Ernæring og helse Karbohydrater, energiomsetning og stoffskiftet Ved Eyvin Bjørnstad, HVE, avdeling Helsefag

Karbohydrater

Energi - evnen til å utføre arbeid Definisjoner på energi Ulike typer energi som finnes Hvordan beregner vi energi: 1kJ (kilo)= 1000Joule og 1000kJ=1MJ (mega) 1kcal=4,2kJ 1kJ tilsvarer den varmemengden som utvikles av 1000W i ett sekund Hvis du bruker 8000kJ pr døgn tilsvarer det 92Watt varmeutvikling i snitt Forutsettinger for at vi kan nytte en energikilde Våre energikilder Vi bruker energi - og vi tilfører energi Vi har en fantastisk fin regulering av matlysta i forhold til aktivitet Vi kan beregne hvor mye energi et menneske bruker

Energi - basis for forståelse av de fleste ernæringsrelaterte problemstillinger Liten fysisk aktivitet (lav energiomsetting) gir lavt matinntak (vekt øker ikke) Lavt matinntak gir redusert sannsynlighet for å få tilført næringsstoffer, rett og slett fordi en spiser mindre Lav energiomsetting + tilførsel av ”tomme kalorier” Kroppens behov for ikke-energigivende næringsstoffer er stabil gjennom voksenalder (gjelder de fleste vitaminer og mineraler) Lavt energibehov stiller store krav til sammensettingen av maten Lavt energibehov er et resultat av liten fysisk aktivitet og alder (relativt mindre muskelmasse) Liten fysisk aktivitet er i tillegg risikofaktor for reduksjon i beinmasse (fordi beina ikke belastes/brukes) Osteoporose blir en utfordring for alle som arbeider med eldre

Energibehov - og krav til næringstetthet i kosten 1: Du har behov for 6 enheter vit/min, hvilke sirkler vil du velge når du skal fylle hjertet? Lite energi pr. vit/min Noe energi pr ” Mye energi pr. ” Svært mye energi ” Liten energibruk Normalt behov for næringsstoffer Stort energibruk ”Normalt behov næringsstoffer”

Et praktisk eksempel Hvor lenge må jeg trimme for å forbrenne energimengden som er i en bit sjokolade? 5 gram sjokolade inneholder 122kJ (29kcal) Ved trimming bruker jeg 4 ganger så mye energi som ved hvile: altså: Energibruk ved hvile: 7,7MJ pr døgn = 7,7/24 MJ pr time = 7,7/24/60MJpr min Dette gir energibruk ved hvile på 0,0053MJ, og da fortsetter vi med 5,3kJ pr minutt Energibruk ved trimming er 4 ganger så høy, altså 5,3*4=21kJ pr minutt Vi finner svaret: Energimengde sjokolade 122kJ/forbruk 21kJ=6 minutter

Fordøyelses-fysiologi Munn - Mekanisk deling og Amylase bryter ned stivelse Spiserør - aktiv transport, og lukking fra magesekk Magesekk - syre og pepsin tilsettes. Findeling og nedbryting av proteiner Tolvfingertarm - enzymer fra bukspytt og lever tilsettes + absorbsjon Tynntarm - nedbryting og absorbsjon Tykktarm - væskeopptak, vitaminer og bakterier. Fiber Endetarm - styring av utslipp feses

Karbohydrater Glukose Fruktose C6H12O6 Galaktose Sukrose Laktose Monosakarider Disakarider Polysakarider Glukose Fruktose Galaktose C6H12O6 Sukrose Laktose Maltose Glukose + fruktose Galaktose + glukose Glukose + glukose Stivelse Glykogen Fiber

Fordøyelse av karbohydrater Enzymer i munnhulen starter nedbrytingen av KH Husk tannhelse: Hver eneste eksponering for KH i munnhulen gir fall i pH minst 20 minutter - før det nøytraliseres av spyttet! Saft, medisiner, drops, brus!!, munntørrhet - fjerne plakk, xylitol, fluor Det er forskjellige enzymer som bryter ned de ulike KH i tarmen Hva skjer hvis et disakarid ikke blir brutt ned til monosakarid i tarmen?

