Dato 29/4-08 Ortogeriatri Fremtidens behandling av eldre traumepasienter? Geriater Paal Naalsund og fysioterapeut Bård Bogen

Estimat av økning i andel mennesker i Norge over 67 år mellom (SSB) Estimat av økning i andel mennesker i Norge over 67 år mellom (SSB)

–Ca. hvert 3. menneske over 65 år, og annethvert menneske over 80 år faller minst 1 gang årlig. –Tendensen til å falle øker med alderen –Fall utgjør 20-30% av traumerelaterte sykehusinnleggelser –Fall er hovedårsak til død ved traume for eldre i EU. –Ca. hvert 3. menneske over 65 år, og annethvert menneske over 80 år faller minst 1 gang årlig. –Tendensen til å falle øker med alderen –Fall utgjør 20-30% av traumerelaterte sykehusinnleggelser –Fall er hovedårsak til død ved traume for eldre i EU.

De Nordiske landene (særlig Norge) har svært høy forekomst av osteoporose. ca 14-36% av kvinner over 50 år og ca 60% av kvinner over 70 år har nedsatt bentetthet. ( Falch og Meyer 1998, Norsk folkehelseinstitutt 2007 ) Images from L. Mosekilde, Technology and Health Care ung eldre

Age (years) 0% 10% 20% 30% 40% 50% Prevalens Forekomst av osteoporose i lårhalsen hos svenske kvinner OSTEOPOROSE

–Norge helt i toppen av forekomst av hoftebrudd i Vest-Europa: Ca opereres årlig i Norge. Forekomst av hoftebrudd 60+ (

–Høy gjennomsnittsalder (79,7 år Hoftebruddsregisteret 2007) –Høy komorbiditet (flest ASA 3, Hoftebruddsregisteret 2007). –Høy mortalitet: 2-3 ganger større sjanse for død etter hoftebrudd. –Prognosene dårlige: –Høy gjennomsnittsalder (79,7 år Hoftebruddsregisteret 2007) –Høy komorbiditet (flest ASA 3, Hoftebruddsregisteret 2007). –Høy mortalitet: 2-3 ganger større sjanse for død etter hoftebrudd. –Prognosene dårlige: Hoftebrudd

40% Unable to walk independently 30% Permanent disability 20% Death within one year 80% Unable to carry out at least one independent activity of daily living 1 year after hip fracture: Cooper. Am J Med. 1997; 103(2A):12s-19s Hoftebrudd

Funn fra forstudie HDS: –Pasientregistrering i 3 måneder: Alle pasienter over 70 år lagt inn på kirurgisk/ortopedisk post for øyeblikkelig hjelp (n=58) Gjennomsnittsalder 82,2 år (70-97 år) Ca halvparten hoftebrudd Resten underarmsbrudd, kompresjonsbrudd i rygg etc Funn fra forstudie HDS: –Pasientregistrering i 3 måneder: Alle pasienter over 70 år lagt inn på kirurgisk/ortopedisk post for øyeblikkelig hjelp (n=58) Gjennomsnittsalder 82,2 år (70-97 år) Ca halvparten hoftebrudd Resten underarmsbrudd, kompresjonsbrudd i rygg etc Hoftebrudd

Funn fra HDS: –Vanlig med tilleggssykdommer: I gjennomsnitt 2,2 tilleggsdiagnoser –39% hadde 3 eller flere diagnoser –Sannsynligvis en del udiagnostisert sykdom (bla depresjon/demens) –De fleste bodde hjemme uten hjelp (55%) –Kun 13% trengte ikke noe hjelp ved utskrivning –62% trengte mer hjelp da de reiste ut, enn det de hadde før de ble innlagt på sykehus for brudd Funn fra HDS: –Vanlig med tilleggssykdommer: I gjennomsnitt 2,2 tilleggsdiagnoser –39% hadde 3 eller flere diagnoser –Sannsynligvis en del udiagnostisert sykdom (bla depresjon/demens) –De fleste bodde hjemme uten hjelp (55%) –Kun 13% trengte ikke noe hjelp ved utskrivning –62% trengte mer hjelp da de reiste ut, enn det de hadde før de ble innlagt på sykehus for brudd Hoftebrudd

Hva er ortogeriatri? Et samarbeid hvor ortopedisk og geriatrisk kompetanse benyttes i behandling av eldre traumepasienter. Et tillegg av geriatrisk og tverrfaglig tilnærming til denne pasientgruppen Svært mange av de gamle som innlegges med bruddskader/kontusjoner har høy sykelighet og redusert funksjon, med flere diagnoser og stort medikamentforbruk :

Flertallet av de eldre traumepasientene er ”geriatriske” før det aktuelle traumet!

