Smittsom sykdom Melde- og varslingsplikt Hvem skal melde og hvor? Case Trondheim høst 2011 Eli Sagvik, smittevernoverlege i Trondheim

2 Fra lus i barnehage til mediaskapte epidemier Forebyggende arbeide: helseopplysning/ informasjon til befolkningen Oversikt infeksjonssituasjon i kommunen Smitteoppsporing – felles smittekilde? Utbrudd? Kartlegging - tiltak - avgrensing/forebygging – informasjon til publikum/media Tuberkulosekontroll Vaksinering - kommunalt vaksinasjonskontor

3 Telefon fra Folkehelsa til smittevernoverlegen i Trondheim i 2003 Kvinne på 75 år innlagt Sykehuset i Asker og Bærum med alvorlig pneumoni (Legionella), kommer fra Vadsø. Men bodd på hotell i Trondheim i 9 døgn før hun kom til Østlandet. Ikke vært utenlands.

4 Oppfølging av utbrudd Epidemiologiske undersøkelser Pasientens bosted og bevegelser kartlegges Miljøundersøkelser Kartlegging av smittekilder pasienten har vært eksponert for i inkubasjonstiden (2-14 dager) ved å intervjue syke og pårørende Bl.a. Aerosoler fra vannsystemer Prøveuttak Mikrobiologiske undersøkelser Prøver fra pasienter Sammenlikne miljø- og pasientprøver Kan si om bakteriene er genetisk like

Smitteoppsporing Identifisering av smittekilde og/eller personer som kan være smittet  miljøundersøkelse Undersøkelse: hvis smittet  tiltak: smittevernveiledning, isolering, behandling Meddele smittevernoverlegen Hvis ikke i stand til å gjennomføre smitteoppsporing Den smittede personen ikke følger smittevernveiledningen Alltid når det er mistanke om miljøsmitte

B A n=57 n=20 n=8 n=42 n=8 n=27 n=9 n=7 Smitteoppsporing positive Mantoux-tester og resultat av QFT-Gold totalt antall inkluderte = 178, personer med Mantoux > 6 millimeter = 108, personer med QFT prøve =115 (23 pos) syke syk

Smittevern er å bryte smittekjeden Større avstand mellom folk Munnbind på de syke Isolering av de syke Behandling av de syke Munnbind på de friske Vaksinasjon av de friske

9 Kommunelegens plikter Utarbeide smittevernplan Oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forhold Utarbeide forslag til forebyggende tiltak Informasjon, opplysninger og råd til befolkningen Bistå i smittevernarbeidet: kommunen, helsepersonell og andre Overta smitteoppsporing Beskjed til kommunelege i annen kommune Hastevedtak

Nytt om smittevern Folkehelseinstituttets nye elektroniske nyhetsbrev fra smittevernfeltet Fra jan Erstatter MSIS-rapport som ble nedlagt sommeren 2010 Inneholder nyhetssaker, smittevernråd, omtale av aktuelle epidemiologiske situasjoner, inkl. utbrudd og årsrapporter sykdommer Kun elektronisk abonnement Kommer som e-post annenhver torsdag

Behandlende leges plikter Oppmerksomhetsplikt Informasjonsplikt sykdommen/ lover/ bestemmelser Personlig smittevernveiledning Varsling - og meldingsplikt Undersøkelsesplikt Plikt til smitteoppsporing

Forskrift om melding og varsling av smittsomme sykdommer Effektivt smittevern forutsetter løpende kunnskap om forekomst og utbredelse Meldings- og varslingsplikt Egen forskrift som fastsetter hvilke sykdommer som skal meldes/varsles hvem som skal gi melding/varsling hvordan melding/varsling skal gis hvem som skal motta melding/varsling

Smittsom sykdom - Krav til systemet Godt overvåkingssystem oppdage utbrudd tidlig bidra til oppklaring av utbrudd beskrive forekomsten av smittsomme sykdommer over tid og etter geografiske og demografiske forhold Gi råd til publikum, helsepersonell og forvaltning om smitteverntiltak Evaluere virkninger av smitteverntiltak og Drive, fremme og gi grunnlag for forskning om smittsomme sykdommers utbredelse og årsaker

