Helsetilstanden i Norge og globalt Frode Forland, MD, DPH Prosjektleiar, Global helseberedskap Internasjonal avdeling, FHI

Fire mål for helse Livslengde (dødlighet, mortalitet) Folks eiga vurdering av helse og livskvalitet (sjølvopplevd helse) Forekomst av sjukdom (sjuktal, morbiditet) Risiko, sårbarhet, motstandskraft Arild Bjørndal. Tenke- og arbeidsmåter i medisinen (2007) Denne forelesningen handler om helsetilstanden i Norge Jeg vil legge stor vekt på livslengde/dødelighet der vi har gode data Jeg vil også snakke spesielt om sosial ulikhet i helse med vekt på dødelighet Når det gjelder sykelighet, og risiko- og beskyttelsesfaktorer vil jeg dekke et utvalg av lidelser og faktorer Selvopplevd helse vil jeg si svært lite om i denne forelesningen Jeg anbefaler å bruke Arild Bjørndal’s bok i tillegg til denne forelseningen Bruk også FHIs og SSBs nettsider og prøv dere på www.gapminder.org ’human development trends’ for å få et globalt perspektiv

Helse og helsefremjande forhold Helse er ikkje det same som fråver av sjukdom Du kan ha ein sjukdom uten å vere sjuk Du kan vere sjuk og ha god helse Du kan være ‘frisk’, men kjenne deg sjuk Helse i alt vi gjer Levekår, relasjonar og samfunn avgjerande Fuggeli: Bry deg om flokken - Ver ein del av flokken

Eit femte mål: Sjukdomsbyrde – Burden of disease Vi treng mål på kor mykje dei ulike sjukdomsgruppene bidrar til dødelighet og sjukdom i befolkninga mål for dei ulike risikofaktorane Global burden of disease Sjukdomsbyrdeanalyser er utvikla dei siste 20 åra Gjer at vi kan samanlikne helsetilstanden mellom land og folkegrupper

Sjukdomsbyrde – Burden of disease DALY - Disability Adjusted Life Years = Helsetapsjusterte leveår eitt mål på sjukdomsbyrde DALY er summen av tapte leveår pga tidleg død og tapt helse i år levd med sjukdom Kvantifisering av sjukdomar, tilstandar, ulykker og risikofaktorar Systematiske sjukdomsbyrdeanalyser har ikkje vore gjennomført i Norge

Sjukdomsbyrde Helsetapsjusterte leveår = Tapte leveår på grunn av død før 86 års alder + Leveår med nedsett helse eller uførhet Jeg skal forsøke å forklare hva man gjør når man beregner sykdomsbyrde. For det første tar man hensyn til hvor mange leveår mennesker taper i snitt på grunn av en sykdom. For å gjøre det bruker man høyeste forventete levealder i verden – 86 år – og så sier man at alle som lever kortere enn dette taper et visst antall år. Dette er selvsagt et teoretisk mål, men det er ikke særlig omstridt. Deretter beregner man hvor mange leveår mennesker med en viss sykdom eller funksjonshemming lever med nedsatt helse eller uførhet. Dette forutsetter at man vekter ulike tilstander. Dermed kommer det inn et element av skjønn og verdivurderinger. Derfor er dette gjenstand for mer diskusjon. Men foreløpig er det det beste man har.

Levealder og dødelighet

Levealder og dødelighet Det beste og enklaste mål på helsetilstanden i ein befolkning er dødelighet Særlig spedbarnsdødelighet Levealderen har auka dei siste 200 åra og aukar med ca 0,2 år kvart år ikkje teikn til at det flatar ut

Auke i levealder 2,2 mnd kvart år ca 5 timar kvart døgn 12 minutt kvar time

Auke i forventa levealder gjennom 100 år 1910 Kvinner 59 år Menn 56 år 2010 Kvinner 83 år +24 år Menn 79 år +23 år

På veg mot likestilling? Skilnad i levealder mellom kvinner og menn blir mindre Dei siste 25 åra har levealderen auka med ca 3 år for kvinner ca 6 år for menn

Mål for folkehelsearbeidet i Norge Norge skal vere blant dei tre landa i verda som har høgast levealder Befolkninga skal oppleve fleire leveår med god helse og trivsel Vi skal skape eit samfunn som fremjer helse i heile befolkninga og reduserer sosiale skilnader i helse

