”Herr Pettersen”, født 1924 Tidligere kranfører. Enkemann. Ikke dement. Tidligere kranfører. Enkemann. Ikke dement. Cozaar 50 mg x 1. Marevan. Akutte ryggsmerter:

Presentasjon om: "”Herr Pettersen”, født 1924 Tidligere kranfører. Enkemann. Ikke dement. Tidligere kranfører. Enkemann. Ikke dement. Cozaar 50 mg x 1. Marevan. Akutte ryggsmerter:"— Utskrift av presentasjonen:

1 ”Herr Pettersen”, født 1924 Tidligere kranfører. Enkemann. Ikke dement. Tidligere kranfører. Enkemann. Ikke dement. Cozaar 50 mg x 1. Marevan. Akutte ryggsmerter: Voltaren 50 mg x 3. Cozaar 50 mg x 1. Marevan. Akutte ryggsmerter: Voltaren 50 mg x 3. Innkomst: Slapp og medtatt. Forvirret og dehydrert. Henvist pga forhøyet kreatinin. pH 7,24, HCO3 18,4. Kreat 964, karbamid 49,5, K 6.7. Innkomst: Slapp og medtatt. Forvirret og dehydrert. Henvist pga forhøyet kreatinin. pH 7,24, HCO3 18,4. Kreat 964, karbamid 49,5, K 6.7. Ekko: Intet eksudat. Ikke grunnlag for mistenke uremisk pericarditt. Ekko: Intet eksudat. Ikke grunnlag for mistenke uremisk pericarditt. Glukose-insulin infusjon. Rikelig iv væsketilførsel. Bedring. Kreat utreise 354. K normal. Fulgt opp Ski sykehus for marevan dosering. Glukose-insulin infusjon. Rikelig iv væsketilførsel. Bedring. Kreat utreise 354. K normal. Fulgt opp Ski sykehus for marevan dosering. 14 dager etterpå: Kløe, slapphet og medtatthet. Orker ingenting. Andpusten ved kort gange på flat mark. Perifere ødemer begge legger. Kreat 256, karb 18,9, kalium normal, pH 7,45. Gult ekspektorat. 14 dager etterpå: Kløe, slapphet og medtatthet. Orker ingenting. Andpusten ved kort gange på flat mark. Perifere ødemer begge legger. Kreat 256, karb 18,9, kalium normal, pH 7,45. Gult ekspektorat. Pentrexyl iv  Amoxicillin. Overført Ski INR- måling etter 2 dager. Pentrexyl iv  Amoxicillin. Overført Ski INR- måling etter 2 dager. Ingen informasjon om HD/PD eller sammenheng mellom hans ANS og medisiner eller hans symptomer og uremi. Ingen oppfølging fra nyrelege. Ingen informasjon om HD/PD eller sammenheng mellom hans ANS og medisiner eller hans symptomer og uremi. Ingen oppfølging fra nyrelege. TILFREDSSTILLENDE ? TILFREDSSTILLENDE ?

2 ALDRING & NYREFUNKSJON 1. Hva vet vi om aldring og nyrefunksjon ? nyrefunksjon ? 2. Er nedsatt nyrefunksjon en følge av aldring eller en følge av aldring eller sykdom ? sykdom ? 3. Får eldre med nyresvikt dårligere behandling enn dårligere behandling enn yngre ? yngre ?

3 Hvordan måle nyrefunksjon ? GFR = et mål nyrefunksjon GFR = et mål nyrefunksjon = summen av alle filtrasjonsrater i alle fungerende nefroner ~ mål fungerende nefroner = summen av alle filtrasjonsrater i alle fungerende nefroner ~ mål fungerende nefroner Kan ikke måles direkte, estimeres fra urinclearance av en filtrerings substans Kan ikke måles direkte, estimeres fra urinclearance av en filtrerings substans Cx = (Ux + Vx) /Px Cx = (Ux + Vx) /Px Ingen sekresjon/reabsorpsjon, blir filtrert mengde lik urin ekskresjons rate: Ingen sekresjon/reabsorpsjon, blir filtrert mengde lik urin ekskresjons rate: GFR x Px = (Ux x V) ~ inulin GFR x Px = (Ux x V) ~ inulin ~ (kreatinin) ~ (kreatinin)  GFR = Cx  GFR = Cx Problematisk døgnsamling av urin, inulin dyrt, vanskelig å få tak i og krever kateter  bedre estimerings metode Problematisk døgnsamling av urin, inulin dyrt, vanskelig å få tak i og krever kateter  bedre estimerings metode GFR x Skreat = Ukreat x V GFR x Skreat = Ukreat x V  GFR = (Ukreat x V)/ Skreat  GFR = (Ukreat x V)/ Skreat