Innholdet i registrene Gruppe A sykdommer som det er nødvendig å overvåke med detaljerte opplysninger om hvert tilfelle av hensyn til smittevernet og internasjonale forpliktelser Gruppe B de seksuelt overførbare sykdommene gonore, hiv-infeksjon og syfilis Gruppe C sykdommer det er nødvendig med en oversikt over situasjonen, men ikke nødvendig med detaljerte opplysninger om enkelttilfeller genital chlamydiainfeksjon og influensalignende sykdom

Meldingskriterier i MSIS sist revidert 2008 Enkelte sykdommer meldingsplikt på basis av sykdomsbilde alene spesifiserte symptomer og tegn f.eks meningokokksykdom, meslinger, rubella Meldingsplikt på klinisk grunnlag, men har tilleggskrav om ”epidemiologisk tilknytning” f.eks campylobacteriose, kikhoste, legionellose Oftest er det laboratoriepåvisning av agens eller antistoff som utløser meldingsplikt f.eks chlamydia-genital infeksjon, Hiv-infeksjon

Allmennfarlig smittsomme sykdommer Følgende gjelder kun for allmennfarlig sykdommer: Informasjonsplikt Unntak fra taushetsplikten Plikt til undersøkelse Plikt til smitteoppsporing Samtlige tvangstiltak Rett til gratis smittevernhjelp,behandling m.m.

Sykdommer i gruppe A Meldes med full pasientidentitet navn, fødselsnummer og bostedsadresse Leger som oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe A, skal melde opplysninger til Folkehelseinstitutt kommunelegen i kommunen der den smittede bor/ oppholder seg Melding skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget eller mistenkt Melding om tuberkulose skal sendes på samme måte, men på eget skjema skal i tillegg sendes tuberkulosekoordinator

VIKTIG informasjon: Pasientens fastlege Yrke evt.navn på barnehage/skole Smittested Pasientens opprinnelse og smittebakgrunn dersom pasienten er smittet i utlandet avdekke evt. ulikheter av sykdomsforekomst innen befolkningsgrupper svikt i det forebyggende arbeidet Smittevernveiledning Smitteverntiltak

Sykdommer i gruppe A Følgende sykdommer skal meldes pr. 1. mars 2009 Sykdommer som forebygges gjennom Barnevaksinasjonsprogrammet Virushepatitter Mat- og vannbårne sykdommer Zoonoser Alvorlige importsykdommer Alvorlige miljøsykdommer Sykdommer forårsaket av visse resistente bakterier Alvorlige, systemiske sykdommer

Vannforurensning kostet 35 millioner kroner Vannet som kommer fra Svartediket er etter all sannsynlighet årsaken til bergensernes mageproblemer de siste ukene Mattilsynet og Helsevernetaten i Bergen sender derfor umiddelbart ut påbud om å koke vann til drikke og tannpuss i det området som mottar vann fra Svartediket Dette dreier seg om de lavereliggende områdene i Bergensdalen, fra Minde til Eidsvåg (2004)

”Vi er usikre på hva vi egentlig har funnet”: Smittevernoverlege i Oslo skjønner at folk mener kokeanbefalingen er hysteri. Vann- og avløpsetaten har tirsdag 16.oktober 2007 funnet parasitter i drikkevannet på tre steder i Oslo som får sitt drikkevann fra Oset vannrenseanlegg. Det er funnet Giardia og Cryptosporidium Det er ikke funnet årsak til at det er parasitter i drikkevannet. Parasitter som er funnet, er ikke nødvendigvis sykdomsfremkallende, og betydningen for folkehelsen er usikker. Anbefalingen om å koke drikkevannet, ble opphevet om ettermiddagen søndag 21. oktober. Da forelå vannprøver som i tilstrekkelig grad viste at vannet var helsemessig betryggende. Koking av drikkevannet i Oslo !?

