Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært?

Slides:



Advertisements
Liknende presentasjoner
BEVIS I DENNE ART-TIMEN VAR DU SPESIELT BRA DU VISTE DATO: _______.
Advertisements

”En pille for alt som er ille”
Ny satsing - skredforebyggende arbeid i Norge
Ansvar og organisering av MRSA-arbeid i kommunehelsetjenesten
Tema for presentasjonen.
N orges mest framtidsrettede fagskole, der fagmiljøene møtes og kompetanse utvikles SAMHANDLIGSREFORMEN Pål Storå avd.leder helsefag fagskolen.gjovik.no.
Prosjekt Skadestatistikk - Bakgrunn Møte i referansegruppen 17. september 2004.
Stjørdal fagskole Kvalitetssystemet Styremøte 18. mars 2014
Hva skal vi snakke om? Hva er IK – Akvakultur? Hva er internkontroll?
1 Valg av system •Hadde et elektronisk ”hjemmelaget system” med en del begrensninger. •Overbevise ledelse om behov for nytt system. •Opprettet en prosjektgruppe.
E-læringskurs i blodtransfusjon - erfaringer
Epidemietterretning Katrine Borgen Avdeling for infeksjonsovervåking Smitteverndagene 2008.
Transport av spesialavfall
Infeksjonskontrollprogram i Salten
SARS: Viruset og Status for virologisk diagnostikk Olav Hungnes Avdeling for infeksjoner som smitter via luftveiene, Folkehelseinstituttet
Overordnede mål for medisinerutdanningen ved UiO
Pressebrief om fugleinfluensa Oslo, 4. oktober Helse- og omsorgsminister Ansgar Gabrielsen.
Smittevern – lover og forskrifter Regional smittevernlege
Hapros vei mot eQuass godkjenning? eQuass. OVERORDNET ORGANISASJON Oppdatert: Godkjent: EL 1) Medlem i ledergruppa 2) Stedfortreder for adm.
Eli Løkken, Helsetilsynet i Nordland Merete Steen, Statens helsetilsyn
Nytt utbruddsvarslingssystem
Nytt internasjonalt helsereglement
Georg Kapperud Utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer
Hvilken beredskap bør kommune- helsetjenesten ha? Fagseminar om fugleinfluensa Kommuneoverlege i Drammen kommune, Anne Wenche Lindboe Hvordan.
Smittevernberedskap Er vi forberedt på neste infeksjonskatastrofe?
Nasjonale anbefalinger Helsetilsynets betraktninger
Formidling av informasjon til helsepersonell Preben Aavitsland Avdeling for infeksjonsovervåking Divisjon for smittevern ( )
NOIS-dagen 2007 NOIS-dag 25. april 2007 Avdelingsdirektør Preben Aavitsland, Folkehelseinstituttet.
Beredskap for utbrudd Max Jens Holm Smittevernoverlege Smitteverndagene 2005.
Fungerer varslingsplikten? Øistein Løvoll Avdeling for infeksjonsovervåking Divisjon for smittevern Smitteverndagene 2007.
Er vi forberedt på neste infeksjonskatastrofe?
Er vi forberedt på neste infeksjonskatastrofe? SHE-dag 24. Oktober -03 Synnøve Roald Underdir., Eieravd., Helsedep.
| Helsedirektoratet, omgivelser og samfunnsoppdrag| 2 Om Helsedirektoratet Fagdirektorat og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet.
SUT prosessen - status og erfaringer.
Side Oppgave Kondisjonalis jeg – kjøpe – den kjolen Jeg skulle ha kjøpt den kjolen, besøke – han – sin gamle mor Han skulle ha besøkt.
Organisatoriske utfordringer ved bruk av telemedisin Positive og negative erfaringer med teleradiologi. Svein Tvete, Bjørn Hjelmstad Radiologisk avdeling,
Jeg heter Yasmin Meralli Jeg er invitert hit på grunn av mine erfaringer som Konsernsjef for mangfold og likestilling i et av Canadas største finanskonsern,
Hverdagen for Ruth og Sissel.
1 Gunnar Bovim DMF Rollerydding mellom RHF(HF) FHI SHDir NFR KS-senter Universitetene.
Arngunna Skiple Sunnaas sykehus HF - en vei videre DELPROSJEKT 3 Telemedisin som verktøy i samarbeid med førstelinjetjenesten – med fokus.
Husker du fasteaksjonene i 2006 og 2008?. Temaet: Ungdom ut av krig og krise.
Stortingets ombudsmann for forvaltningen
Utsatte barn: Kommunenes tilrettelegging for samarbeid Funn fra landsomfattende tilsyn i 2008 Regional konferanse i Stavanger 2. desember 2009 Avdelingsdirektør.
Tsk/noro/ Norovirus Narvik Hygienesykepleier UNN Narvik Toril Schwarz Kanstad
Hukommelsesteamets arbeid i Haugesund Kommune
Georg Kapperud Smittevern 13 – kapittel 14 Ansvar, oppgaver og rutiner ved nasjonale utbrudd Smitteverndagene
Samhandlingsreformen – Hva skjer?
Gjennomgang av miljørettet helsevern
NY HÅNDBOK I SMITTEVERNSERIEN Oppklaring av utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser Georg Kapperud Nasjonalt folkehelseinstitutt Smitteverndagene.
HUS-utbruddet - epidemiologisk etterforskning Preben Aavitsland Avdeling for infeksjonsovervåking Smitteverndagene, 1. juni 2006.
Kort om departementets arbeid mot 2015
Fugleinfluensa hos fugl Pandemigruppen i Drammen kommune Består av følgende personer: Beredskapssjefen Distriktssjefen for Mattilsynet Smittevernlegen.
Kommunenes forberedelser til å håndtere SARS-pasienter Et eksempel fra Oslo kommune Tore W Steen Oslo kommune Helsevernetaten.
Kommunenes forberedelser til å håndtere SARS-pasienter Et eksempel fra Oslo kommune Tore W Steen Oslo kommune Helsevernetaten.
Oslo kommune Helse- og velferdsetaten Da Oslo kokte Presentasjon Folkehelseinstituttets smitteverndager 4. og 5. juni 2008 Frantz Leonard Nilsen, smittevernoverlege.
Evaluering av utbruddsvarslingssystemet Berit Tafjord Heier Avdeling for infeksjonsovervåking, FHI Smitteverndagene 2007.
”Legionelloseforskriftene” Smitteverndagene 31. mai – 1. juni Jens Erik Pettersen Avd. for vannhygiene.
Georg Kapperud E. coli-utbruddet 2006 Smitteverndagene mai 06 X Laboratorie-basert etterforskning.
Sentral støtte til lokal innsats Direktør Bjørn-Inge Larsen.
Nasjonale anbefalinger
Kommunalt ansvar for overgrepsmottak Høstkonferansen KS Sør-Trøndelag, Røros Leif Edvard Muruvik Vonen, ass. kommuneoverlege.
Mattilsynet ”Jakten på salmonella” Smitteverndagene 2004 Seksjonssjef Marit Nilsen Distriktskontoret for Nordre Vestfold.
Sykehusenes forberedelser til å ta imot SARS-pasienter Et eksempel fra Helse Vest Stig Harthug Regionalt kompetansesenter for sykehushygiene i Helse Vest.
Nasjonale retningslinjer for håndhygiene
Hva gjorde du… …i går? For eksempel: I går fikk jeg besøk.
Fagkonferanse om SARS Geir Stene-Larsen
Intensivtransport - når de aller sykeste pasientene skal på biltur…
INFEKSJONSKONTROLL i HELSEBYGG Anita Wang Børseth Regional smittevernrådgiver/ Master i folkehelsevitenskap Regionalt kompetansesenter for smittevern i.
Standardisert pasientforløp Testikkelkreft
Utbrudd og utbruddshåndtering i kommunale helseinstitusjoner – og når skal vi screene? ... Eller må vi det egentlig? Horst Bentele, seniorrådgiver Molde,
Utskrift av presentasjonen:

Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært? Smitteverndagene 12. - 13.6.2003 Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet

Begynnelsen Noen begynte å få en følelse … Noen hadde observert ... Noen begynte å samle ... Noen begynte å snakke sammen …

Utviklingen 08.03 St.Olav og SiR 18.03 Ullevål også 21.03 Ahus også og etter hvert flere Informasjon, kartlegging, utveksling, varsling

Gjennombruddet 02.04 Feiring 08.04 St. Olav -> Fhi 9. april 2002

Beviset fra St. Olav

Prosessen Rådgivning, informasjon Politisering, lokalt og nasjonalt Andre satte dagsorden Kartleggingsundersøkelser

Svikt på svikt på svikt…. Alt som kunne gå galt, gikk galt og gjorde dette utbruddet mulig Fra kontrollen i fabrikken ... … via bruk på sykehusene … … til avviksrapportering og overvåking

Helt på helt på helt … De som fikk mistanke og stilte spørsmål De som tok prøver og sammenstilte Sykehushygienepersonell Laboratoriene inkl. genotyping Samarbeid og koordinering Kjempeinnsats på alle nivåer Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, SHDir, Htil, Fhi, HD

Regelendringer Håndtering av avviksmeldinger på sykehus Kontroll med rent, men ikke-sterilt medisinsk utstyr Veiledning for bruk av ikke-sterilt utstyr til intensivpasienter

Avviksmeldinger Svært sjelden blir avvik rapportert, f.eks. misfargede pensler, uvanlige hendelser Rutinene for dette gjennomgås og forbedres Sykehuset er ansvarlig Statens helsetilsyn er kontrollinstans

Medisinsk utstyr I dag ikke krav til mikrobiologisk kvalitets-kontroll av medisinsk utstyr i gruppe 1, dvs. rent, men usterilt utstyr Regelverket må gjennomgås Sosial- og helsedirektoratet er ansvarlig

Intensivavdelinger Skal vi ha andre krav til renhet av medisinsk utstyr ved intensivavdelinger enn andre steder? Hva må være sterilt? Anbefalinger må utvikles Fagmiljøene og Folkehelseinstituttet er ansvarlige

Hva gikk bra? -1 Oppvakte enkeltpersoner Samsnakk Samarbeid Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, statlige h.inst, Dep. Informasjon B

Enorm arbeidsinnsats Hva gikk bra? -2 Lærerikt Viktig gjennomgang ikke ferdig Fokus på sykehushygiene Satsing på sykehushygiene helt til topps i regjeringen Enorm arbeidsinnsats på alle plan

Takk og farvel