v/Ingebjørg Lavrantsdatter Kyrdalen Spes.fysioterapeut SiV HF, geriatrisk seksjon Prosjektleder, FallFor-studien Trening som fallforebyggende tiltak – hvorfor og hvordan?

HVORFOR?

De fatale fallene – og tallene… GerIT 22.februar 2010  Hver 3. hjemmeboende eldre over 65 år, og % av de over 75 år faller minst en gang årlig (Skelton D, Todd C. Interventions to prevent accidential falls among older people School of Nursing, Midwifery and Health Visiting, University of Manchester, Prevention of Falls Network Europe, HEN/WHO Document.)  10-20% av fallene krever behandling på sykehus (Pettersen R,: Falltendens hos eldre. Tidsskr. Nor Lægeforening : utgave.)  Halvparten av dem som legges inn på sykehus etter fall, dør i løpet av det første året (Rubenstein L. Falls in older people: Epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age and Ageing 2006)  9000 hoftebrudd i året. De aller fleste skyldes fall innendørs.Hoftebrudd alene ble i 1997 beregnet til å koste Norge 1,5 milliarder pr år. (Handlingsprogram for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd, Sosial- og helsedirektoratet) …..og bak disse tallene ligger enkeltmenneskene.

Indre risikofaktorer for fall hos eldre: Tidligere fall Nedsatt mobilitet Balansesvikt Gangproblemer Kognitiv svikt Inkontinens Visusreduksjon Lav BMI 3 eller flere kroniske lidelser 4 eller flere medikamenter Medikamenter særlig forbundet med fall: Antidepressiva, diuretika, sedativa Dårlig ernæringsstatus Lord et.al 2007; Falls in older people: risk factors and strategies for prevention. Utgangspunktet for en vellykket fallforebyggende strategi er at den enkelte pasients risikofaktorer identifiseres! GerIT 22.februar 2010

Hvilke begrensninger kan bedres gjennom effektive treningsintervensjoner? Mobilitetsbesvær Gangforstyrrelser Balansefunksjon Svekket muskulatur ADL-funksjon (Lord et.al 2007)

Fallforebygging for hjemmeboende eldre Treningsintervensjoner med fokus på styrke- og balansetrening, samt fleksibilitet og en utholdenhetskomponent. Eksempler: Otago Home Exercise Programme, Tai Chi. Hos pasienter med nedsatt syn har tilrettelegging av boforhold vist seg å redusere fallrisiko. Vitamin D-tilskudd kan muligens redusere antall fall hos hjemmeboende eldre som har for lave nivåer av dette. Hensiktsmessige medikamentjusteringer har vist seg å redusere fallrisiko. (Gillespie et al. 2009; Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Review.) GerIT 22.februar 2010

Fysisk trening og fallforebygging ”Trening er et av de enkelttiltakene som har vist seg å ha best fallforebyggende effekt hos hjemmeboende eldre med gradvis funksjonssvikt med en reduksjon i fall med fra 30-50%” (Skelton & Todd, 2004) ”Falltendens er et multifaktorielt problem som krever tverrfaglig tilnærming på alle nivåer og mellom nivåene i helsetjenesten.” (Pettersen, R, 2002) GerIT 22.februar 2010

Hvordan?

Fallforebygging – et anliggende for:  Spesialisthelsetjenesten – fallutredning  Fastleger – 90% av alle over 75 år er i kontakt med fastlegen minst en gang årlig (Helbostad J.L, Granbo R., Østerås H, 2007: ”Aldring og bevegelse”. Gyldendal Akademisk.)  Hjemmebaserte tjenester – observere endrede tjenestebehov og gryende funksjonssvikt  Fysio- og ergoterapeuter  Fagorganisasjoner  Bevilgende myndigheter nasjonalt og lokalt GerIT 22.februar 2010

Fallforebyggende trening – hvor skal vi starte? Kunnskap og bevisstgjøring- fall, risikofaktorer og hva slags treningsintervensjoner er effektive? Kommunene må legge til rette. Kan man integrere fallforebyggende trening som vedtak i tildelingstjenesten(?) Gruppetrening – Kostnadseffektivt, mindre ressurskrevende, bedre resultater mht helserelatert livskvalitet. Fysioterapeuten – en nøkkelrolle i å designe effektive program, veilede og lære opp instruktører, eller selv instruere. I størst mulig grad integrere trening i en multifaktoriell og individuelt tilpasset tilnærming med utgangspunkt i den enkelte pasients risikofaktorer. GerIT 22.februar 2010