MRSA Stafylokokker er ofte resistente mot vanlig penicillin MRSA er i tillegg resistente mot spesialpenicillinet meticillin og kan være vanskelige å behandle I de fleste land i Europa, USA og Japan utgjør MRSA-infeksjon 30-60% av alvorlige infeksjoner forårsaket av gule stafylokokker

Konklusjon juni 2007 For å bedre forholdene for de pasientene som er smittet av MRSA, etableres det nå en egen smitteenhet ved EC Dahls sykehjem Pasientene kan da bevege seg friere inne på enheten i tillegg til at smittetiltakene er lettere å håndtere i en enhet enn fordelt på flere enheter Det vil være enklere å motta besøk av pårørende Personalet får bedre kompetanse og blir tryggere i møtet med pasientene Plassene på de øvrige sykehjemmene kan utnyttes mer effektivt

MRSA - avdeling ved E C Dahls Helse- og velferdssenter Avdeling med 7 plasser Forsterket bemanning, egne rutiner Høyrisiko- og lavrisikosoner Planlagt for kroniske bærere Etter hvert hovedvekt på sanering – pas. beholdes inntil 3 negative prøvesett Ansatte testes hver 6.uke Ingen MRSA-funn hos personale

Hvorfor bry oss med MRSA? Mye MRSA i sykehus og sykehjem vil føre til endring i valg av antibiotika ved infeksjoner som kan være forårsaket av gule stafylokokker, som igjen medfører: økt belastning for pasienten utvikling av motstandsdyktige bakterier økt liggetid, behandling må gis direkte i blodbanen økte kostnader

Tiltak mot MRSA Screening av pasientgrupper Forhåndsundersøkelser av helsepersonell Miljøundersøkelse rundt enkelttilfeller og utbrudd Mikrobiologisk prøvetaking Isolering og beskyttelse av personell og andre Behandling av infeksjoner og sanering av bærere Oppfølging etter sanering

Viktige prinsipper MRSA skal ikke forsinke nødvendig undersøkelse, behandling eller pleie Tiltak mot MRSA skal baseres på gyldig samtykke fra pasienten Tiltak mot MRSA skal ikke gi begrensninger i pasientens liv utover smitteverntiltak ved kontakt med helsetjenesten

Plikten om forhåndsundersøkelse for MRSA Tidligere påvist MRSA, men ikke senere hatt tre negative kontrollprøver eller i løpet av siste 12 mnd. har: fått påvist MRSA, selv om senere kontrollprøver har vært negative bodd i samme husstand som MRSA-positive har hatt nær kontakt med MRSA-positive uten å bruke beskyttelsesutstyr eller i løpet av siste 12 mnd. vært i land utenfor Norden og der har: vært innlagt i helseinstitusjon fått omfattende undersøkelse eller behandling i en helsetjeneste arbeidet som helsearbeider oppholdt seg i barnehjem eller flyktningleir eller har hud-/sårinfeksjon, kroniske hudlidelser eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud el.slimhinner, og som i løpet av siste 12 mnd. har oppholdt seg i mer enn 6 uker sammenhengende i land utenfor Norden

Forhåndsundersøkelse av helsearbeidere Som skal arbeide i sykehus eller sykehjem Gjelder både ansatte, ekstravakter, studenter og hospitanter jf. forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier § 4 Institusjonens ledelse som har ansvar for å påse at forhåndsundersøkelse blir utført Forhåndsundersøkelse er ikke pliktig for helsearbeidere som skal arbeide i helsetjenester utenfor sykehus og sykehjem MEN øvrige helsearbeidere (dvs. helsearbeidere som ikke er omfattet av plikten til forhåndsundersøkelse) og som antas å være smittet med MRSA, har plikt til å la seg undersøke av lege

MRSA hos helsepersonell - tiltak Skal ikke ha pasientkontakt omplassering evt. sykemelding Sanere bærertilstand 7, 14, 21 dager etter avsluttet sanering eller antibiotika- kur tas kontrollprøver Dersom disse tre prøvesettene er negative kan gå tilbake til arbeid MEN kan gå tilbake til arbeid straks saneringen er gjennomført dersom de ikke har individuelle risikofaktorer for bærerskap Ny kontroll etter 3, 6, 12 måneder