Holde pasienten i live Reparere bruddet Holde pasienten mobil Unngå at pasienten kommer inn med nytt brudd Kvalitetskontroll over prosessen Akutt medisinsk behandling Ortopediske utfordringer Multidisiplinær rehabilitering Osteoporosebehandling og sekundærforebygging David Marsh, Institute of Orthopaedics University College of London Ortogeriatri

Pasienten er slapp og dårlig Sykepleiere reagerer, vil ha legetilsyn Kirurg kommer for å se på pasient Kirurg vil se det an noen dager Pasienten er slapp og dårlig Kirurg ber om medisinsk tilsyn Indre- medisiner kommer Pasienten har hjerteinfarkt 1 dag 2 dager Hoftebruddspasient innlagt på kirurgisk post:

Ortogeriatri HVA KAN GERIATRIEN BIDRA MED? – Økt fokus på de eldres medisinbruk, tilleggssykdommer og aktuelle aldersforandinger – Fall: årsak og forebygging. – Utrede og forebygge benskjørhet – Medisinske komplikasjoner oppdages tidligere: -Delir/forvirring: forebygging og behandling -Infeksjoner: tidlig diagnostikk og behandling. -Sirkulasjon: Hjerte-komplikasjoner, slag, blodpropp – Psykisk og kognitiv vurdering – Planlegging :videre rehabilitering,tilrettelegging hjemme. – Vurdere rehabiliteringspotensiale/riktig omsorgsnivå – Hindre at pasienten legges inn på ny HVA KAN GERIATRIEN BIDRA MED? – Økt fokus på de eldres medisinbruk, tilleggssykdommer og aktuelle aldersforandinger – Fall: årsak og forebygging. – Utrede og forebygge benskjørhet – Medisinske komplikasjoner oppdages tidligere: -Delir/forvirring: forebygging og behandling -Infeksjoner: tidlig diagnostikk og behandling. -Sirkulasjon: Hjerte-komplikasjoner, slag, blodpropp – Psykisk og kognitiv vurdering – Planlegging :videre rehabilitering,tilrettelegging hjemme. – Vurdere rehabiliteringspotensiale/riktig omsorgsnivå – Hindre at pasienten legges inn på ny CGE=Comprehensive geriatric evaluation

Ortogeriatri Tverrfaglig tilnærming: – Ergoterapeuten:vurdering av kognisjon, ADL og behov for hjelpemidler/boligtilpasninger. – Fysioterapeuten:forflytningsteknikk og styrke, bevegelighet og funksjon. – Sykepleiere(og hjelpepleiere) basal pleie, med ”rehabiliteringstilnærming”.Mobilisering, med pasient- deltakelse.Koordinerende rolle vedrørende primærhelsetjenesten og videre rehabilitering.Økt fokus på bla ernæring og delir. – Ernæringsfysiolog:ernæringsstatus; veldig mange er underernærte ved innleggelse. – Andre: Sosionom, rehabiliteringsteam Tverrfaglig tilnærming: – Ergoterapeuten:vurdering av kognisjon, ADL og behov for hjelpemidler/boligtilpasninger. – Fysioterapeuten:forflytningsteknikk og styrke, bevegelighet og funksjon. – Sykepleiere(og hjelpepleiere) basal pleie, med ”rehabiliteringstilnærming”.Mobilisering, med pasient- deltakelse.Koordinerende rolle vedrørende primærhelsetjenesten og videre rehabilitering.Økt fokus på bla ernæring og delir. – Ernæringsfysiolog:ernæringsstatus; veldig mange er underernærte ved innleggelse. – Andre: Sosionom, rehabiliteringsteam

Ortogeriatri ULIKE MODELLER: Geriateren og det tverrfaglige teamet er ”konsulenter” Geriateren og det tverrfaglige teamet er integrerte i behandlingslinjen (Heyburn et al 2004)

Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y.Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1- year follow-up. J Rehabil Med. 2007;39(3): Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y.Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1- year follow-up. J Rehabil Med. 2007;39(3): Vidan et al JAGS 2005: Multidisc geriatric vs usual care Lower in-hospital mortality Fewer major medical complications Higher partial recovery at 3 mths Vidan et al JAGS 2005: Multidisc geriatric vs usual care Lower in-hospital mortality Fewer major medical complications Higher partial recovery at 3 mths Fischer et al J Orthop Trauma 2006 Orthoger vs consultation service 21% reduction in medical complications Fischer et al J Orthop Trauma 2006 Orthoger vs consultation service 21% reduction in medical complications Yea et al JAGS 2006 Interdisc geriatric vs usual care Recovery of walking ability p=0.001 Improvement of ADL (p=0.001), q-ceps strength (p=0.04), pain (p=0.03), physical function (p=0.001), depression (p=0.008) Yea et al JAGS 2006 Interdisc geriatric vs usual care Recovery of walking ability p=0.001 Improvement of ADL (p=0.001), q-ceps strength (p=0.04), pain (p=0.03), physical function (p=0.001), depression (p=0.008) Huang et al J Clin Nursing 2005 Geriatrician/discharge planning vs usual care LOS (p=0.002) Non significant reduction in readmission, but increased time to readmission (p=0.02) Improvement in ADL (p=0.01), social func (0.05), phys func (p=0.01), bodily pain (p=0.01), mental health (p=0.01). Huang et al J Clin Nursing 2005 Geriatrician/discharge planning vs usual care LOS (p=0.002) Non significant reduction in readmission, but increased time to readmission (p=0.02) Improvement in ADL (p=0.01), social func (0.05), phys func (p=0.01), bodily pain (p=0.01), mental health (p=0.01). Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ. 2000;321(7269): Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ. 2000;321(7269):

Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y.Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1- year follow-up. J Rehabil Med. 2007;39(3): Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y.Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1- year follow-up. J Rehabil Med. 2007;39(3): Vidan et al JAGS 2005: Multidisc geriatric vs usual care Lower in-hospital mortality Fewer major medical complications Higher partial recovery at 3 mths Vidan et al JAGS 2005: Multidisc geriatric vs usual care Lower in-hospital mortality Fewer major medical complications Higher partial recovery at 3 mths Fischer et al J Orthop Trauma 2006 Orthoger vs consultation service 21% reduction in medical complications Fischer et al J Orthop Trauma 2006 Orthoger vs consultation service 21% reduction in medical complications Yea et al JAGS 2006 Interdisc geriatric vs usual care Recovery of walking ability p=0.001 Improvement of ADL (p=0.001), q-ceps strength (p=0.04), pain (p=0.03), physical function (p=0.001), depression (p=0.008) Yea et al JAGS 2006 Interdisc geriatric vs usual care Recovery of walking ability p=0.001 Improvement of ADL (p=0.001), q-ceps strength (p=0.04), pain (p=0.03), physical function (p=0.001), depression (p=0.008) Huang et al J Clin Nursing 2005 Geriatrician/discharge planning vs usual care LOS (p=0.002) Non significant reduction in readmission, but increased time to readmission (p=0.02) Improvement in ADL (p=0.01), social func (0.05), phys func (p=0.01), bodily pain (p=0.01), mental health (p=0.01). Huang et al J Clin Nursing 2005 Geriatrician/discharge planning vs usual care LOS (p=0.002) Non significant reduction in readmission, but increased time to readmission (p=0.02) Improvement in ADL (p=0.01), social func (0.05), phys func (p=0.01), bodily pain (p=0.01), mental health (p=0.01). Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ. 2000;321(7269): Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ. 2000;321(7269): Hva viser tidligere forskning? Tendens mot gode resultater for funksjon, medisinske komplikasjoner, re-innleggelser og død. Cochrane-oversikten (Cameron et al 2001) er forbeholden; heterogen intervensjon og ulike måleinstrumenter. Ingen Norske studier (klare) så langt. Hva viser tidligere forskning? Tendens mot gode resultater for funksjon, medisinske komplikasjoner, re-innleggelser og død. Cochrane-oversikten (Cameron et al 2001) er forbeholden; heterogen intervensjon og ulike måleinstrumenter. Ingen Norske studier (klare) så langt.