Folkehelselova (2012) – 5 prinsipp Utjamne sosiale skilnader Helse i alt vi gjer Berekraftig utvikling Føre-var prinsippet Medverknad

Folkehelsa i Norge er god Infeksjonar Ukjente årsaker Levevaner

Tilbake på pallen? Norge 1950-tallet: Høgste forventa levealder i verda Norge 2010: menn #12 kvinner #13 På 1960- og 1970-tallet var vi blant de tre på topp

Levealder samanlikna med andre land I 1950-1960 hadde Norge den høgste forventa levealder i verda Etter dette har vi hatt ein betydeleg auke i levealderen, men mindre enn i ein del andre land Også for dødelighet mellom 40 og 70 år har Norge tapt posisjon – kvinner meir enn menn Årsakene er ikkje fullt klarlagt og kvantifisert, men røyking, inntak av animalsk feitt, alkoholbruk og manglande fysisk aktivitet har stor betydning. Stein Emil Vollset, 2009

Norge 1845-2010: Forventet levealder Japan (86) 83.2* 78.9* Stagnasjon kvinner 1984-1989 USA (80) China (76) Stagnasjon menn 1955-1975, 1984-1988 Egypt (71) Overvekt Inaktivitet Alkohol Tobakk Farlig fett India (66) Forventet levealder (år) Krig Fattigdom Sør-Afrika (55) Hjertekar- revolusjon Denne figuren viser hvordan forventet levealder har utviklet seg i Norge de siste 160 år På 1800-tallet var dødeligheten knyttet til fattigdom Lenge var det først og fremst fallende barnedødelighet som dro forventet levealder oppover, men vi ser at det også har vært tilbakeslag Første verdenskrig og spanskesyken har satt merker etter seg – og også andre verdenskrig satte spor Vi kan videre se en tydelig stagnasjon både for menn og kvinner som kan tilskrives tobakk og kosthold – særlig det farlige transfettet som fantes i margarin De senere årene er overvekt, inaktivitet, alkohol og andre rusmidler faktorer som bremser økningen i forventet levealder, men samtidig ser vi en gevinst av bedre behandling av hjerte- og karlidelser Kongo (50) Krig-pandemi Afghanistan (44) Fallende spedbarnsdødelighet FHI-rapport 2012:4 side 12 Datakilde: Human mortality database; *SSB-tall for 2010

Hovedårsaker til nedgangen i dødelighet Levekår og helsetjeneste Nedgang i spedbarnsdødelighet Redusert dødelighet hos eldre særlig hjerte- og karsykdom hos menn I aldersgruppen 45-74 år har fallet i dødeligheten de siste 20 årene vært på rundt 25 prosent for kvinner og rundt 40 prosent for menn Denne gunstige utviklingen skyldes i hovedsak at dødeligheten av hjerte- og karsykdommer har falt med hele 65 prosent for begge kjønn.

Spedbarnsdødelighet i Norge 2010: 2,8/1000 171 døde 97 gutter og 74 jenter                                                    2011 © Statistisk sentralbyrå

| 20 20

Hjerte- og karsykdommer Hva dør vi av? Hjerte- og karsykdommer Andre Dødsfall i Norge i 2010: Ulykker/vold Ikke-smittsomme sykdommer Kreft DØDELIGHET 2010 Figuren viser dødsfall i Norge for begge kjønn og alle aldre. Til høyre i grønt vises ulykker og voldelig dødsfall, under i rødlig farge vises smittsomme sykdommer pluss nyfødt og mødredødelighet, i blått som dominerer bildet vises ikke-smittsomme sykdommer. Øverst til venstre er hjertekarsykdom med hjerteinfarkt (iskemisk hjertesykdom) og hjerneslag som de største i gruppen. Nede til venstre vises kreftdødsfall hvor lungekreft, tykk- og endetarm, bryst- og prostata-kreft er store. Til høyre i det blå feltet er andre store ikke-smittsomme sykdommer som KOLS og Alzheimer. Mørkeblå farge viser økning fra 1990 til 2010, lyseblå fall fra 1990 til 2010. Kilde: http://ihmeuw.org/wg Smittsomme sykdommer Kilde: http://ihmeuw.org/wg

