History of childhood and causation of health Are lives programmed?

UN: 0-18 years And what is health?? What is a child? UN: 0-18 years And what is health??

Sigmund Freud: ’You have health if you are able to work and love’ WHO 1946:’Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity’ (later added: ’ability to lead a socially and economically productive life’) Sigmund Freud: ’You have health if you are able to work and love’ Peter F Hjort: ’…Health is to master everyday’s demands’ Som dere sikkert vet, er det er gjort mange forsøk på å definere helse. Spennet i oppfatninger illustreres ved de tre utsagnene jeg presenterer her: Verdens helseorganisasjons har et omfattende utsagn om at god helse er …”fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velbefinnende…”, via Freud som (selvsagt) må inkludere noen ord om elskov, til det mer kortfattede og praktiske PF Hjort: ”helse er å ha overskudd i forhold til hverdagens krav”.

Helse? Samme kategori ord som kjærlighet, lykke, kultur, bærekraftig Alle har et forhold til begrepene, ingen er enige om hvordan de skal defineres Hva lykke er? Det er å gå på en gressgrodd setervei i tynne, tynne sommerklær klø sine første myggestikk med doven ettertenksomhet og være meget ung og meget rik på uoppplevet kjærlighet (Inger Hagerup) Hva er for eksempel helse? Helsebegrepet er vanskelig å definere, minner meg alltid om et dikt av I. Hagerup om ”Lykke”: les høyt…. Hva lykke er? Det er å gå på en gressgrodd setervei i tynne, tynne sommerklær klø sine første myggestikk med doven ettertenksomhet og være meget ung og meget rik på uoppplevet kjærlighet (Inger Hagerup)

How can we measure health? Proxies (health indicators) MortalityMortalitet Morbidity Infant mortality (IMR) Life expectancy Under-5 mortality Birth weight Body height

All endpoints are proxies for what we call health

Quality of life model the different spheres(Lindstrøm, Allhardt) Global:macroenvironment, human rights Outer sphere:Socioeconomi Humen relations: Family, friends Personal: physical, mental, spiritual, activity, selfconfidence

What is mental health? (Meriam Webster): A state of emotional and psychological well-being in which an individual is able to use his or her cognitive and emotional capabilities, function in society, and meet the ordinary demands of everyday life”.

The three circles of social determinants of health Macrosocial influences Economic system Welfare model Government Community National Local services Area priorities Laws Natural resources Pollution Family Justice Home Friends Equality Local economy Norms Schools Neighbours Expectations

CHILD=child health indicators for life and development (EU) Demographic and socioeconomic determinants Health and disease (mortality, morbidity) Health determinants (positive,negative) Health policy

Children’s health and quality of life Global changes Nutrition Life style changes ? ? Technical changes ? Children’s health and quality of life Population changes ? Economical changes ? Educational changes ? Changes in disease panorama Societal changes

Basicly: The study of the origin of diseases What is epidemiology? Basicly: The study of the origin of diseases Ordet kommer av: epi=over Demi (demos) folk Logi: lære Henspeilet tidligere på infeksjonssykdommer som kom i store epidemier, og rammet særskilt mange. I dag er de store infeksjonene forbi, og vi i den vestlige verden rammes mest av kroniske sykdommer. Epidemiologi er grunnlaget for å studere folkehelsa og finne forebyggende strategier.

Epidemiologiske undersøkelser dreier seg om undersøkelser av grupper av befolkningen, ikke av enkeltindivider Epidemiologi er grunnlaget for helseovervåkning og for å foreslå forebyggende tiltak i befolkningen

Eilert Sundt: Om dødeligheden i Norge (1855) …”der er intet blindt tilfælde (av dødsfall). Det lære vi, naar vi ikke alene saaledes med bevæget sind betragte de enkelte dødsfald, som kunne være inntruffet i den snevrere kreds, men tillige med sindigt overlæg samle en større mengde erfaringer ved at tælle alle de dødsfald, som i et længere tidsrum ere intrufne i i en by, en egn eller i et helt land.”