Metabolisme stoffskriftet - energiomsettingen De fleste prosesser i kroppen trenger energi – og prosesser løper hele døgnet Energi tilføres enten fra tarmen eller fra kroppens lagre Energikildene er KH, fett og proteiner (+alkohol) Tilførsel fra tarm: anabolske prosesser Tilførsel fra kroppens lagre: katabolske prosesser

Karbohydrater – anabolsk fase Blodsukker opp Insulin frigjøres - ↓[glu] ”Alle” kroppens celler forbrenner KH - ↓[glu] Glykogenlagre fylles opp Glukose omdannes til triglyserider Glukose inngår i dannelse av aminosyrer

Triglyserider – anabolsk fase Hvis det er tilstrekkelig glukose tilstede lagres triglyseridene Hvis [glu] er begrenset – triglyserider forbrennes

Aminosyrer – anabolsk fase Celle og muskelvev bygges opp – repareres Forutsetter at det er tilgang på de essensielle aminosyrene Overskudd av aminosyrer lagres som fett

Katabolsk fase Glukagon frigjøres – lipase frigjøres - ↑[frie fettsyrer] De fleste cellene i kroppen forbrenner fett – og dette fettet frigjøres fra fettceller Hjernen må ha glukose – og glukoselagre i muskler og lever frigjøres Glyseroldelen fra triglyserider omdannes i leveren til glukose Aminosyrer må evt. frigjøres for å supplere dannelsen av glukose Ved langvarig faste dannes kotonlegemer fra fett – og hjernen får deler av energien fra ketonlegemer.

Krebs syklus - energienheter Gjennom nedbrytning av store molekyler, og tilførsel av oksygen, kan det frigjøres energi. Glukose 6 C Energi + CO2 Glyserol Aminosyre x Pyruvate 3 C Energi Acetyl CoA Fettsyrer Aminosyre y 2 C Sitronsyresyklus Ketonlegemer CO2 CO2 Energi

Hele mennesket Fysisk dimensjon: Psykisk dimensjon Sosial dimensjon: Hvilken innvirkning har diabetes på den biofysiologiske balansen i kroppen? Psykisk dimensjon Hvilke psykiske reaksjoner kan foreventes hos en pasient som får, og skal leve med diabetes? Krise-/sorgreaksjoner, forsvarsmekanismer, stress, selvbilde, angst, skyldfølelse Sosial dimensjon: Hvilken betydning har diabetes på pasientens sosiale liv Åndelig dimensjon Hvilken innvirkning har sykdommen på pasientens verdisyn / eksistensielle verdivalg? Mulighet / frihet til egne avgjørelser, hva er viktig i livet, nytt syn på livet og døden. Og - er et menneske med diabetes sykt?

Et eksempel på tenking omkring behov, målgrupper og tiltak Bildene som følger viser en prosess i detalj. Se på dette som et eksempel med stor overføringsverdi – det er slik det tenkes i forhold til alle næringsstoffene og når anbefalinger utvikles.

Anbefalinger for kosthold Behov for kosttilskudd hos eldre Trenger alle eldre ekstra tilskudd av vitaminer og mineraler? Eldre mennesker har de samme behovene for vitaminer og mineraler som andre voksne mennesker. Det eneste unntaket er vitamin D, der man har målt lav status hos mange eldre. SEF anbefaler derfor alle over 60 år å ta et tilskudd på 10 ug vitamin D per dag. Dette får du ved å ta en skje (5 ml) tran om dagen. Fet fisk, som sild, makrell, ørret og laks, er også en god kilde til vitamin D. På samme måte som i alle andre aldersgrupper, kan det være aktuelt med kosttilskudd i tilfeller der personen spiser lite eller ensidig. Ved økende alder blir ofte aktivitetsnivået redusert, og energibehovet følgelig lavere. Jo mindre mat man spiser, jo viktigere blir det at det man spiser har en høy tetthet av stoffer som kroppen trenger (vitaminer, mineraler, proteiner, essensielle fettsyrer). Dekker man en stor del av dagens energiinntak med matvarer som stort sett inneholder ”tomme kalorier”, blir det vanskelig å få dekke behovet for næringsstoffer. Vi anbefaler derfor at du tar en skje (5 ml) tran om dagen, og ellers prøver å spise et så variert kosthold som mulig, basert på mye frukt, grønnsaker, poteter, grovbrød, meieriprodukter, kjøtt og fisk. Dersom du spiser lite eller har et svært ensidig kosthold bør du ta en mulitivitamin-tablett med mineraler ved siden av. Dette får du kjøpt på apoteket.