Miljøundersøkelse rundt MRSA utenfor institusjon Undersøkelse og eventuelt sanering av husstandsmedlemmer? Kan tilbys, er spesielt anbefalt når pasienten eller noen i husstanden: er helsearbeidere eller bor sammen med helsearbeider er bruker av helsetjenesten el. jevnlig innlagt i helseinstitusjoner/planlagt innlagt har nedsatt allmenntilstand eller har sykdom som øker faren for at MRSA kan forårsake alvorlig infeksjon Også aktuelt når MRSA-funn: kan knyttes til større utbrudd eller alvorlige infeksjoner tilhører en kjent epidemisk stamme

Sykdommer i gruppe B De seksuelt overførbare sykdommene gonore, hiv-infeksjon og syfilis Meldes med avidentifiserte opplysninger, men med en melding per pasient: fødselsmåned og –år, kjønn og bostedskommune Leger som oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe B, skal melde til Folkehelseinstitutt kommunelegen i kommunen der den smittede bor/ oppholder seg Melding skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget eller mistenkt

Fra Adresseavisen : Ingress:I forrige uke gikk syfilis-alarmen i Trondheim. Tre unge kvinner og en mann fra Trondheim testet positivt på den smittsomme sykdommen. Ikke funnet smittekilden Smittevernoverlege, Eli Sagvik, opplyser i dag til adressa.no at de ennå ikke har funnet den opprinnelige smittekilden til syfilis-utbruddet i Trondheim. - Vi vet ennå ikke hvor smitten kommer ifra, sier Sagvik

Sender ut informasjonsskriv Vi ber fastleger og legevaktsleger om å være ekstra årvåkne i tiden fremover på pasienter med symptomer som kan være syfilis. De som har hatt seksuell kontakt med noen av de smittede eller har klinikk på syfilis skal testes for syfilis Viktig å samtidig teste for de andre seksuelt overførbare sykdommene: chlamydia, gonorè, hepatitt B, hepatitt C, hiv Det anbefales ikke å generelt screene ungdom for syfilis dersom de ikke har symptomer på en seksuelt overførbar sykdom eller har hatt seksuell kontakt med noen om har fått påvist syfilis

Sykdommer i gruppe C Genital chlamydiainfeksjon og influensalignende sykdom Meldes som summariske tabeller over antall tilfeller Leger og mikrobiologiske laboratorier som er utpekt av Folkehelseinstitutt, og som oppdager smittsom sykdom i gruppe C, skal skriftlig melde opplysninger til Folkehelseinstitutt Samlemelding skal sendes for tidsperioder definert av Folkehelseinstitutt

Varsling kommer i tillegg til den skriftlige meldingen og det skal varsles om: smittsomme sykdommer i gruppe A og B der varsling er nødvendig for at smitteverntiltak umiddelbart kan iverksettes for å forebygge flere tilfeller Departementet bestemmer hvilke sykdommer innen gruppene A og B det skal varsles om. utbrudd av smittsom sykdommer som er meldingspliktig i MSIS, utbrudd av andre særlig alvorlige sykdommer utbrudd som mistenkes å ha sammenheng med næringsmidler særlig omfattende utbrudd utbrudd i helseinstitusjoner

Varsling om smittsomme sykdommer per 1.mars 2009, bestemt av Departementet hvilke sykdommer innen gruppe A og B det skal varsles om Botulisme Difteri Flekktyfus Hemoragisk feber Kolera Kopper Legionellose Meningokokksykdom Meslinger Miltbrann Pest Poliomyelitt Rabies Røde hunder Sars Trikinose Fra : Diarèassosiert hemolytisk uremisk syndrom Enterohemorrhagisk E. coli-infeksjon

Definisjon av utbrudd Flere tilfeller enn forventet av en bestemt sykdom innenfor et omr å de i et gitt tidsrom To eller flere tilfeller av samme sykdom med antatt felles kilde (utstyr, hotell/feriested, n æ ringsmidler, vann m.v.) Som utbrudd regnes ogs å enkelttilfeller av sykdommer som normalt ikke forventes å forekomme i Norge

Varsling Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av smittsom sykdom, skal varsle Kommunelegen Varslingsliste for smittevern i Trondheim kommune dersom det ikke er mulig å få varslet kommunelegen, skal de varsle Folkehelseinstitutt Kommunelegen skal varsle Fylkesmannen Folkehelseinstituttet