Helsediktet fra Salerno - ca. 1300 e.Kr. Om årsakene til sykdom: Årsakene til øresting: Sno, byld, sult, støt og hete, flere ting er nevnt som grunn til øresting. Samme skade kan det gjøre at folk skriker i ens øre. Årsakene til sukkersyke: Er nyrene tørre, og sterkt opphetes, vil du få diabetes; også elskov, hopping og kappløp gjør sitt, og at en har slitt.

Hvordan skal vi måle sykdom eller helse? Forekomst (antall tilfeller, andel) må ha en teller (antall tilfeller) og en nevner (hele befolkningen, deler av befolkningen, aldersgrupper, osv. Vi må ha en kilde for å få frem tallene: register (dødsregisteret, kreftregisteret hvor alle tilfeller blir meldt), eller vi må gjøre spesielle undersøkelser, surveys

Examples (mortality) Number of deaths per 100 000 inhabitants Infant mortality (IMR): number of deaths in first year of life per 1000 live born Deaths per 100 000 inhabitants in a county Deaths per 1000 among people in certain employments Number of deaths per 100 000 of a specific diagnose(cause specific mortality) Target population, everyone ”at risk” must be stated. Dødelighet kan ikke uttrykkes korrekt dersom man ikke tar hensyn til alderen på individene. Dersom man skal sammenligne to fylker, og f.ek.s får høyere dødelighet i det ene fylket, kan for eksempel dette skyldes at dette fylket har en mye større andel eldre innbyggere. Det er også vanlig å angi dødeligheten for begge kjønn hver for seg. Den absolutte dødeligheten fjor kvinner er mindre enn for menn.

Two types of epidemiological studies Descriptive Descriptions of prevaence of illness(disease) in a population (group) – nothing about causes Analytical Try to look for causal factors

Typer av epidemiologiske undersøkelser Hypotesegenererende pasient serier av pasienter tverrsnittsstudier av befolkningen Hypotesetesting Observerende: pasient-kontroll (case-control) cohort Eksperimentelle Randomiserte(RTC)

Måling av sykelighet Forekomst/prevalens egner seg vesentlig for tilstander som er noenlunde stabile gjennom en tid (kroniske?). Uttrykkes i antall tilfelle per (for eksempel) 100 000 av målpopulasjonen For noen sykdommer er dette et uegnet mål, for eksempel ved akutte infeksjonssykdommer. Da kan vi måle insidens: antall nye tilfeller per 100 000 Insidens er spesielt egnet for infeksjonssykdommer, men vi kan også anvende insidens når det gjelder start av kroniske sykdommer, slik som diabetes I. For diabetes er diagnosen sikker, slik at vi kan fastslå når den begynte. Vi kan regne den per personår, som er: antall tilfeller/ populasjon/per år.

Letalitet Det er også hensiktsmessig å kjenne uttrykket letalitet, som er antall døde per antall som er blitt syke

Lif expectancy at birth, Norway 1900 -94 life time, years Ut fra dødelighetsdata kan man konstruere forventet levetid. Det som kalles ”gjennomsnittlig levetid” er den forventede levealder når man fødes (ved 0 år). Dødelighetsforhold var det som først ble studert i det som i dag kalles epidemilogi. Epidemiologiens ”far” er kanskje John Graunt, som levet i London på midten av 1600 tallet , og levet midt i de store pestepidemiene. Han var ”bare” en såkalt ”haberdasher” (dvs kortevarehandler - dersom det eksisterer i dag), men begynte å telle døde hver dag under epidemien. Gjennom dette ble han til slutt medlem av Royal Society of Medicine. I Norge hadde vi på 1800 tallet presten Eilert sundt som ble sendt ut for å studere ”folkets kår” i Norge. Han utgav flere bøker, og den mest berømte er et verk om ”Dødeligheten i Norge” - Bidrag til kundskab om folkets kaar. Meget lesverdig!

Cohort Studies – definition (R.Doll) ”…the delineation of a group of persons who are distinguished in some specific way from the majority of the population and observation of them long enough to allow any unusual morbidity or mortality to be recognised”.