Rapport 1/1998: Statens Råd for Ernæring og fysisk aktivitet Anbefalinger og virkemidler for økt folatinntak blant kvinner i fertil alder Statens ernæringsråd nedsatte i april 1997 en arbeidsgruppe som samlet har en bred kompetanse for å vurdere virkemidler og utarbeide anbefalinger for hvordan kvinner kan oppnå et økt folatinntak. Bakgrunnen for opprettelse av gruppen var konklusjonen i rapporten "Vurdering av behovet for økt folatinntak" (1) utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av Statens ernæringsråd i 1996. Her ble det konkludert med at kvinner i fertil alder i Norge sannsynligvis ikke får tilstrekkelig mengde folat i kosten til å redusere risikoen for å få et barn med nevralrørsdefekter, og at det derfor bør settes i verk tiltak for å øke folatinntaket blant kvinner i fertil alder og blant kvinner som planlegger graviditet. Det ble videre konkludert at det ikke er tilstrekkelig grunnlag for å treffe tiltak for å øke folatinntaket i befolkningen generelt, utover de anbefalinger som allerede gis om å øke kostens innhold av frukt, grønnsaker, poteter og grove brødvarer. I rapporten anbefaler arbeidsgruppen at det settes i verk tiltak som inkluderer informasjonskampanjer, kostholdsveiledning og informasjon om at folattilskudd kan redusere risikoen for nevralrørsdefekter, og at beriking av visse typer matvarer bør vurderes. Betydningen av adekvat tilførsel av folat ved starten av svangerskapet ble understreket. Det ble påpekt at siden ikke alle svangerskap er planlagte, er det ikke tilstrekkelig å rette slike tiltak kun til kvinner som planlegger å bli gravide.

Fortsettelse Statens helsetilsyn ga ut et rundskriv til helsetjenesten i 1993 Tiltak som kan redusere forekomst av nevralrørsdefekter. Dette utgjør de gjeldende norske anbefalinger for folat i forhold til forebygging av nevralrørsdefekter. Rundskrivet skal nå revideres på bakgrunn av konklusjoner i denne rapporten. Gruppens mandat Med bakgrunn i konklusjoner i rapporten om behovet for økt folatinntak (1) er gruppens mandat: - å vurdere ulike virkemidler for å øke folatinntak i befolkningen, i første rekke blant kvinner i fertil alder. Virkemidlene for økt folatinntak omfatter kostråd, beriking av matvarer og folattilskudd. - å gi anbefalinger om hvordan kvinner i fertil alder kan oppnå et tilstrekkelig folatinntak. Bakgrunn Statens ernæringsråd satte ned en gruppe i april 1997 som samlet har en bred kompetanse for å vurdere virkemidler og utarbeide anbefalinger for økt folatinntak blant kvinner i fertil alder. Bakgrunnen for opprettelse av gruppen var rapporten "Vurdering av behovet for økt folatinntak" utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av Statens ernæringsråd i 1996. Denne rapporten konkluderte med at kvinner i fertil alder i Norge sannsynligvis ikke får tilstrekkelig mengde folat i kosten til å redusere risikoen for å få et barn med nevralrørsdefekter, og at det derfor bør settes i gang tiltak for å øke folatinntaket blant kvinner i fertil alder og blant kvinner som planlegger graviditet. Det ble videre konkludert at det ikke er tilstrekkelig grunnlag for å treffe tiltak rettet mot økt folatinntak i befolkningen generelt, utover de anbefalinger som allerede gis om å øke kostens innhold av frukt, grønnsaker, poteter og grove brødvarer.

Folat i matvarer og folatinntak Kunnskap om folatinnhold i matvarer og folatinntak i befolkningen er vesentlig ved vurdering av virkemidler og tiltak. Det å bestemme innholdet av folat i matvarer er vanskelig, ikke bare fordi det er et labilt stoff, men også fordi dette vitaminet forekommer i mange og komplekst bundne former i matvarene. Verdiene for folat i den norske matvare-tabellen er antakelig for lave. Men selv om disse verdiene erstattes med for eksempel danske verdier som er høyere, vil det likevel være en stor andel kvinner i fertil alder som ikke får anbefalt mengde folat fra kosten. Det samme er tilfellet for gravide. Folattilskudd og kostfolat Gruppen vurderer at det ikke er tilstrekkelig grunnlag for direkte å sidestille folattilskudd og kostfolat i forhold til risikoreduksjon av nevralrørsdefekter. Inntak av folat gjennom kosten reduserer risiko for nevralrørs-defekter, men den beskyttende effekten er vist sterkere og sikrere ved bruk av folattilskudd. Gruppen vurderer derfor at en daglig tilskuddsdose folat bør anbefales i forbindelse med graviditet. Samtidig bør betydningen av tilstrekkelig folat via kosten vektlegges. Anbefalinger om økt folatinntak blant kvinner i fertil alder Nyere forskning har vist at B-vitaminet folat reduserer risikoen for nevralrørsdefekt. Ut fra den viten vi har i dag, vil et kosthold rikt på folat redusere risikoen for nevralrørsdefekter, mens et ekstra folattilskudd vil redusere risikoen ytterligere. Utvikling av nevralrørs-defekter skjer helt i begynnelsen av svangerskapet.