Hvorfor varsle? Se sammenhenger tidlig -> derved tiltak tidlig Varsler får bistand til håndtering Kommunelege, Folkehelseinstitutt Myndigheter med ansvar bringes inn i saken Kommunelegen, Mattilsynet, Fylkesmann, Folkehelseinstitutt, Helsedirektorat Omfang av utbrudd kartlegges Utenlandske myndigheter orienteres Europeiske smittevernsenteret (ECDC), WHO

Hvordan skal det varsles ved utbrudd? Varsler om mistenkt eller påvist utbrudd sendes samme dag til Avd.for infeksjonsovervåking,Folkehelseinstituttet web-basert varsling over internett ( per telefaks til på et eget varslingsskjemavarslingsskjema per e-post til Det er etablert en døgnåpen sentral for mottak av varsler på Folkehelseinstitutt per telefon: i arbeidstiden eller Smittevernvakta tlf: (24 timer) NB: Skjemaet skal kun gi varsel om utbrudd, og det skal ikke inneholde personidentifiserende opplysninger Etter at utbruddsvarsling er gjort, skal legen sende MSIS-melding på vanlig måte for de meldingspliktige sykdommenemeldingspliktige sykdommene

Vesuv vevbasert system for utbruddsvarsling Nasjonalt register over alle varslede utbrudd Ivaretar varslingsplikten for helsesektoren og Mattilsynets rapporteringsordning Skjema som fylles ut på Internett og sendes Dataene lagres på server ved FHI Overvåke forekomst av utbrudd Rapportering nasjonalt og internasjonalt Kom i drift i juni

Overvåking av smittsomme sykdommer Indikatorbasert – MSIS Måle fordeling av sykdomstilfeller i tid, sted og person Endringer over tid Uvanlige mønstre Eks: fordobling av antall tularemitilfeller i MSIS sammenlignet med samme periode foregående år Hendelsesbasert – Vesuv Oppdage uvanlige hendelser Plutselige endringer i antall tilfeller Uvanlig sykdomsbilde Syndromer Eks: Varsel til Vesuv om utbrudd av gastroenteritt etter restaurantbesøk

Ny varslingsplikt (§5) i følge den norske IHR-forskriften, fra 1. januar 2008,skal: Lege, sykepleier, jordmor el. helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av smittsom sykdom som kan ha betydning for internasjonal folkehelse og som IKKE allerede er varslet etter varslingsbestemmelsene i forskriften, skal varsle: kommunelegen  Folkehelseinstituttet nasjonalt kontaktpunkt for varsler til og fra WHO Nye tiltak ved erklært internasjonal hendelse: WHO  Folkehelseinstituttet  Helsedir.  Kommunene WHOs anbefalinger blir utformet etter en streng prosedyre (andre tiltak er ulovlig!) EX: SARS, Influensapandemien

Utbruddshåndtering Samarbeide Ved utbrudd har kommuneoverlegen ansvar for å organisere og lede oppklaringsarbeidet Effektiv etterforskning av utbrudd krever imidlertid tett tverrfaglig samarbeid lokalt Gjensidig varslingsplikt lokalt Mattilsynet og kommuneoverlegen utredning av mulig smitte fra næringsmidler (mat eller vann) eller dyr, skal gjøres i samarbeide med Mattilsynet Samarbeid med andre berørte instanser St.Olavs Hospital, AMM og andre aktuelle avd. Kommunikasjonsenheten Etablerer smitteverngruppe Fordele oppgaver og koordinere oppklaringsarbeidet

Tilfeller av EHEC-infeksjon meldt MSIS etter diagnosetidspunkt og smittested Kilde:Folkehelseinstituttet Kilde: Folkehelseinstituttet

Bærerskapsutrydding meningokokker Bærerskapsutrydding reduserer risiko for assosierte tilfeller hos husstandsmedlemmer med ca 90 % Hensikten med bærerskapsutrydding er å hindre at asymptomatiske bærere kan smitte nye personer og at eventuelle nysmittede ikke utvikler sykdom Bærerskapsutrydning er aktuelt for personer som har vært i nærkontakt med den syke fra 7 dager før innsykning og til han har vært behandlet med antibiotika i 24 timer Penicillinbehandling til nærkontakter anbefales ikke lenger !