4 Hva sier lærebøkene om nyrefunksjon hos eldre ? Oxford Handbook of GERIATRIC MEDICINE (2006): Oxford Handbook of GERIATRIC MEDICINE (2006): STRUKTURELLE ENDRINGER: STRUKTURELLE ENDRINGER: Vekten reduseres Vekten reduseres Dirvertikler  retensjonscyster – jf figur 1 Dirvertikler  retensjonscyster – jf figur 1 REDUSERT NYREFUNKSJON: REDUSERT NYREFUNKSJON: Glomerulosklerose (jf fig 2) Glomerulosklerose (jf fig 2) GFR faller gradvis etter 40-års alder (jf figur 3) GFR faller gradvis etter 40-års alder (jf figur 3) RBF red: cortex > medulla RBF red: cortex > medulla Nedsatt GFR og RBF  redusert renal reserve  Nedsatt GFR og RBF  redusert renal reserve   Redusert ekskresjon  dosejustering nødvendig  Redusert terskel for skade ved ischemi og nefrotoksiner

5 Hva sier lære- bøkene 2 ? VÆSKE OG ELEKTROLYTT HOMOSTASEN FORSTYRET: Nedsatt respons Na-tilførsel/serumred.  ekvilibrium oppnås langsommere (jf figur) Redusert utynnings- og konsentreringevne. Renin og aldosteron nivå reduseres Tørstesans dårligere  dehydrering Nedsatt respons på vasopressin (ADH) Interferens: diuretika, NSAIDs, ACE-I, litium Hyponatremi vanlig Ved akutt sykdom  hypernatremisk dehydrering vanlig Hypokalemi vanlig. Sårbar for hyperkalemi ved bruk spirolacton, NSAIDs og ACEI.

6 Kronisk nyre- svikt hos eldre: S-kreatinin overestimerer ofte GFR hos eldre (1). GFR kan beregnes (2): S-kreatinin overestimerer ofte GFR hos eldre (1). GFR kan beregnes (2): 1) MDRD-formel (alder og kjønn) 2) Cockcroft-Gault-formel (alder, vekt og kjønn) MDRD-formel er IKKE validert for eldre > 70 år (3-5) MDRD-formel er IKKE validert for eldre > 70 år (3-5) National Kidney Foundation def KNS (2): National Kidney Foundation def KNS (2): 1) Strukturelle/ funksjonelle abnormaliteter (red nyrestørrelse, hematuri, proteinuri ) med/uten red GFR i 3 mnd eller (red nyrestørrelse, hematuri, proteinuri ) med/uten red GFR i 3 mnd eller 2) GFR <60 mL/min/1.73 m2 for 3 måneder; m/u tegn til nyreskade (2) GFR < 60 ml/min/kvm uavhengig prediktor for død og kardiovaskulær sykdom GFR < 60 ml/min/kvm uavhengig prediktor for død og kardiovaskulær sykdom Basert på denne def KNS, høy forekomst KNS: 10-11% generelle befolkning i USA/Norge. Forekomst øker med økende alder: Basert på denne def KNS, høy forekomst KNS: 10-11% generelle befolkning i USA/Norge. Forekomst øker med økende alder: KIDQI-studien (5): Mer enn 25% av > 70 år, GFR > 60 ml/min/1,73 kvm KIDQI-studien (5): Mer enn 25% av > 70 år, GFR > 60 ml/min/1,73 kvm 1. Brocklehursts Geriatric Medicine and Gerontology 2003, ch 86-88. 2.Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1198-1200 3. Ann Int Med 1999; 130: 461-70 4. Med Clin N Am 2005; 89: 347-73 5. Am J Kidn Dis 2002; 39 (2 Suppl 2): S1-246

