Trygderelevante problemstillinger i tannhelsetjenesten Næringspolitisk Forum, NTF Jostein Grytten Asker,

Tannhelsetjenesten for voksne i Norge Fri prissetting Fri etablering Finansiering – Egenandeler, men økning i trygderefusjoner Fri konkurranse Grytten,august 2009

Trygdens utgifter til tannbehandling Millioner kroner Grytten,august 2009

Trygdens utgifter til tannbehandling fordelt på hovedområder Millioner kroner Grytten, august 2009

Trygdens utgifter til tannbehandling fordelt på hovedområder Andel av totale utgifter i prosent Grytten, august 2009

Problemstillinger - voksentannpleien Bør det brukes mer trygdemidler i voksentannpleien? Hvordan bør eventuelt en trygdeordning utformes? Beslektede problemstillinger: – Hva med faste priser for tannbehandling? – Hva med etableringsbegrensninger? Grytten, august 2009

Tannhelseforsikring To hovedbegrunnelser: Redusere risiko (høye, uventede utgifter til tannbehandling) Omfordeling av velferd – Fra høy-inntektsgrupper til lav-inntektsgrupper Grytten, august 2009

Risikoargumentet TNS Gallup utvalg: 945 personer over 20 år Andel som har vært hos tannlegen siste år: 72% Andel som har vært hos tannlegen siste 2 år: 86% Kostnad per besøk for de som har vært hos tannlegen siste år: kroner (2004-tall) Gjennomsnittlige utgifter siste år for de som har vært hos tannlegen: kroner Grytten, august 2009

”Hvor mye har du betalt til tannlegen i løpet av de siste 12 månedene ?” Respondenter som har vært hos tannlege siste år. Andeler i prosent TNS Gallup 2006 Grytten, august 2009

Fordelingsargumentet: Fordeling av familieinntekt i utvalget (>20 år) TNS Gallup 2006 Grytten, august 2009

Andel som har vært hos tannlege siste år/ siste 2 år og deres utgifter til tannbehandling fordelt etter familieinntekt Grytten, august 2009 TNS Gallup 2006

Egenvurdering av tannhelse og generell helsetilstand Alle svar er gitt på en skala fra 1-5 der 1= meget dårlig og 5= meget god. Gjennomssnittscore Grytten, august 2009 TNS Gallup 2004

Andel som fikk utført all behandling anbefalt av tannlegen ved siste besøk, og tilfredshet med hva behandlingen faktisk kostet Grytten, august 2009 TNS Gallup 2004

Problemstillinger - fortsettelse Bør det brukes mer trygdemidler i voksentannpleien? – Universell ordning kan ikke begrunnes ut fra verken risiko- eller fordelingshensyn Hva med pasienter med stort behov og påfølgende høye utgifter? – Pasienter på sykehjem ( – langtidsopphold) – Brukere av hjemmesykepleie ( ) – Psykisk utviklingshemmede (15 000) – Eldre: større reparasjonsbehov enn resten av befolkningen. Utilstrekkelig datagrunnlag Grytten, august 2009

Gjennomsnittlige utgifter til tannbehandling siste 12 måneder etter alder Respondenter som har vært hos tannlege siste år. Kroner omregnet til 2006-priser *

Antall 67 år og eldre Registrert 2009, framskrevet Grytten, august 2009 Kilde: Statistisk sentralbyrå 13 % av befolkningen 17,5 % av befolkningen 22 % av befolkningen

Pasienter med stort behov og påfølgende høye utgifter – politikkmuligheter Status quo – ikke mer støtte utover det som allerede dekkes av DOT og Folketrygden Trygderefusjoner gjøres inntektsavhengige – Ikke forenelig med prinsippene i Folketrygden – Vanskelig å gjennomføre i praksis Høye kostnader til tannbehandling utløser stønad – Innslagspunkt – Nivå på egenandeler Grytten, august 2009

Kostnader versus fordeling Grytten, august 2009

Moral hazard og kostnadskontroll Pasientene endrer atferd pga. forsikringen Kostnadene stiger  premien øker  forsikringsmarkedet svikter p 0 = c 0 q1q1 q0q0 Pris, kostnader Kvantum Pasientene betaler alle utgifter selv Gratis tannbehandling Grytten, august 2009