Primærforebygging (helsefremmende arbeid)  Har som mål å redusere forekomst av sykdom og funksjonstap  Generelle tiltak rettet mot store grupper.  Eksempel på strategi er informasjon til seniorer om betydning av fysisk aktivitet som forebyggende tiltak, samt sørge for at tiltak som grupper med fallforebyggende trening er tilgjengelige  Eksempel: ”Trondheimsmodellen”  Bør forankres i det kommunale planarbeidet for folkehelse.  Frivillige organisasjoner og treningssentre som ressurs …og hvor ble det av benkene i nærmiljøet - og ikke minst ”Trim for eldre” på NRK? (Begreperne ”primærforebygging” og ”sekundærforebygging” samt skisserte modeller hentet fra Helbostad JL. et al 2007) GerIT 22.februar 2010

Sekundærforebygging  Redusere konsekvensene av sykdom, blant annet ved tilrettelegging av omgivelser  Krever større grad av individuell tilnærming i form av kartlegging av årsaksforhold og for å finne effektive tiltak.  Målrettet, fysisk trening kan være et eksempel. (Begreperne ”primærforebygging” og ”sekundærforebygging” samt skisserte modeller hentet fra Helbostad JL. et al 2007) GerIT 22.februar 2010

”Don`t mention the F-word..” - motivering av den enkelte Primærforebygging: Positiv vinkling på felles, generell invitasjon: ”Lyst til å bli sterkere?” Sekundærforebygging: Fokus på gevinstene for den enkelte utfra hans/hennes egenopplevelse av funksjons- og aktivitets-tap.

Hvilke fellesnevnere har treningsprogrammene som har vist best effekt? Programmene inneholdt skreddersydde øvelser hvor utfordrende øvelser for balansen spiller en viktig rolle. Høy-dosert trening, intervensjoner med mer enn 50 timer totalt var mest effektive. Programmene inneholdt ikke gåtrening Selv om bedring i fysisk funksjon kan oppnås etter 8-12 uker, bør en intervensjon med mål om å forebygge fall vare i minimum 25 uker, med trening minst 2 x uka. ( Sherrington C. et al. 2008: Effective Exercise for the Prevention of Falls: A Systematic Review and Meta- Analysis) GerIT 22.februar 2010

Hvem har effekt av trening? Dose-respons kurven: ”The lower the baseline level of physical activity, the greater the health benefit associated with an increase in physical activity. Exercise can be adapted for any medical condition” (Haskell 1994) Det fremholdes at de effektive treningsprogrammene har en noe mindre effekt på reduksjon av fallrate hos høy-risikogruppene. Med tanke på at hvert fall raskt kan bli mer fatalt hos pasienter i denne gruppen, vil det allikevel være stor gevinst å hente for hvert fall man kan forhindre. (Sherrington C et.al, 2008) GerIT 22.februar 2010

Otago Home Exercise Programme (OEP) Bakgrunn Programmet ble utviklet spesielt for å forebygge fall. Det består av et sett av benstyrke- og balanseøvelser med progresjon, og en plan for gåturer. Otago-øvelsene ble utviklet og testet i fire kontrollerte studier av et forskerteam fra universitetet i Otago, New Zealand, ledet av professor John Campbell. Programmet har blitt evaluert i både forsøk og rutinetilsyn fra helsevesenet hos 1016 hjemmeboende personer fra 65 til 97 år. Programmet har blitt testet som en enkeltstående intervensjon, men bør som regel bli utført som en del av et multifaktor-fallforebyggende program (Norsk manual for Otago-programmet, basert på ”Otago exercise programme to prevent falls in older adults” av A.J. Campbell og M.C. Robertson, Otago Medical School, University of Otago Oversatt til norsk av Kristin Taraldsen, Cathrine de Groot og Jorunn L. Helbostad)