7 Nyresvikt hos eldre: Normalt: Nyrekapasitet > behov. Normalt: Nyrekapasitet > behov. Økende alder: Atrofi. Arteriosklerose. Interstiell fibrose. Red antall tubuli (1). Økende alder: Atrofi. Arteriosklerose. Interstiell fibrose. Red antall tubuli (1). Kompensatorisk glomeruli hypertrofi og hyperfiltrasjon  Adekvat funksjon dagligliv (1). Kompensatorisk glomeruli hypertrofi og hyperfiltrasjon  Adekvat funksjon dagligliv (1). Eldre nyrer mer sårbare og mindre fleksible ved påkjenninger  ANS mer vanlig eldre (1). Eldre nyrer mer sårbare og mindre fleksible ved påkjenninger  ANS mer vanlig eldre (1). ANS 6-10% av innleggelsene av eldre pasienter på sykehus (1): ANS 6-10% av innleggelsene av eldre pasienter på sykehus (1): I en prospektiv studie 6,8% av alle innleggelsene > 65 år krea > 160/urea > 17. 55% prerenal etiologi og kom seg. Hovedparten hadde mild nyreskade. 10% postrenal årsak ANS. 55% prerenal etiologi og kom seg. Hovedparten hadde mild nyreskade. 10% postrenal årsak ANS. S. krea innen ref.omr. 30-50% nyrefunksjon tapt. S. krea innen ref.omr. 30-50% nyrefunksjon tapt. GFR bedre mål. Generelt: GFR red 1 ml/min/ 1.73 kvm/år over 40 år. Tap GFR øker ikke s- kreat hos mange pga muskelmasse faller samtidig økende alder (1). GFR bedre mål. Generelt: GFR red 1 ml/min/ 1.73 kvm/år over 40 år. Tap GFR øker ikke s- kreat hos mange pga muskelmasse faller samtidig økende alder (1). Eks: Eldre, undervektige normal krea til tross red. nyrefunksjon: kvinne/85år/45kg/krea90: GFR 29 ml/min Eks: Eldre, undervektige normal krea til tross red. nyrefunksjon: kvinne/85år/45kg/krea90: GFR 29 ml/min 1. Brocklehursts Geriatric Medicine and Gerontology 2003, ch 86-88.

8 - Kan man stole på de forskningsmessige funn ? Det som står i lærebøkene er basert på tidligere forsøk og studier Mange metodologiske problemer: 1) Tverrsnittstudier og ikke longtinuelle studier (6): De fleste geriatriske studier er tverrsnittstudier, hvilket vanskliggjør årsaksslutninger (jf tegning) – f eks GFR 2) Bruk av dyremodeller (f eks Sprague-Dawley rotter): Usikkert om de er gode modeller på mennesker ift nyrefunksjon (7) – f eks natriuretisk respons 3) Seleksjon av pasienter: Yngre studenter vs sykehjemsbeboere/ sykehus pasienter (6) – frisk med syk eldre ? 4) Definisjon av normal (6): Er sykehjems-/ og sykehus pasienter ”normale” eldre pasienter ? 67% hjemmeboende menn og 57% av kvinner vurderte sin helse som god/svært god 75-76 år i HUBRO-us 2000 mot multimorbid, eldre sykehuspas. 6. M Epstein. Am Soc Nephrol 1996; 7: 1106- 1122 Aging and the kidney 7. J Cohen J et al. Kidneu International 1998, 2247-2265 The agin kidney

9 - Hva sier longtinuelle studier om ”friske” eldre og nyrefunksjon ? Standard ”sanne” kreatinin clearance målinger, n = 884 Baltimore. 1961-71. 3300 C. 17-96 år. S-Kre + 24-timers samling. Aktive, hjemme-boende menn. 12 – 18 mnd intervall Standard ”sanne” kreatinin clearance målinger, n = 884 Baltimore. 1961-71. 3300 C. 17-96 år. S-Kre + 24-timers samling. Aktive, hjemme-boende menn. 12 – 18 mnd intervall N friske ( minus urinsten, UVI, urinsyregikt, prostataektomi, hjertesvikt, HKS, cerbrovaskulær sykdom, DM, abnormal urinanalyse, uspesifisert NS, medisiner) = 548 N friske ( minus urinsten, UVI, urinsyregikt, prostataektomi, hjertesvikt, HKS, cerbrovaskulær sykdom, DM, abnormal urinanalyse, uspesifisert NS, medisiner) = 548 Tv.sn studie 10-års aldersgrupper: 140 (30 år) - 97 ml/min/1.73 kvm (80 år) Tv.sn studie 10-års aldersgrupper: 140 (30 år) - 97 ml/min/1.73 kvm (80 år) Longtinuell studie: gjsn. C ~tvsn. Data. Høy signifikant reduksjon i Ckreat med økende alder. Særlig fra 60 år. Longtinuell studie: gjsn. C ~tvsn. Data. Høy signifikant reduksjon i Ckreat med økende alder. Særlig fra 60 år. 8. Rowe JW et al. The effect of age on creatinine clearance in men: A cross-sectioonal and longtinual study. J of Gerontology, 1976; 31, no 2: 155-163.