PROSJEKTET: Oppnås det en tilleggseffekt med ortogeriatrisk behandlingslinje for eldre pasienter med hoftebrudd? Design: Kontrollert, tidssekvensielt, ikke- randomisert Inklusjon: Hoftebrudd, 65+, ≤ mild kognitiv svikt, ikke-intensiv pasienter. Eksklusjon: Sykehjemspasienter, betydelig demens, kritisk syke pasienter. Samarbeidspartnere: –Professor Jan M Bjordal, Institutt for fysioterapi, HiB –Professor Leiv M Hove, Institutt for kirurgi, UiB/overlege ortopedisk seksjon, HUS –Professor Rolf Moe-Nilssen, Institutt for samfunnsmedisin, UiB

Kontrollgruppe (n=100) Intervensjon (n=100) Sept 06 Okt 07 Des 08 ”Vanlig”, kirurgisk oppfølging Orto- geriatrisk behandling- slinje 6-måneders- oppfølging (Av praktiske årsaker ble vi nødt til å avslutte inklusjon i kontrollgruppen etter 100 pasienter.)

Variabler: Innkomst: –ASA –Kjønn/alder –Høyde/vekt –Boligstatus –Omsorgsnivå –Tid fra brudd til hospitalisering –Tid fra hospitalisering til operasjon –New mobility score –EQ-5D –Morbiditet Kirurgi –Bruddtype –Operasjonsmetode SAMARBEIDSPARTNERE: UNIVERSITETET I BERGEN HØGSKOLEN i BERGEN HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS SAMARBEIDSPARTNERE: UNIVERSITETET I BERGEN HØGSKOLEN i BERGEN HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

Variabler: Utreise: –Mobilitet (Timed ”Up & Go”) –Funksjon (Mod. Barthel-20) –Sykdommer tilkommet/oppdaget under opphold –Endringer i medikamentbruk –Utreisedestinasjon –Omsorgsnivå –Smerte –Forventninger 6-månedersoppfølging (oppmøte på ca 70% til nå) –Røntgen –Smerte –Funksjon –TUG –Reinnleggelser –Nye fall

Fallgruber: Ikke-randomisert! Veldig viktig at vi inkluderer på lik basis! Fare for at vi bare inkluderer de friskeste (de som kanskje har mest nytte av tilbudet er de demente og deliriske med mange medisinske komplikasjoner). Har vi funnet de riktige variablene? Kognitiv status, depresjon og delir ikke systematisk registrert. For personavhengig? Den tverrfaglige /geriatriske arbeidsmåte trenger tid å innarbeide!

Ortogeriatri Kontrollgruppen

Ortogeriatri Kontrollgruppen

Ortogeriatri Verdier ikke registrert for alle Kontrollgruppen

Ortogeriatri Verdier ikke registrert for alle Kontrollgruppen

Ortogeriatri ICC(1,1):.89 95% KI for en måling: ±9.9 sek 95% KI for repeterte målinger: 14.0 sek Kontrollgruppen

Ortogeriatrisk behandlingslinje så langt.. Geriatervisitt mandag og torsdag (samt tilgjengelig på calling). Tilknyttet ergoterapeut. Fysioterapeut som før. Internundervisning sykepleiere. Sykepleierne hospiterer på geriatrisk post. Videreutdanning i geriatri for sykepleiere. Økt fokus på ernæring/tilgang på ernæringsfysiolog. Økt fokus på demens, delir og depresjon. Tverrfaglig samarbeidsmøte. Geriater deltar på kirurgisk møte. Har besøkt Diakonhjemmet,St Olav og Ullevål. Planlagt hospitering Hvidovre Hospital, København. Planlagt besøk NUS (sykehuset i Umeå)

Ortogeriatrisk behandlingslinje så langt.. Våre erfaringer: –Behov for tiltaket. –Klart økt fokus på bla ernæring, delir/demens/depresjon, GI-komplikasjoner, postoperative medisinske komplikasjoner –Sykepleiegruppen svært positive og engasjerte. –Sykepleierne må rullere grunnet pleiebelastning, men dermed blir alle sykepleierne involverte. –Kirurgene er positive. Lite direkte involvert, men økende bevissthet om geriatriske problemstillinger.

Haraldsplass Diakonale Sykehus Vår opplevelse så langt er at ortogeriatrisk behandlingslinje innebærer en betydelig kvalitetsforbedring i behandlingen av våre eldre traumepasienter. Den store utfordringen blir å vise dette med forskning!