Planlagt graviditet Kvinner som planlegger graviditet eller som kan regne med å bli gravide, anbefales et folatinntak på minst 400 mikrogram daglig. For mange kvinner vil det være vanskelig å oppnå 400 mikrogram folat i kosten. Dessuten er det holdepunkter for større risikoreduksjon ved et ekstra folattilskudd. På denne bakgrunn anbefales derfor kvinner som planlegger graviditet eller som kan regne med å bli gravide, et ekstra folattilskudd på 400 mikrogram daglig. Folattilskuddet bør tas i god tid før graviditeten, fra siste måned før forventet befruktning og i svangerskapets første to til tre måneder. Et slikt tilskudd er uten kjente bivirkninger. For kvinner som ikke har tatt folattilskudd før graviditeten, anbefales folattilskudd så snart graviditeten antas eller oppdages, og i svangerskapets første to til tre måneder. Kvinner med særlig økt risiko, dvs. kvinner som tidligere har hatt graviditet med nevralrørsdefekt eller som selv eller hvis partner har nevralrørsdefekt, anbefales et tilskudd på 4 milligram folat per dag fra siste måned før befruktning og i svangerskapets første to til tre måneder, under tilsyn av lege. Kvinner i fertil alder generelt anbefales et inntak av folat på 300 mikrogram per dag fra kosten.

Kostråd Et folatrikt kosthold vil sannsynligvis ikke gi maksimal reduksjon av risiko for nevralrørsdefekter. Men for å gi et så godt grunnlag fra kosten som mulig, bør kostholdsopplysning stå sentralt i arbeidet med å øke folatinntaket blant kvinner i fertil alder. Med god innsikt i matvarenes innhold av folat er det mulig å sette sammen et kosthold som både tilfredsstiller de generelle norske næringsstoffanbefalingene og som gir minst 400 mikrogram folat per dag. Beriking Gruppen anser ikke at tvungen beriking av brød eller mel med folat er et egnet virkemiddel. For å nå de kvinnene som har lavest inntak, må berikingsnivået nemlig være så høyt at en stor del av den øvrige befolkningen vil få et vesentlig høyere folatinntak enn ønskelig. Heller ikke i Danmark eller i Sverige er beriking med folat vurdert som egnet i en befolkningsstrategi. Tilskudd Et folattilskudd som selges med anbefalt døgndose på 200 mikrogram eller lavere klassifiseres i dag som næringsmiddel, mens tilskudd med en døgndose på over 200 mikrogram, klassifiseres som legemiddel. Gruppen vurderer at rene folattilskudd også bør være tilgjengelige med døgndose på 400 mikrogram. Tilskuddene bør ha høy tilgjengelighet og derfor være tilgjengelige som næringsmiddel. Det bør følge god informasjon med tilskuddene. Folattilskudd som virkemiddel krever informasjon og råd til målgruppen. Det bør benyttes rådgivningskanaler slik at alle fertile kvinner nås. Informasjonen må gis før graviditet.

Forslag til tiltak Denne rapporten bør følges opp av spesielle informasjonstiltak rettet mot kvinner i fertil alder og mot helsepersonell og andre aktuelle formidlere av anbefalingene. Det er naturlig at Statens ernæringsråd og Statens helsetilsyn følger opp dette i samarbeid. Det bør snarest mulig utformes en handlingsplan for tiltakene. Gruppen mener at tiltakene bør ha som utgangspunkt og mål at alle kvinner i fertil alder får informasjon om folat og nevralrørsdefekter. Å nå kvinnene med informasjon før de blir gravide blir en stor utfordring. Effekten av tiltakene bør overvåkes og evalueres, slik at det kan vurderes om tiltakene fungerer etter hensikten. Kunnskapen og fagutviklingen i forhold til folat og helse må også følges og vurderes. Beriking av matvarer bør tas opp til ny vurdering når det foreligger mer kunnskap om folat og toksisitetsgrenser, samt erfaringer fra land som har igangsatt beriking, og når mer kunnskap om folat i forhold til andre sykdommer som hjerte-karsykdommer og kreft, foreligger.