”Case control” Compare exposure (risk factors) for people with a known endpoint (disease) with a control group without the disease The Norwegian Mother and Child Cohort Study studies cases and controls from the same set of data (”nested case control” )

Kohortdesignets fordeler: Man undersøker eksponeringsforhold (potensielle årsaksfaktorer) før utfallet er kjent

Assosiasjon mellom eksponering (risiko) og utfall (sykdom) Risiko Sykdom + - + 201(a) 25(b) - 20(c) 145(d ) Odds ratio= a x d/b x c

Association is not equivalent to causality! Criteria for associations= causes (Bradford-Hill): strength consistency specificity time sequence biological gradient (dose/response) plausibility coherence experimental proof analogy

Hvor kan vi hente data fra? Utfallsdata (sykdom,død): Registre (døds-,kreft-,fødsels-,diabetes-,pasi-entutskrivnings-) Helseundersøkelser (statens h.u.,CONOR, SSB, helsestasjonsdata, meldepliktige sykdommer) Spesielle undersøkelser (surveys) I studier av forekomst (prevalens) kan vi ha data fra hele populasjonen. Dette har vi bare i våre registere. Dersom vi har store nok utvalg, kan vi likevel si noe om forekomst dersom utvalget vårt er ”representativt” for hele befolknigen, eller den delen av befolkningen vi ønsker å si noe om (for eksempel barnebefolkningen). Størrelsen på utvalget er også avhengig av hva vi ønsker å undersøke. Er det for eksempel en sjelden tilstand, vil vi kunne trenge ganske store befolkningsutvalg. Det finnes metoder for å regne ut hvor stort utvalg vi trenger ved å ”skjønne” på den prevalens vi ønsker å undersøke.

Hvor kan vi hente eksponeringsdata? Eksempler: Kommunedata (luft,vann etc) Trafikketaten (trafikktetthet etc) Spesielle spørreundersøkelser til enkeltindivider Spesielle målinger (forurensning, støy etc) Biologiske prøver SSB (sosioøkonomi etc)

ER SYKDOMMEN ARVELIG? Design i genetisk epidemiologi Tvilling- og adopsjonsstudier Segregasjonsstudier Koplingsanalyse ”Vanlig epidemiologisk design”: Ved samspill mellom arv og miljø, behandler man de genetiske faktorene som en vanlig risikofaktor. NB: de aller fleste sykdommer er styrt av mange gener, og av miljøpåvirkning!

Intervensjonsstudier Virker et tiltak? Randomiserte forsøk= RCT (randomized control trials Ofte vanskelig design! Alltid ved legemiddelutprøving

”Økologisk” (Ecological) design Her sammenlignes hele grupper, ikke knyttet opp mot enkeltindivider, eksempel er fra Forsdahl studie av hjerte-kar dødsfall i Finnmark

New indicator for child health (Student, Croatia): ”The proportion of children that smile to you when you meet them”

Health and Illness in Norwegian Childhood through 100 years- from Poverty to Wealth Rannveig Nordhagen Norwegian Institute of Public Health Oslo, Norway

Ord om barn og barndom Barnets innebygde mål er å bli voksen, før dette eksisterer det bare som en mulighet, et potensial (Aristoteles) Barndommens historie er et langt mareritt, som vi bare langsomt holder på å våkne opp fra (Lloyd de Mause, am. psykoaanalytiker)

Scenario 1900: Population 2,2 mill Emigration 1901-10: 38 172 Infant mortality 1896-1900: boys: 105,5/1 000,girls: 92/1000 Important diseases: Infections (Tbc) Life expectancy: 0 år: 51,5 5 år: 55,5 20 år: 44,04 A rough picture of the conditions in the country 100 years ago. The country was poor, and lots of people emigrated, mainly to USA. The infant mortality was among the highest in Europe.

2007 Folkemengde: 4 500 000 Innvandrere: 8% (i 2060: 19-27%) Spedbarnsdødelighet: 3 per 1000 Viktigste sykdommer: Hjerte-kar sykdommer, kreft (kroniske lidelser) Forventet gjenstående levetid (ved 0 år) Kvinner: > 82 år, menn: 78 år

Fighting for existence Chr Krohg: Fighting for existence The children always loose in the struggle for life!

Helene Scherfbeck Sharing crumbles!