GerIT 22.februar 2010 OEP - Resultater Samlet sett var treningsprogrammet effektivt for å redusere 35% både antall fall og antall skader som følge av fall. Det var like effektivt for kvinner og menn. Sett i forhold til antall fallskader som ble forebygget, så hadde programmet størst effekt på høyrisikogrupper; de over 80 år og som hadde falt tidligere Kostnadseffektiviteten til programmet ble vist i de to studiene der programmet ble gjennomført via rutinetilsyn fra helsevesenet. Programmet bedret deltakernes styrke og balanse og opprettholdt troen de hadde på evne til å utføre daglige aktiviteter uten å falle. (Norsk manual for Otago-programmet, basert på ”Otago exercise programme to prevent falls in older adults” av A.J. Campbell og M.C. Robertson, Otago Medical School, University of Otago Oversatt til norsk av Kristin Taraldsen, Cathrine de Groot og Jorunn L. Helbostad)

OEP – mortalitet og fallrate OEP som singel-intervensjon hos hjemmeboende eldre over 65 år reduserer risikoen for død, og fallrate over en 12-måneders periode (gullstandard på follow-up-periode i fallstudier). Ingen signifikans når det gjelder forekomst av moderate eller alvorlige skader som følge av fall. (Thomas S, Mackintosh S, Halbert J,: Does the Otago exercise programme reduce mortality and falls in older adults?: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2010.) GerIT 22.februar 2010

OEP- compliance Av 747 inkluderte i OEP-gruppen som fortsatt var med etter 12 mnd (utg.punkt 843 deltakere), trente 274 deltakere (36.7 ± 15.8%) 3 eller flere ganger pr uke. Compliance økte til 55.9% (±14.8) i studiene som rapporterte trening 2 ganger pr.uke. (Thomas S, Mackintosh S, Halbert J,: Does the Otago exercise programme reduce mortality and falls in older adults?: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2010.) GerIT 22.februar 2010

OEP forbedrer eksekutive funksjoner hos eldre fallere: En RCT konkluderer med at OEP kan redusere fall gjennom forbedring av kognitive ferdigheter. Utgangspunkt i at de 4 store studiene på NZ viser stor reduksjon i fall men moderate fysiologiske forandringer. 74 deltakere 70+ som ble presentert for helsepersonell etter et fall inkludert. Funksjonell mobilitet målt ved Timed-Up-and-Og (TuG). Ulike eksekutive funksjoner målt: simultankapasitet (Trail Making B og ”telle-baklengstesten”) og reaksjonsevne (Stroop-test). (Liu-Ambrose et.al, 2008: Otago home-based strength and balance retraining improves executive functioning in older fallers: a randomized controlled trial.) GerIT 22.februar 2010

Resultater: Ingen signifikant endring i funksjonell mobilitet målt ved TuG Forbedrede kognitive testresultater, signifikant forbedring på Stroop-color-test. Redusert fallrate i OEP-gruppen etter 1 års oppfølging sammenlignet med kontrollgruppen. (Liu-Ambrose et.al, 2008: Otago home-based strength and balance retraining improves executive functioning in older fallers: a randomized controlled trial.) GerIT 22.februar 2010

Forfatterne presiserer: Liten studie, det trengs flere studier med større utvalg. Funnene i studien gir imidlertid en klar indikasjon på at man i fremtidige fall-studier bør inkludere kognitive ferdigheter og effektmål for en bredere forståelse av hvilke tilnærminger som er mest hensiktsmessig, og hvorfor. (Liu-Ambrose et.al, 2008: Otago home-based strength and balance retraining improves executive functioning in older fallers: a randomized controlled trial.) GerIT 22.februar 2010

FallFor-studien GerIT 22.februar 2010 RCT v/Sykehuset i Vestfold, geriatrisk seksjon i samarbeid med NTNU, inst. for nevromed og St.Olav, geriatrisk avdeling. (Veileder post doc.Jorunn L. Helbostad).Finansiert gjennom Fond til etter og videreutdannning av fysioterapeuter og forskningsmidler v/SiV Utvalget består av pasienter hjemmehørende i Vestfold henvist til geriatrisk poliklinikk pga falltendens og/eller fallrisiko. Eksklusjonskriterier: MMS mindre enn 22, eller kan ikke gå 10 m uten personstøtte. Styrkeberegning tilsier 90 deltakere som må gjennomføre intervensjon. 125 pasienter er inkludert og randomisert. Data vil bli ut fra per protokoll analyse og ”intention to treat” analyser.