10 - Har alle eldre redusert nyrefunksjon ? Økt alder ikke ensbetydende med nyresvikt: Baltimore Longtinual Study Aging: Økt alder ikke ensbetydende med nyresvikt: Baltimore Longtinual Study Aging: s- kreat målinger (5-14), n = 446, tidsrom 1958-1981. s- kreat målinger (5-14), n = 446, tidsrom 1958-1981. Pasienter med mulig urinveis/nyre sykdom (gruppe I) eller på diuretika/antihypertensiva (gruppe II), ble ekskludert fra gruppe III (friske), n 254. Pasienter med mulig urinveis/nyre sykdom (gruppe I) eller på diuretika/antihypertensiva (gruppe II), ble ekskludert fra gruppe III (friske), n 254. GFR red snitt 0,75 ml/min/år. GFR red snitt 0,75 ml/min/år. 1/3 ingen endring i GFR over 24 år. 1/3 ingen endring i GFR over 24 år. Viktigste årsak til NS, så ut til å være HT (9). Sykdom > alder ? Viktigste årsak til NS, så ut til å være HT (9). Sykdom > alder ? 9. R Lindemann et al. J Am Geriatrics Soc 1985. Longtinual studies on the rate of decline in renal function with age.

11 - Gir GFR et godt mål på nyrefunksjon hos alle eldre - også syke ? MacArthur Foundation Study of Successfull Aging: Hjemmeboende menn og kvinner. 70-79 år. MacArthur Foundation Study of Successfull Aging: Hjemmeboende menn og kvinner. 70-79 år. Screenet for fysisk og kognitiv funksjons- nivå. Velfungerende (= uavhengige, Nagi- Breslow 7-8/8, 6/10 SPMSQ, 3/6 forsinket fortelling, 10 s semi-stand og 5 oppreis- ninger fra stol ila 20 sek. n = 762/1192/ 1354: 2/3 estimater underestimerte Ccreat og 1/3 overestimerte  ikke egnet Ccreat (10) Screenet for fysisk og kognitiv funksjons- nivå. Velfungerende (= uavhengige, Nagi- Breslow 7-8/8, 6/10 SPMSQ, 3/6 forsinket fortelling, 10 s semi-stand og 5 oppreis- ninger fra stol ila 20 sek. n = 762/1192/ 1354: 2/3 estimater underestimerte Ccreat og 1/3 overestimerte  ikke egnet Ccreat (10) 26 eldre sykehjemspasienter. 79-104 år. 24 timers urinsamling. Klinisk stabile. 23/26 normal kreat (snitt 88,3). Gjsn. Creat 47,2 ml/min. Beste Cockcroft-Gault (11) 26 eldre sykehjemspasienter. 79-104 år. 24 timers urinsamling. Klinisk stabile. 23/26 normal kreat (snitt 88,3). Gjsn. Creat 47,2 ml/min. Beste Cockcroft-Gault (11) UNNTAK: Pasienter med muskelsvinn (s- kreat red; GFR kunstig høy), fete (samme). UNNTAK: Pasienter med muskelsvinn (s- kreat red; GFR kunstig høy), fete (samme). CG beste mål en har på eldre pr nå. CG beste mål en har på eldre pr nå. 10. Malmrose et al. Measured vs estimated creatinine clearance in a high-functioning elderly sample. JAGS 1993; 41: 715-721. 11. Gral et al. Measured vs estimated creatinine clearance in the elderly as an index of renal function. JAGS, 1980, vol 28, no 11: 492-496.

