirurgi hos den gamle pasient kan ofte bety forskjellen mellom å være fortsatt selvhjulpen og å bli pleietrengende.  Kilde: R.S. Maurice-Williams, Br J Neurosurg 1994

Artikkel fra Singapore (2004): Moderat til alvorlig traumatisk hjerneskade hos eldre (65 pas. (median 74 år), gj.snitt GCS 8,3) sammenliknet med aldersgruppen år (148 pas. (median 29 år), gj.snitt GCS 8,6) 29% av de gamle pasientene var ikke egnet for kirurgisk behandling (de fleste i denne gruppen hadde GCS 3-5 ved innkomst). 6 mnd etter ulykken var 55% av de eldste døde, 21% av de yngste. 23% av de eldste gikk det ganske bra med, 65% av de yngste.

Artikkel i Journal of Neurosurgery september 2010: Inklusjon av 209 pasienter som ble vurdert for kronisk subduralt hematom i årene 2000 – Inntil 8 års oppfølgingstid (gjennomsnitt 1,45 år). 21 pas. ble avlastet med borehull, 44 pas. fikk innlagt dren, og 72 fikk utført kraniotomi (sum opererte = 137). 72 ble ikke operert. 35 (16,7%) døde på sykehuset, 130 (62,2%) utskrevet til institusjon (inkl. rehab.) 44 (21,1%) utskrevet til hjemmet.

Artikkel JN 2010, forts. Type kirurgisk intervensjon, ikke operasjon, hematomstørrelse, grad av midtlinjeforskyvning, tilstedeværelse av bilateralt hematom, bruk av antikoagulasjon:  Hadde ikke signifikant effekt på kort- eller langtidsmortaliteten. (6 mndr: 26%, 1 år: 32%).  Men alder og det å bli skrevet ut til hjemmet predikerte overlevelse.  Pasienter i gruppen år hadde høyest mortalitet  Studien antyder at kronisk subduralt hematom er en markør for underliggende sykdom, og desto yngre ved debut av kr. SDH, desto mer kompromittert helse.

Kraniotomi er et ganske enkelt nevrokirurgisk inngrep.

Viktige kliniske momenter for nevrokirurgen:  Hodetraume i anamnesen  Vesentlige fokale utfall Bevissthetsreduksjon?  Glasgow Coma Scale  Tidsforløp etter skade  Tidligere funksjonsnivå  Alvorlig komorbiditet  Antikoagulasjonsbehandling?  (Bør reverseres preopr.)  CT: Masseeffekt?  CT: Spor av ferskere blod?  CT: Septumdannelser?  CT: +Subaraknoidalblødning?

Geriaterens rolle *) Vurdere årsaksforhold  Hvorfor falt pasienten? Alkohol? Annen intox?  tiltak Sykdom?  videre utredning/behandling Medikamentbivirkninger / uheldige interaksjoner  tiltak Ytre faktorer – ”fallfeller”  tiltak  Vold i hjemmet??  tiltak Vurdere egnet rehabilitering, hjelpetjenester/hjelpemidler og kontroll Bilkjøring

Kasuistikk: Herr S., f Pensjonert snekker. Bor med ektefelle. Selvhjulpen. Nedsatt hørsel. Har tidligere hatt overarmsfraktur, fingerskade, koronaroperert 11 år siden, operert brokk og varicer. Bruker bl.a. Albyl-E. Aktuelt: Siste 2 uker før innleggelsen gradvis økende ustø og vansker med å kneppe knapper. Hadde falt på hytta en mnd tidligere. Ved innkomst: God allmenntilstand, orientert. BT 120/70. Lette ataksi venstre arm/bein, dysartrofoni.

CT preopr.Postopr.

Herr S., forts. Operert. Hematomet tømte seg med lavt trykk. Utskrevet til hjemmet 1. postoperative dag. Ved kontroll klinisk symptomfri. CT viste 15 mm brem av resthematom. Ved siste kontakt hos fastlegen februar 2011 var han mentalt helt klar, selvhjulpen og tilfredsstilte alle helsekrav til førerkort. Pasienten bor hjemme og steller sin skrøpelige kone.

Takk for oppmerksomheten.