Årsaker til tapte leveår 2010 Tre på topp Hjertesykdom 15% 54% ned fra 1990 Hjerneslag 7% 42% ned fra 1990 Lungekreft 6% 27% opp fra 1990

Årsaker til tapte leveår 2010 Økning fra 1990 KOLS 54% Alzheimer 157% Rus 206%

Dødsårsaker Stadig flere dør av KOLS I 2012 døde i alt 41 900 personer bosatt i Norge: 22 300 kvinner og 19 600 menn. 10 prosent av alle dødsfall dette året skyldtes lungesykdommer. Åtte av ti dødsfall var forårsaket av hjerte- og karsykdommer eller ondartet kreft. Fortsatt er hjerte-karsykdommer den vanligste dødsårsaken i Norge Samtidig viser dødeligheten av hjerte-karsykdom og kreft stadig nedgang

Sykelighet

Sykelighet Begrenset kunnskap om sykelighet Unntak: kreftsykdom/Kreftregisteret og noen infeksjonssykdommer/MSIS Norsk pasientregister fra 2008 Flere eldre 67+ sier at helsa er god 67% i 2005, opp fra 57% i 1985 Flere lever med kroniske lidelser Depresjon, demens, diabetes...

Hva lider vi av? År levd med helsetap Psykiske lidelser: Alvorlig depresjon Angstlidelser Rusmisbruk Schizofreni Diabetes KOLS Astma Migrene Alzh Sykelighet i Norge i 2010 Ulykker/vold Fall Trafikkulykker Smerter i korsrygg Nakkesmerter Annen muskelskjelettsykdom Ikke-smittsomme sykdommer SYKELIGHET (YLD = år levd med helsetap) 2010 Figuren viser et helt annet bilde enn for dødelighet. Smerter i korsryggen, nakkesmerter og annen muskelskjelettsykdom dominerer sammen med psykiske lidelser som alvorlig depresjon og angstlidelser. Sykelighet knyttet til alkohol og stoffmisbruk samt schizofreni og bipolar lidelse veier også tungt. Diabetes, KOLS, astma, migrene og Alzheimer, fall (lårhalsbrudd hos eldre viktig) og trafikkulykker også tydelige bidragsytere til sykelighet. Smittsomme sykdommer Kilde: http://ihmeuw.org/wg

Helsetapsjusterte leveår Fra topp 25 Ryggsmerter Hjertesykdom (IHD) Alvorlig depresjon Hjerneslag Fall (lårhalsbrudd) KOLS Diabetes 8. Lungekreft 9. Angst 11. Alzheimer 14. Alkohol 15. Rus 16. Trafikk 17. Selvskading

Psykiske lidelser hos barn og unge 8 prosent (70.000) mellom 3 og 18 år har en psykisk lidelse 15-20 prosent har nedsatt funksjon på grunn av psykiske vansker (trivsel, læring og fungering i hjem og skole) Folkehelseinstituttet Rapport 2009:8, Mathiesen KS

Alkoholmisbruk menn NPR 2008-2012

Stoffmisbruk menn NPR 2008-2012

Forebygge konsekvenser? Ca 10 ganger så høy andel av de som behandles for schizofreni og bipolar lidelse er også registrert med ruslidelser sammenlignet med den generelle befolkningen >20% versus 2-3% Høyeste andel med andre ruslidelser blant unge menn (23-27 år) med schizofreni (>40%)

Risikofaktorer og helsefremmende forhold

Risikofaktorer Risikofaktorer – WHOs 4 store knyttet til sykdom og tidlig død på grunn av ikke-smittsomme sykdommer: Røyking Alkohol og andre rusmidler Kosthold Stillesitting/fysisk aktivitet

Risikofaktor som fører til død i Norge Usunt kosthold Høyt blodtrykk Røyking Overvekt/fedme Fysisk inaktivitet Høyt kolesterol Alkohol Høyt blodsukker Rusmiddelbruk Radon Lav bentetthet 10005 9444 6623 4238 3623 2727 2465 873 501 316 277 Antall dødsfall

SSB: Andel overvektige: KMI ≥27 Eks 175cm, 85 kg Menn: fra 15% til 30% Kvinner: fra 15% til 20% 16-79 år gamle

Tobakksbruk i Norge Daglig Av og til Andel av befolkningen 16-74 år som røyker daglig eller av og til

