Myelomatosebehandling Fredrik Schjesvold Leder klinisk myelomatoseforskning, Rikshospitalet Seksjonsoverlege hematologi Bærum sykehus Stipendiat myelomatose og immunsystemet, Rikshospitalet

Agenda Hva gjør vi i «førstelinje»? Hva gjør vi ved tilbakefall? Hvilke nye medikamenter er på gang? Hvilke kliniske studier er tilgjengelige?

Godkjente medikamenter per idag Cellegift«Immunmodulerende»ProteasomhemmerKortison NOVEL DRUGS

Hva er den beste behandlingen i førstelinje? I Norge er det tre «standard»-behandlinger 1) Revlimid – Dexamethason 2) Alkeran – Prednisolon – Velcade 3) Sendoxan – Velcade – Dexamethason etterfulgt av høydose Alkeran MPT er ikke lenger anbefalt

1) Revlimid - Dexamethason Revlimid = Lenalidomide -Kun tabletter -Revlimid i 21 av 28 dager, gjentas 18 ganger -Dexametason 40mg (10 tabl) en gang ukentlig -Cytopenier, trombose

2) Alkeran – Prednisolon - Velcade Velcade = Bortezomib MPV -Alkeran og prednisolon i 4 dager – gjentas hver 5.uke -Bortezomib en gang i uken, sprøyte i underhuden. Pause hver 5. uke -Behandling til «platåfase» -Nevropatier, helvetesild, diaré

3) Cyklofosfamid – Velcade – Dexamethason => Høydose med stamcellestøtte Sendoxan=Cyklofosfamid CVD => HMAS (Melfalan i.v.) -4 x 3uker med intravenøs, subcutan og tablettbehandling -Høsting => 4 uker => Cellegift => Tilbakeføring -«Aldersgrense», periode med infeksjoner, flere sykehus -CVD vil sannsynligvis endres til VTD i neste handlingsprogram

Tilbakefall…. Hva sier retningslinjene? Hva gjør leger i Norge? Burde vi gjøre noe annerledes? Vedlikeholdsbehandling? Nye medikamenter? Nye studier?

Tilbakefall…. Rebehandling eller bytte til ny behandling? - Retningslinjer sier bytte til ny behandling hvis < 12 mnds respons - Gjenta hvis > 12 mnds respons Denne anbefalingen kommer til å forsvinne

Tilbakefall…. Hva skal man bytte til? Helsedirektoratets retningslinjer: Etter HMAS => Ny HMAS, Thalidomide-Dex, Velcade-Dex, Revlimid-Dex Etter MPT => Velcade-Dex eller Revlimid-Dex Etter MPV => Thalidomide-Dex eller Revlimid-Dex

Tilbakefall…. Hva gjør norske leger?

Tilbakefall…. Burde vi gjøre noe annerledes? - Bytte vs rebehandling? - To eller tre medikamenter?

Tilbakefall…. Vedlikeholdsbehandling - Fortsette med medikamenter til tilbakefall: Revlimid (/Velcade) - Fordeler: Det tar lengre tid til tilbakefall - Ulemper: - Tilbakefallet er mer resistent - Kontinuerlig «pasient», kontinuerlige (mulige) bivirkninger - Konklusjon: ?

«Nye» medikamenter Levact (Bendamustin) Cellegift, intravenøst. - Kan kombineres med nesten alt Imnovid (pomalidomide) tabletter - Videreutvikling av Revlimid - Virker på mange pasienter der Revlimid ikke virker lenger - Må ha brukt både Revlimid og Velcade - Gis med dexamethason Kyprolis (karfilzomib) (intravenøst) - «Videreutvikling» av Velcade - Må importeres. Må være refraktær for siste regime, og ha prøvd –imid og Velcade - Kan gis enten med Revlimid-Dexamethason, eller bare med dexamethason

«Nye» medikamenter (2) Empliciti (Elotuzumab) – Antistoff, intravenøst - Gis i kombinasjon med Revlimid og dexamethason - Må importeres. Må ha prøvd alt annet først, inkludert studier. Daratumumab – Antistoff, intravenøst - Gis alene - Må importeres. - Må ha prøvd minst 3 regimer, eller være refraktær for både imid og velcade Farydak (Panobinostat) – HDAC-hemmer, tabletter - Virker mest på de som har fått mest behandling fra før - Ikke tilgjengelig utenfor studie per i dag, men blir det i løpet av måneder. - Kombineres med Velcade - Dexamethason

Nye behandlingsstudier i Norge «Schjesvold myeloma» – Rank 1 «Schjesvold myelomatose» – Rank 2

Nye behandlingsstudier i Norge IxazomibCarfilzomib + CyDex + HMAS Ixazomib – ThalDexPanobinostat – VelDex Young Old First line Relapse

Nye behandlingsstudier i Norge Upcoming studies Zometa 2 vs 4 years – newly diagnosed. Also centers in Østfold, Skien, Tønsberg - Kick-off 29th of October Pomalidomide-VelDex vs VelDex – previous lines, including lenalidomide - Waiting for SLVs final decision Pembrolizumab-LenDex vs LenDex – newly diagnosed - Submitted to ethical committee and SLV Retrospective registry of all MM patients in Helse Sør-Øst Planned ethical committee submittance in October Carfilzomib once weekly vs twice weekly in refractory patients - Still not applied ethical committee (October?)

Fremtiden