FallFor-studien – bakgrunn: GerIT 22.februar 2010 OEP har vist gode resultater organisert som hjemmetreningsprogram. Tidligere forskning har imidlertid også konkludert med at gruppetrening bedrer helserelatert livskvalitet. (Helbostad, 2004). Det foreligger ikke forskning på effekt av OEP organisert som gruppetrening. OEP er ikke utprøvd på geriatriske pasienter, og ikke testet ut under norske forhold. Andre seleksjonskriterier i de store studiene på NZ.

FallFor-studien Formål og problemstilling Formål: Formålet med studien er å evaluere om Otago-baserte øvelser gjennomført av fysioterapeuter som gruppetrening har bedre effekt enn de samme øvelsene gjennomført som individuelt dosert hjemmetrening og dermed belyse hvilken tilnærming som er å foretrekke for denne pasientgruppen. Problemstilling: ”Hva har best effekt av Otago-øvelser utført som hjemmetrening eller gruppebasert trening for å redusere fallrisiko, frykt for å falle, samt bedre balanse, muskelstyrke og helserelatert livskvalitet hos pasienter med fallrisiko?”

FallFor-studien Effektmål og variabler Pasienter testes baseline, etter 3 mnd og 6 mnd. Hovedeffektmål: Bergs balanseskala Andre effektmål: Sit-to-Stand Timed-Up-and- Go (TuG) og TUG-manual FES-I (Falls Efficiacy Scale-I) SF-36. Andre variabler: Barthel ADL-indeks, ortostatisk BT, antall faste reseptbelagte medikamenter, BMI og MMS (kun baseline). GerIT 22.februar 2010

FallFor-studien Intervensjon Pasientene randomiseres til hhv gruppe- eller hjemmetrening i 12 uker. Begge grupper benytter OEP. Gruppedeltakerne trener 2 x 45 minutter ukentlig under veiledning av fysioterapeut som tilrettelegger individuelt mht dosering og progresjon (vektmansjetter, grad av armstøtte osv.) Hjemmedeltakerne får veiledningsbesøk i uke 1,2,4 og 8 av fysioterapeut som lærer dem opp i OEP, og sørger for individuell tilrettelegging mht dosering og progresjon. Deltakerne oppfordres til 30 min trening x 3 ukentlig. Alle deltakerne oppfordres til å gå minst 2 turer ukentlig av en halv times varighet. Alle deltakere leverer hver måned inn kalendere med registrering av gåturer, treninger og antall fall for den perioden intervensjonen pågår.

Hva kjennetegner den geriatriske pasienten som tilbys og takker ja til fallforebyggende trening? Utfra baselinekarakteristika i FallFor-studien, er dette ”våre” pasienter: N = 125 Kvinner: 91 (72.8%) Menn: 34 (27.2%) Alder: 82.5 (±5.7) MMS: 27.1 (±2.3) Antall faste reseptbelagte medikamenter: 5.9 (±2.8) GerIT 22.februar 2010

Hva kjennetegner forts… Blodtrykk: Liggende – Syst: 160 ± 28,5 – Diastol: 81,1 ± 14,7 Sittende – Syst: 155,0 ± 28,4 Andel med fall i systolisk BT >20 mm Hg fra sitt til stå: – 24% etter 1 min i stående – 21% etter 3 min i stående BMI: BMI: 24,3 ± 4,6 kg/m 2 BMI <20: 10% Min: 15.2 Max: 35.5

Hva kjennetegner forts.. Bergs balanseskala: 34.8 ± 10.7 TuG: 19.0 ± 8.1 Sit-to-Stand: 4.5 ± 4.3 FES-I: 13.3 ± 4.4

Endring i funksjon gjennom treningsperioden (N=70) Før trening Etter trening P-verdi endrin g Effekt- størrel se Bergs balanseskala (0- 56) 35,7 (10,6)42,4 (10,0)< 0,0010,80 FES-I (0-28)13,5 (4,4)10,8 (3,4)< 0,0010,64 Timed up-and-go (sek)17,7 (7,5)15,1 (7,7)0,0040,49 Reise seg fra stol (antall) 5,1 (4,5)6,7 (4,7)0,0010,43

Wii over 60 –fallforebyggende trening for fremtiden?? Studier gjøres i flere miljøer, blant annet ved University of Essex/Colchester Hospital. GerIT 22.februar 2010