Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært? Smitteverndagene 12. - 13.6.2003 Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet
Begynnelsen Noen begynte å få en følelse … Noen hadde observert ... Noen begynte å samle ... Noen begynte å snakke sammen …
Utviklingen 08.03 St.Olav og SiR 18.03 Ullevål også 21.03 Ahus også og etter hvert flere Informasjon, kartlegging, utveksling, varsling
Gjennombruddet 02.04 Feiring 08.04 St. Olav -> Fhi 9. april 2002
Beviset fra St. Olav
Prosessen Rådgivning, informasjon Politisering, lokalt og nasjonalt Andre satte dagsorden Kartleggingsundersøkelser
Svikt på svikt på svikt…. Alt som kunne gå galt, gikk galt og gjorde dette utbruddet mulig Fra kontrollen i fabrikken ... … via bruk på sykehusene … … til avviksrapportering og overvåking
Helt på helt på helt … De som fikk mistanke og stilte spørsmål De som tok prøver og sammenstilte Sykehushygienepersonell Laboratoriene inkl. genotyping Samarbeid og koordinering Kjempeinnsats på alle nivåer Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, SHDir, Htil, Fhi, HD
Regelendringer Håndtering av avviksmeldinger på sykehus Kontroll med rent, men ikke-sterilt medisinsk utstyr Veiledning for bruk av ikke-sterilt utstyr til intensivpasienter
Avviksmeldinger Svært sjelden blir avvik rapportert, f.eks. misfargede pensler, uvanlige hendelser Rutinene for dette gjennomgås og forbedres Sykehuset er ansvarlig Statens helsetilsyn er kontrollinstans
Medisinsk utstyr I dag ikke krav til mikrobiologisk kvalitets-kontroll av medisinsk utstyr i gruppe 1, dvs. rent, men usterilt utstyr Regelverket må gjennomgås Sosial- og helsedirektoratet er ansvarlig
Intensivavdelinger Skal vi ha andre krav til renhet av medisinsk utstyr ved intensivavdelinger enn andre steder? Hva må være sterilt? Anbefalinger må utvikles Fagmiljøene og Folkehelseinstituttet er ansvarlige
Hva gikk bra? -1 Oppvakte enkeltpersoner Samsnakk Samarbeid Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, statlige h.inst, Dep. Informasjon B
Enorm arbeidsinnsats Hva gikk bra? -2 Lærerikt Viktig gjennomgang ikke ferdig Fokus på sykehushygiene Satsing på sykehushygiene helt til topps i regjeringen Enorm arbeidsinnsats på alle plan
Takk og farvel