12 - Burde herr Pettersen fått tilbud om dialyse I ? US Renal Data System 2000 Annual Data report: Gsn alder for dialysestart 61 år, og raskest voks- ende gruppe er 75 år + (12) US Renal Data System 2000 Annual Data report: Gsn alder for dialysestart 61 år, og raskest voks- ende gruppe er 75 år + (12) Fremover: Betydelig økning eldre pasienter som vil trenge dialyse. Fem års overlevelse dialyse pasienter 19% 65-74 års og 10% for 75-84 års aldergrupper (13). Fremover: Betydelig økning eldre pasienter som vil trenge dialyse. Fem års overlevelse dialyse pasienter 19% 65-74 års og 10% for 75-84 års aldergrupper (13). 5 års overlevelse 20-40% (13) 5 års overlevelse 20-40% (13) Kontinuerlig ambulatorisk peritoneal dialyse og HD, lik overlevelse (13). Kontinuerlig ambulatorisk peritoneal dialyse og HD, lik overlevelse (13). Vaskulær tilgang for eldre ikke mindre enn for yngre (13) Vaskulær tilgang for eldre ikke mindre enn for yngre (13) 12. Dimitrios et al. Geriatric epidemiology is coming of age. J Am Soc Nephrol 2003, 14; 1099-1101 13. Ismail et al. Renal replacement therapies in the elderly. In-depth review. Am J Kidn Dis 1993; vol 22, no 6, 759-782.

13 - Burde herr Pettersen fått tilbud om dialyse II ? En studie (12) på 146 åtti-åringer over 12 år. Md overlevelse dialyse 28.9 mnd mot 8,9 mnd hos de ikke –dialyse. En studie (12) på 146 åtti-åringer over 12 år. Md overlevelse dialyse 28.9 mnd mot 8,9 mnd hos de ikke –dialyse. Overlevelse ble predikert av BMI, tid før henvisning og Karnofsky skår. Tidlig henviste, BMI 22, KS > 40 15% 1-års overlevelse mot 83% de sent henvist, BMI 0 18 og KS 40 15% 1-års overlevelse mot 83% de sent henvist, BMI 0 18 og KS < 40 (12). (figur fra 13). Westlie us: N = 157 pasienter < 70 år, startet dialyse 1966-1983. 22 år senere hadde 57% dødd. Westlie us: N = 157 pasienter < 70 år, startet dialyse 1966-1983. 22 år senere hadde 57% dødd. Flesteparten levde hjemme. Nesten alle hadde hyppig kontakt med familien. 80- 90% likte å være ute når de ikke var i dialyse. Flesteparten mente de hadde bedre liv enn samaldrende. Flesteparten levde hjemme. Nesten alle hadde hyppig kontakt med familien. 80- 90% likte å være ute når de ikke var i dialyse. Flesteparten mente de hadde bedre liv enn samaldrende. 12. Dimitrios et al. Geriatric epidemiology is coming of age. J Am Soc Nephrol 2003, 14; 1099-1101 14. Westlie et al. Mortality, morbidity and life satisfaction in the very old dialysis patient. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1984; vol 30: 21-30

14 Konklusjoner: ”Aldring forbundet med endringer i nyre- funksjon og anatomi, er graden slike endringer inntreffer gjennomgått revurdering (6): ”Aldring forbundet med endringer i nyre- funksjon og anatomi, er graden slike endringer inntreffer gjennomgått revurdering (6): De morfologiske og funksjonelle endring- ene av aldring tenderer til å være mindre enn tidligere antatt (6). De morfologiske og funksjonelle endring- ene av aldring tenderer til å være mindre enn tidligere antatt (6). Renal reserve funksjon reduseres med redusert evne til å håndtere akutte påkjenninger. Vanligvis ikke betydning, men ved akutt sykdom, kan denne reduserte evnen resultere i klinisk uttrykt sykdom ”(6). Renal reserve funksjon reduseres med redusert evne til å håndtere akutte påkjenninger. Vanligvis ikke betydning, men ved akutt sykdom, kan denne reduserte evnen resultere i klinisk uttrykt sykdom ”(6). ”Der er ingen grunn til at eldre pasienter skal nektes dialyse hvis der er håp om forlengelse av et liv man nyter” (13) Uttalt malign sykdom, Alzheimers sykdom og irreversibel lever sykdom kan være kontraindikasjoner – men ikke alder i seg selv (13) ” ”Der er ingen grunn til at eldre pasienter skal nektes dialyse hvis der er håp om forlengelse av et liv man nyter” (13) Uttalt malign sykdom, Alzheimers sykdom og irreversibel lever sykdom kan være kontraindikasjoner – men ikke alder i seg selv (13) ” 6. M Epstein. Am Soc Nephrol 1996; 7: 1106-1122 Aging and the kidney 13. Ismail et al. Renal replacement therapies in the elderly. In-depth review. Am J Kidn Dis 1993; vol 22, no 6, 759-782.