Moral hazard og kostnader c 0 q0q0 Pris, kostnader Kvantum p 0 =c 0 Ingen forsikringFull forsikringsdekning Pasienten betaler alle utgifter selv Gratis tannbehandling (Staten dekker 2 typer kostnader) Grytten, august 2009 q1q1

Egenandeler reduserer trygdens kostnader noe c 0 Pris, kostnader Kvantum Grytten, august 2009 p 0 = Trygdens kostnader = Pasientens kostnader

Pasienter med stort behov og påfølgende høye utgifter – politikkmuligheter - fortsettelse Høye kostnader til tannbehandling utløser stønad – Vanskelig å balansere fordelingshensyn og trygdens behov for kostnadskontroll Lave egenandeler/lavt innslagspunkt i kombinasjon med flere og detaljerte forskrifter over hvem som er stønadsberettiget – Stønad fra Folketrygden begrunnes ut fra sykdom og ikke behandling – Administrativt og fortolkningsmessig krevende Grytten, august 2009

Finansieringsformel Grytten, august 2009

Institusjonell nytenkning Listepasientsystem – regelmessig kontroll, gratis for noen grupper: – Eldre over en viss alder – Institusjonspasienter, psykisk utviklingshemmede og hjemmesykepleie – Barn og unge 0-20 år Resten av den friske voksenbefolkningen velger fritt tannlege som nå Dagens rettigheter i DOT og Folketrygden opprettholdes Nye trygdemidler fordeles som budsjett på praksisnivå – Tannlegen prioriterer eldre listepasienter som ikke allerede har dekning, ut fra : behov hvilken behandling som gir størst gevinst for pasienten Grytten, august 2009

”Hvor mye har du betalt til tannlegen i løpet av de siste 12 månedene? ” Respondenter >=67 år som har vært hos tannlege siste år. Andeler i prosent TNS Gallup 2006 Grytten, august 2009

Listepasientsystem alene eller i kombinasjon med trygdebudsjett på praksisnivå - fordeler Fokus på forebygging Tannsykdom kan oppdages tidlig Tilgjengelighet sikres for listepasientene Tilbudet kan bli mer likt på tvers av fylkesgrenser og sektorer Belastningen med såkalte tunge pasientgrupper fordeles tilnærmet likt på alle tannleger – Beregnet antall pr tannlegeårsverk (offentlig + privat ) 67 år og eldre: 166 Brukere av hjemmesykepleie/institusjon < 67 år: åringer: 332 Grytten, august 2009

Antall og andel under tilsyn i gruppe C. Eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie Kilde: Statens helsetilsyn 2004 Grytten, august 2009

Oppsummering Universell trygdeordning uaktuelt Folketrygden utløser stønad etter sykdomskriterier, ikke etter behandlingskriterier Inntektsbetinget stønad ikke forenelig med prinsippene i Folketrygden Trygd for pasienter med høye utgifter problematisk: – Kostnadskontroll – Fordelingsvirkninger – Tilgjengelighet Listepasientsystem alene eller i kombinasjon med trygdebudsjett på praksisnivå for enkelte grupper har fordeler Grytten, august 2009

Eksempel: Moderat kapitasjon i DOT i Østfold Studiedesign AvlønningssystemFastlønn Kombinert per capita og fastlønn 1) Fastlønn 2) Innsamling av evalueringsdata Før-dataEtter-data 1) Fastlønn for tilsyn og ansvar for ca 1100 individer i gruppe a og d, deretter 225 kroner per individ i gruppe a og d 2) Fastlønn for samme antall pasienter i gruppe a til d som før Grytten, august 2009

Østfoldprosjektet - evalueringsresultater Økning i antall individer under tilsyn i gruppe a og d: 400 (= 40%) Effektivitetsgevinsten skyldes først og fremst at tannlegene har tilsyn med flere pasienter per time Over evalueringsperioden er kvaliteten ikke blitt svekket Hver enkelt tannlege behandler samme antall pasienter i gruppe b og c før og etter forsøket Ref: Grytten, Holst, Skau: Incentives and remuneration systems in dental services. Int J Health Care Finance Econ (2009) 9: Grytten, august 2009