Spedbarnsdødeligheten E.Munch: Fostermothers in court ”Angel mothers”: Fostermothers who starved the children to death Dette kan avspeiles i for eksempel den høye spedbarnsdødeligheten som i gjennomsnitt i 1880- årene var om lag 20%, dvs. at i løpet av første leveår døde 1 av fem levende fødte. Omkring århundreskiftet var tallet sunket til 1 av 10, jfr. i dag hvor tallet er 0,4%. Dette var egentlig ikke dårligere enn i andre Europeiske land. Barn av ugifte mødre var verst rammet, og spesielt i byene. Disse mødrene måtte ut og tjene til livets opphold, kunne ikke amme barna, som ble satt bort til fostermødre. Fostermødrene var mest interessert i å tjene på forholdet, og underernærte barna. For dette ble faktisk noen av dem stilt for retten, jfr. E. Munchs maleri ”Fostermødre i retten”. De ble med rette kalt ”englemødre” (gjorde barna hurtig til ”engler”) Legen Axel Johannesen regnet med at ca. 1/3 av spedbarna som døde gjorde det fordi de ”sultet i hjel”.

Infant mortality in Norway per 1 000 1905-1994

IMR and U5MR per 1 000 in some selected countries in 1960 and 2003

Life expectancy at birth, Norway 1900 -94 life time, years

Tbc mortality, Norway, 1900-65, age 15-19 years Mortality per 100 000 BCG Chemotherapy

Mortality of tbc per 100 000

Causes of infant mortality, Norway 2002 All 3.5/ per 1000 Per 100 000: Birth/perinatal complications: 153 Malformations: 108 SIDS 31

Rate of low birthweight (< 2 500g) in the Nordic countries (NOMESCO 1997, %)

Rate ratio(RR) of children with social support at the age of 7 in relation to birthweight (Norway 1998)

Mortality of tbc, Norway, 1900-65, age 0-4 years

”Finsen-treatment” Hagavik hospital

Screening for tbc

Mortality rates and life expectancy (US) Infections Life Expectancy Chronic Disease I denne perioden fikk vi det vi kaller en epidemiologisk transisjon: Infeksjonssykdommene forsvant i stor grad fra arenaen, og inn toget kroniske sykdommer, fremfor alt hjerte-karsykdommene (kurve). Hjerteinfarkt ble den hyppigste dødsårsaken, særlig blant menn, og blant yngre/middelaldrende. Den gjennomsnittlige levealder steg ikke lenger, men ”flatet ut”, og vi fikk et økende sprik mellom kvinner og menns levealder. Overvekten i befolkningen begynte å vise seg, og av dette fulgte sykdommer som diabetes og forhøyet blodtrykk. Den medisinske vitenskap begynte å våkne, nå også fulgt opp av ernæringsforskere. Matvareproduksjonen fulgte opp, det fantes bevisste mennesker som lyttet til ”erfarne fjellfolk”. Men dette ble en ny kultur, som brøt med både tidligere forestillinger og tradisjoner. Skulle det ikke lenger være sunt med ”nysilt melk”? Skulle vi ikke kunne unne oss hvitt brød med rikelig smør nå som vi endelig hadde råd og anledning? Tarlov 1996

Vaccine Kari Kveim Lie 1997

”The Oslo breakfeast” Det gjaldt å få bukt med underernæringen. Som skolelege i Kristiania så Carl Schiøtz at det var nødvendig å bedre ernæringstilstanden hos barna. Han var ikke enig i tanken om at barna skulle ”sorteres” i hvem som trengte et ekstra måltid, strategien skulle være en massestrategi. Han satset, som alle vet, på frokosten. Det er interessant å se at dette er gjeldende praksis i Norge ennå, vi har hittil ikke hatt tradisjon på to varme måltider om dagen, noe som vårt nærmeste naboland, Sverige, åpenbart ikke kan være foruten.

Weight and hight screening

World war 2, 1940-45: Food restrictions, undernutrition in towns Krigsårene 1940-45 gav oss et tilbakeslag. I noen strøk var det direkte matmangel, dette så man for eksempel blant barn i Oslo, hvor lengdeveksten fikk en knekk. Dette er en annen indikator på gode levekår (kurve – Harlem Bruntland). På andre områder gav krigsårene bedre ernæring, for eksempel ved reduksjon av sukkerforbruk, med bedre tannhelse som følge. Fagfolk så klare sammenhenger mellom sukkerforbruk og tannhygiene allerede i 1930 årene. Mean hight for different age groups of girls, Oslo from 1920 to 1975. GH Brundtland et al 1980