Snus Daglig Av og til Andel av befolkningen 16-74 år som bruker snus daglig eller av og til

Norge 1988-2009: dødsfall som tilskrives sigarettrøyking 7466 7479 Lungesykdom 6932 6699 6358 5098 Hjertekarsykdom Kreft Kilder: Sanner Tdnlf 2005, FHI rapport 2006:4, prevalensmetode basert på aktuelle røykevaner

Sosial ulikhet i helse

Sosiale forskjeller i helse har økt Forventet gjenværende levetid ved 35 års alder Menn Kvinner År 35-åringer med grunnskole hadde omtrent samme sannsynlighet for å bli 64 år i 2009 som i 1960-årene grupper med høyere utdanning enn grunnskole økte sannsynligheten for å bli 64 år eller eldre kvinner med lav utdanning har hatt en dårligere utvikling enn andre grupper Registerstudier i Danmark og Belgia viser et lignende bilde for kvinner med lav utdanning Sosiale helseforskjeller løper gjennom hele det sosiale hierarkiet som trappetrinn med økende forskjeller Årstall Grunnskole Videregående Høyere utdanning Steingrímsdóttir et al. (2012) Eur J Epidemiol 27:163-71

Hva er forklaringen? Samlet forklarte hjerte- og karsykdommer, lungekreft og KOLS 60% av forskjellen Sosiale helseforskjeller i røykevaner er antagelig den viktigste årsaken Sosiale forskjeller i røykevaner er større i Norge enn i mange andre europeiske land Hjerte- og karsykdom skaper den største forskjellen Rundt år 2000 utgjorde denne sykdomsgruppen om lag halvparten av forskjellene i dødelighet mellom personer med lang og kort utdanning i alderen 45-64 år Samlet utgjorde hjerte- og karsykdommer, lungekreft og kols 60% av forskjellen Sosiale helseforskjeller i røykevaner er antagelig den viktigste årsaken Sosiale forskjeller i røykevaner er større i Norge enn i mange andre europeiske land Røyking er i dag den viktigste årsaken til lungekreft og kols, or er sammen med høyt blodtrykk de viktigste årsakene til hjerte- og karsykdommer

Røyking   38% 10%

Fedme, 25-64 år Kilde: Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelser

Hvordan bidrar kosthold til sykdomsbyrde?

Mosjon Kilde FHI: Helseundersøkelser blant 40-45 åringer i Oslo, Hedmark, Oppland, Troms og Finnmark 2000-3

Risikofaktorer for sykdomsbyrde fordelt på alder Kosthold Fysisk inaktivitet

Tre utviklingstrekk Dødelighet og befolkningsutvikling Vi lever lengre og det blir flere eldre Sykelighet En høyere andel eldre er friske, Et høyere antall mennesker vil leve med sykdom Sosial ulikhet Bedre helse - større forskjeller

Arbeiderbevegelsens arkiv Kvinner og barn i kø for å få koppevaksine Folkets hus, Kristiania 1907

Innvandring 1. januar 2013: Innvandrerbefolkningen 12% 593 300 innvandrere 117 100 norskfødte med to innvandrerforeldre Bakgrunn fra mer enn 200 land Flest fra Polen, Sverige, Tyskland, Litauen Det bor innvandrere i alle landets kommuner Oslo har den største andelen med ca 30%

Spedbarnsdødelighet og brutto nasjonalprodukt per capita The Infant mortality rate is a commonly used indicator on a states ability to provide good living conditions for it’s citizens since Social and economic trends and development are known to influence infant mortality rates. This picture shows the infant mortality rates by gross domestic product per capita (brutto nasjonal produkt per innbygger) Norway and the other Scandinavian are high on the GDP scale, and low on the infant mortality scale. From this picture it is clear to see, that when GDPs per capita is lower than 5-10 000 dollars, the infant mortality rate shows a tremendous increase. Also notice the countries that fall into this category are mostly Sub-Saharan countries.