Aktuelle målgrupper for bærerskapsutrydning Indekspasienten Husstandsmedlemmer til den syke Barnehage Skole, militærforlegninger og lignende Helsepersonell Første valg Ciprofloxacin til barn og voksne – kun en dose Andre valg Azitromycin til barn og voksne – kun en dose

Case Ny pas.på kontoret Blod i oppspytt Ungdom, tidligere frisk Siden før jul litt stikking i brystet Helst når puster dypt inn og særlig om natten Siste 2 uker sett litt striper av frisk blod i oppspyttet når han harker Føler seg frisk Ikke vært utenlands i det siste

Sykehistorie I den foregående 3 måneders periode utviklet symptomer Stikkinger i brystet siden før jul Vekttap på ca.5 kg – vanskelig med tidsangivelse Siste par uker ved to anledninger: striper av friskt blod i oppspyttet Ca.10 dager før innleggelsen episode med feber og redusert allmenntilstand Følte seg syk siste helgen før ble innlagt BCG vaksinert Utenlandsreise sommeren-09 Skottland Kontakt med asylmottak Prosjekt siste året på videregående Familiemedlem jobbet tidligere ved mottaket Kontakter FHI: Ingen registrert TB fra dette mottaket siste 10 år

Tuberkulose i Norge etter fødeland Tuberkulose i Norge etter fødeland

Smitteoppsporing Syk Utfordringer Oversikt over miljøet Hvordan får vi tak i navn på viktige kontakter og hvordan nå dem? Type kontakt og eksponeringstid Smittsomhet Språkproblemer/ kulturelle forskjeller Samarbeid mellom flere instanser Smittefrykt

Pasientenes miljø, en oversikt Familie Hjemkommune og andre kommuner TK inkl. familie der han bodde Venner Kjæreste Venner bosatt i flere kommuner Arbeidsplasser Telefonsalg 11 enheter i TK 4 skoler/SFO 7 barnehager Eksponerte rundt 600 barn i alderen 1-9 år i fra 1 til 5 dager Etter konf. med FHI korte arbeidsforhold, men med en høygradig smitteførende pas. kaverner + høyt bakterietall i mikroskopi med direkte kontakt med barn som er en sårbar gruppe bestemt at smittesoppsporing måtte gjøres overfor de barna i barnehagen/skolen som hadde vært på avdelingen han jobbet

Omfang av smitteoppsporing Smittsomhet Laboratoriefunn: smittefaren øker med antall bakterier som skilles ut (direkte mikroskopi) kaverner (hulrom) i lungene (røntgen) Klinikk : Hoste? Varighet av kontakt Eksponeringstid Hvem har pasienten vært mest sammen med ? Hvor lenge har pasienten vært syk med symptomer Hva slags type kontakt Romstørrelse - nærhet (hosteavstand) Ventilasjon/luftkvalitet Risikoprosedyrerer? Utsatt for aeerosoler ( ex bronkoskopi, larynxprøve) Sårbarhet hos kontaktene risiko for å bli smittet risiko for å bli syk etter smitte risiko for alvorlig utfall

Alder primær infeksjon Risiko for lungetb eller medistinal glandeltb % Risiko for meningitt eller miliær Tb % < 12 mnd mnd år50, år2< 0,5 > 10 år10-20< 0,5 Risiko for å utvikle TB etter smitte hos immunkompetente barn Kilde: European Respiratory Journal, Erkens

Erfaringer/anbefalinger: VIKTIG med tidlig informasjon til berørte Skriftlig info. og informasjonsmøter også allmenn interesse - > media Kontakter miljøene og kartlegger Via enhetslederne Planlegger godt testingen ute på barnehagene og skolene med god informasjon til foreldrene Gjennom samtale med hver enkelt informasjon om sykdommen og forløp av undersøkelsen type kontakt og eksponeringstid Innkalles til Mantoux 8 uker etter siste kontakt Kartlegger helsetilstand/sårbarhet hos kontaktene ? immunsvekkende sykdom el. behandling Små barn Noen med symptomer på TB? Øke aldersgrensen for tiltak for barn fra 2 år til 4-5 år

Media – informasjonsproblematikken Adresseavisen