Relation between height at the age of 7, and unemployment at age 22-32 Montgomery S et al. 1996

Parent reported overweight in Nordic children 1996,%

Chidren’s health and quality of life Nutritional changes Global changes Life style changes ? ? Technological changes ? Chidren’s health and quality of life Changes in population ? Economical changes ? Educational changes ? Changes of disease pattern Societal changes

Infant mortality per 1 000 live born, Norway, 1901-63

Social class and infant mortality 1911-71, England & Wales

Incidence of tye 1 diabetes in the Nordic countries 1995-2003, both sexes, 0-14 yrs

”Binge drinking” and problems associated with use of alcohol, both sexes, 15-16 yrs

Mortality 1-17 years. Norway 2002, per 100 000 Total Infectious diseases Tumours Congenital malformat. 21 0.9 3.4 2.4

The child’s century? (essay by RB, Norwegian school boy, 1999) ”…the developing countries seem to mirror the industrial countries a century ago, which should mean that the development goes in the right direction - which I believe. With an increased effort towards the developing countries towards year 2 000, I think we rightly might call this century the children’s century.”

The greatest threats for children in 2 000 (UNICEF): Wars AIDS/HIV infections Poverty

When are our lives determined?

Edvard Munch: Inheritance.

Why do we vaccinate against Rubella (German measels)?

Is this a clue??

Have we asked our questions at the right time?

Forsdahl/Bakketeig1991

Forsdahl/Bakketeig 1991

Anders Forsdahl : …”whereas the weaker of the cohort die in infancy, the fit survive and carry with them a life-long vulnerability”

Dødsårsaker, døde per 100 000, 2003

Standardised mortality ratios among men according to birthweight and weight at one year Barker 1991

Hazard ratios for coronary heart disease in adult life among Finnish men according to birthweight and weight at 12 months Bw (g) Hazard ratio (RR) ≤ 2500 3.63 -3000 1.83 -4000 2.08 >4000 1.00 P value for trend 0.006 Weight at 1 y (kg) ≤ 9 1.82 -10 1.17 -11 1.12 >12 < 0.0001

Correlations of cause of death (SMRS) at ages 35-75 years and IMR Barker 1986

Ethel Margaret Burnside, 17 yrs 1877-1953

A pet child has many names Forsdahl hypothesis. Barker hypothesis A pet child has many names Forsdahl hypothesis?? Barker hypothesis? Fetal programming hypothesis? Fetal origins hypothesis?

The concept of biological (fetal) programming (Lucas): When an early stimulus or insult, operating at a critical or sensitive period (infetal life), results in a permanent or long-term change in the structure or function of the organism

Later programming hypothesis (Lucas 2): If the fetus experiences undernutrition in fetal life, the fetus adopts to this state, and if a later rapid overnutrition of the baby occurs, it can get out of balance- for instance what concerns the tolerance of glucose (insulin resistence- diabetes 2).

”The growth accelaration hypothesis” (Singhal & Lucas 2004) Hypothesis about rapid growth very early in life

De viktigste assosiasjonene i de første Barker-studiene mellom fødselsvekt/vekt ved ett år: Hjerte-kar sykdommer,spesielt koronarlidelser Diabetes II Obstruktiv lungesykdom (KOLS) Risikofaktorer for hjerte-kar sykdommer: Hypertoni, koagulasjonsfaktorer, kolesterolnivå, overvekt Syndrom ”X”=diabetes2 +hypertoni+hyperlipidemi

Andre antropometriske mål ved fødselen som viser tilsvarende assosiasjoner: Abdominal omkrets Hodeomkrets Placental vekt/fødselsvekt Lengde Ponderal index =kg/m³ (lengde³) BMI =kg/m²(lengde²)

Low birthweight ”per se” is not the cause of later coronary disease, but what has happened in intrauterine life

Three hypotheses (P. Magnus) The environmental model: Exposures, i.e. those related to poverty, have effects of the growing fetus, later leading to adult disease Genetic confounder model: the association between birth weight and later disease (coronary) is completely causes by genes influencing both factors Environmental confounder model: Same background factors can influence both early and late phenotypes, example is smoking..