Topp 20 årsaker til DALYs i Norge

Topp 20 årsaker til DALYs i Norge

Topp 20 årsaker til DALYs globalt

Overvekt og fedme (BMI>25) Norge55% Kina 28% USA 67%

Q: What are the main differences between rich and poor countries with respect to causes of death? In high-income countries, 7 in every 10 deaths are among people aged 70 years and older. People predominantly die of chronic diseases: cardiovascular diseases, cancers, dementia, chronic obstructive lung disease or diabetes. In low-income countries, nearly 4 in every 10 deaths are among children under 15 years, and only 2 in every 10 deaths are among people aged 70 years and older. People predominantly die of infectious diseases: lower respiratory infections, HIV/AIDS, diarrhoeal diseases, malaria and tuberculosis Complications of childbirth due to prematurity, and birth asphyxia and birth trauma are among the leading causes of death, claiming the lives of many newborns and infants.

Manglende trafikksikkerhet – et globalt helseproblem Norwegian Institute of Public Health Manglende trafikksikkerhet – et globalt helseproblem Folkehelseinstituttet Ca. 1.2 mill personer dør hvert år i trafikken Nr 9 på liste over viktigste dødsårsaker 1/3 av trafikkdrepte < 25 år # viktigste dødsårsak i aldersgruppen 15-29 20-50 mill skades årlig > 90% av alle trafikkdødsfall skjer i LMIL INFA 14.01.14

Trafikkulykker - sammenligning av LMIL og HIL Folkehelseinstitutt Trafikkulykker - sammenligning av LMIL og HIL Antall døde og skadde i LMIL øker – redusert i HIL Uten tiltak kan antall trafikkdødsfall globalt øke til ca. 2.3 mill innen 2030 – nr. 5. på listen over viktigste dødsårsaker Viktig årsak til ulykkene: Alkohol og andre rusmidler LMIL trenger hjelp til å redusere sitt trafikksikkerhetsproblem

Antall trafikkdrepte i EU, USA, Brasil Antall trafikkdrepte i EU, USA, Brasil* og Norge perioden 1990 – 2012 pr 100 000 innbyggere. Folkehelseinstituttet * Antall trafikkdrepte i Brasil økt etter 2010

IHR 2005 International binding convention Agreed by all WHO members (194) Deadline for implementation: 2012 The role of WHO important Core capacities established Only 42 have fully met the requirements (none in Africa) 1851 – 1st International Sanitary Conference, 1948, the WHO Constitution entered into force 1951 WHO Member States adopted the International Sanitary Regulations, replaced by and renamed the International Health Regulations in 1969. Minor modifications in 1973 and 1981. The 1969 IHR :monitor and control six serious infectious diseases: cholera, plague, yellow fever, smallpox, relapsing fever and typhus. Under the IHR (1969), only cholera, plague and yellow fever remain notifiable, meaning that States are required to notify WHO if and when these diseases occur on their territory. In the early 1990s, the resurgence of some well known epidemic diseases, such as cholera in parts of South America, plague in India and the emergence of new infectious agents such as Ebola haemorrhagic fever, resulted in a resolution at the 48th World Health Assembly in 1995 calling for the revision of the Regulations. In May 2001, the World Health Assembly adopted resolution WHA 54.14, Global health security: epidemic alert and response, in which WHO was called upon to support its Member States in strengthening their capacity to detect and respond rapidly to communicable disease threats and emergencies. In May 2003, resolution WHA56.28 on Revision of the International Health Regulations, established an intergovernmental working group (IGWG) open to all Member States to review and recommend a draft revision of the International Health Regulations for consideration by the World Health Assembly. The IGWG held two sessions in November 2004 and February/May 2005 with a view to endorsing a final text for consideration by the World Health Assembly at its 58th meeting. The World Health Assembly adopted the IHR (2005) on 23 May 2005 by way of resolution WHA58.3. The IHR (2005) entered into force on 15 June 2007. http://www.who.int/ihr/en/

Global helseberedskap

Silent crisis of public health ‘If you add the numbers of all lives lost due to flooding, earth quakes, - yes even all natural disasters in a bad year, they will only add up to less than two percent of all the unnecessary deaths in LICs. One child dies of malaria, one of diarrhea, and one from pneumonia. This adds up to six million deaths each year.’ Bill Gates in a meeting in Oslo on the 15th of November 2013.

Global Health Security Agenda http://vimeo.com/user13635728/review/105652945/b796ee72cd

Kilder Statistisk Sentralbyrå www.ssb.no Folkehelseinstituttet www.fhi.no Institute of Health Metrics and Evaluation www.healthmetricsandevaluation.org GAPMINDER www.gapminder.org Ansatte ved FHI