”These diseases can best be focused on from a lifecycle perspective (Erikson 2006)

Pathways from early life to later health a)Programming Programming in intrauterine life - Later illness/health (latency model) b) Continuous life events Parents’ SES - Childrens SES Birth weight - Later illness

Foreslåtte mekanismer bark programmeringseffekten (Lucas) Cellulære mekanismer Ernæringsforholdene (miljøet) endrer genetisk ekspresjon permanent Ernæringsforholdene virker inn på (reduserer) fosterets cellemasse Seleksjon av kloner av gener Ernæringsforholdet endrer organstrukturen Ernæringsforholdene virker gjennom sensibilisering for hormoner

Regression models (Lucas 1999) - Early model: regression used simply to relate early size to later outcome - Combined model: includes both early and later size, obtained by adding later size to the early model - Interaction model: adds the interaction of early and later size to the combined model. The interaction terms is calculated as the product of early and later size - Late model: later size alone is related to outcome, which helps to interpret the relative importance of early and later size separately and together

The fetal hypothalamic-pituitary- adrenal axis (DM Sloboda) …Programming of the fetal HPA axis during development appears to play a central role in the link between fetal growth and long-term disease in adulthood. Prenatal programming of HPA axis function may increase the the risk of developing cardiovascular and metabolic disease.Cognitive and behavioural modifications have also associated with fetal programming and linked to alterations in HPA axis activity ….

Mor Far Barn

But what about genes?? Single gene conditions (2% of the population in a life perspective) Chromosome anomalies (Down) Multifactorial conditions

Antenatal maternal anxiety and depression and infant development and behaviour at 6 months Rannveig Nordhagena Anne Inger Helmen Borgeb aNorwegian Institute of Public Health, Oslo bInstitute of Psychology, University of Oslo

Leonardo da Vinci: Woomb

The hypothesis of fetal ”programming” (Forsdahl/Barker/Lucas) The intrauterin environment afforded by the mother at a critical period of development may permanently ”program” the structure and physiology of her offspring, and have a lasting or lifelong significance, for instance on the brain development. Our hypothesis (slightly moderated from the title): Can the mother’s anxiety and depression in pregnancy affect the child’s behaviour at 6 months of age?

Rossetti: Ecce ancilla Domini (1850)

The Norwegian Mother and Child Cohort Study An ongoing cohort study starting in pregnancy, basicly a questionnaire study,but biological samples (blood, urine) are collected. Linking to health registries may be performed (Birth, Death,Cancer etc). Aim: Recruitment of 100 000 pregnant women, 100 000 children, 80 000 fathers. Status per 01012006: > 60 000 women included

Study progress: 1992: Project planned 1995: Pilot project 1999: Project start at first hospital 2000: 2 752 women recruited 2004: 40 000 women recruited 2006: >60 000 women recruited The participation rate is < 50% of all invited women

Hospitals in Norway participating in the MoBa Study

Time of questionnaires: Q1: Week 17-18 of pregnancy (ultrasound) Q2: Week 24 of pregnancy (nutrition) Q3: Week 30 of pregnancy Q4: 6 months post partum Q5: 18 months post partum Q6: Child 3 years Q7: Child 7 years Ca 100 Q in each questionnaire, and many subquestions Used in this study: Q1, Q3 and Q4 all reported by the mother

Included in this study: All mothers who had filled in Q1(week 17 in pregnancy), Q3 (week 30 in pregnancy) and Q4 (6 months post partum) Singleton births All together: 37 011 women Some missing on single questions!

Variables used in this study Outcome variable: Problematic child at 6 months Measure: 10 Q mainly from Infant characteristic questionnaire (ICQ) (Bates et al.) Items: crying, soothability, easily upset, intensity of protest, easy to get along with, smiles, very demanding, require attention, easy to put to sleep)

Exposure variables Mother’s general anxiety and depression week 30 in pregnancy and 6 months pp (short version of symptom check list (SCL). 8 questions: 4 for anxiety, 4 for depression) ”Specific” anxiety (week 30): Fear of giving birth Worries about the baby’s health Covariates/confounders: Maternal factors: Anxiety/depression 6 months pp, mother’s education,mother’s age Child factors: sex of baby, birth weight E.Munch: Inheritance

Else Hagen: The Family

The results of this study cannot be published on the net, due to later scientific publication. Sorry!