Kva treng barn at vi gjer? Fokus på tverretatleg og tverrfagleg samarbeid på systemnivå og med posisjonsblikk, ikkje gråsonebarn, men «våre barn» Førde 27. oktober 2011 Øyvind Kvello, førsteamanuensis ved NTNU og forsker ved RBUP Øst og Sør

Hva er atferdsvansker? Ikke stor økning i forekomsten av psykiske lidelser, men noe økning i forekomsten av psykiske vansker/problemer Psykiske vansker graderes fra lette til alvorlige, psykiske lidelser er innenfor de alvorlige

(… forts.) Forekomsten av psykiske lidelser er på cirka 8 prosent, stabilt over aldersgruppene – 4 år gamle og oppover I mange andre vestlige land er forekomsten på mellom 10–13 prosent

(… forts.) Forekomsten av psykiske vansker/problemer er på cirka 21–23% Ref.: Barn i Bergen, Ung i Norge, Tidlig Trygg i Trondheim Spennende framover: Skovgaards studie i Danmark, Mor–barn-studien ved Folkehelseinstituttet og Liten i Norge ved RBUP Øst og Sør

(… forts.) Dokumentasjonskrav, spesialiseringer og mer intensiv innsats sammen med økning i henvisninger – ikke et spørsmål om men når man knekker ryggen? Troen på at tilføring av stillinger er nok… 300 stillinger fra Statped til PPT (knutepunktstillinger) 800 stillinger på helsestasjon – Opptrappingsplanen 1036 stillinger i psykiatrien – Opptrappingsplanen 372 – ble 400 stillinger av et bebudede 1400 stillinger i kommunalt barnevern 400 stillinger for psykologer i kommunen av i alt bebudede1000/1400

Universelt nivå (90%) 75-80% Store målgrupper, hindre vanskeutvkl., kunnskap, livsstilsvaner, mestringsstrategier Opp til 6–10 ganger? Selektert nivå (5%) 10-15% Risikogrupper, problemspissede intervensjoner – hindre vanskeutvikl. Mellom 12–15 (20) ganger? Indikert nivå (5%) 8-10% Intensive, problemspissede intervensjoner Ofte mellom 15-30 (50) ganger?

(… forts.) Samarbeid om og skiller man i intervensjon og henvisning mellom: Primærvansker  sekundærvansker  tertiærvansker

Vanskelige vurderinger – behov for samarbeid Årsaker til utvikling av vansker starter lenge før de første symptomer tydelig vises. Starten på utvikling av en psykiske lidelse er derfor ofte nokså umerkelig Ref.: Glaser 2000, Sandberg et al. 2001

(… forts.) Symptomer på psykopatologi endres stadig hos små barn i tråd med deres generelle utvikling Ref.: Zeanah et al. 1997

(… forts.) Spesielt førskolebarn lider av at både foreldre og fagfolk tenderer å se an situasjonen og ha en sterk tiltro til spontan heling, selv om forskning viser at betydelige psykososiale vansker hos småbarn tenderer å vare i flere år Ref.: Mesman & Koot 2001

(… forts.) En svensk studie viste at mødre oppdager barns behov og forutsetninger ut fra det kunnskapsnivået de har om barn generelt; lite kunnskap om barn leder til at de ikke oppdager at barnet er forsinket i sin utvikling Ref.: Smith et al. 2010

(… forts.) Foreldre flest synes å streve med å skille mellom hva som er normal versus unormal utvikling hos barn under fire år og vil som en konsekvens av dette underrapportere symptomer eller vansker hos barnet Ref.: Briggs-Gowan & Carter 2008

(… forts.) Det synes ikke særlig bedre hos mange fagfolk: Profesjonelle oppdager ofte ikke utviklingsforsinkelser hos spedbarn og småbarn hvis de ikke bruker standardiserte instrumenter Ref.: Sand et al. 2005, Sices et al. 2004

(… forts.) Mødres stress leder til at de definerer inn flere symptomer i barna enn det som er reelt Ref.: Salomonsson & Sleed 2010

(… forts.) Posisjonsstyrte blikk 20 prosent overlapp mellom ulike informanter 60 prosent når samme rolle overfor barnet 75 prosent når det er store eksternaliserende vansker 80 prosent mellom trente observatører Ref.: Oversikt gitt i Kvello 2007

(… forts.) Sped- og småbarn uttrykker vansker via problemer knyttet til å ta til seg føde, søvn og regulering av emosjoner (følelser) og affekter Spedbarn uttrykker vansker på andre måter enn større barn, og de passer ikke så godt til diagnosekriteriene som eldre barn gjør

(… forts.) En gjennomgående feil har vært den tro at varigheten ved enkeltsymptomer hos spedbarna er en god indikator på alvorligheten i deres vansker. Varighet er en dårlig indikator hos spedbarn fordi symptomer ofte gis aldersadekvate uttrykk (med mindre man taler om regresjon – som er et symptom som både kan være forbigående eller nokså langvarig)

(… forts.) Utviklingsfaser Første leveår: 1-3 mnd Andre leveår: 3 mnd Tredje leveår: 6 mnd Fjerde til åttende leveår: 12 mnd

(… forts.) Sped- og småbarn kan uttrykke samme årsak til vansker på ulike måter, samtidig som ulike årsaker kan uttrykkes likt, i tillegg til at uttrykk for samme vanske gjerne kan endres i tråd med utviklingsfasene de er i

(… forts.) I stedet for å vurdere barns situasjon ut fra varigheten på et symptom vil man treffe bedre i vurdering av alvorligheten i barnets situasjon og dets og foreldrenes behov ved å bedømme:

(… forts.) Symptomer vurderes best ved å se dem innen i stedet for mellom utviklingsfasene. Spesielt vanskelig er det å vurdere symptomer opp til treårsalderen, fordi mange symptomer barn har på vansker i denne aldersperioden er forbigående, mens andre er tidlige uttrykksformer for senere mer omfattende og alvorlige problemer. Det er ikke lett å skille mellom disse to symptomgruppene Ref.: Sameroff & Fiese 2000

(… forts.) Intensiteten i symptomet, altså når det er fra moderat til høy skår på intensitet i symptomet

(… forts.) Hvor aldersadekvat symptomet er. Symptomer som regnes som ikke-aldersadekvate, bør vekke bekymring Frekvensen av symptomet

(… forts.) Det totale antallet av symptomer. Dette omfatter to forhold; mange symptomer sier noe om hvor plaget barnet er, og at årsakene er mer sammensatte og ofte alvorligere når barnet har mange framfor få symptomer

(… forts.) Hvor vedvarende barnet har symptomer (ikke nødvendigvis samme symptom), fordi det indikerer hvor lenge barnet har vært plaget, og gjerne at årsaks- og/eller opprettholdelsesfaktorene ikke er endret

(… forts.) Konsekvensene symptomet har for barnets normalutvikling, for eksempel om det forhindres fra å delta i aldersadekvate aktiviteter med forringet stimulering som mulig konsekvens

(… forts.) Omsorgspersonenes håndtering av barnets vanske/symptom. Den ønskelige håndteringen er en aktiv mestring med bruk av hensiktsmessige strategier. Benekting av barnets symptom, passivitet eller atferd som opprettholder eller forsterker barnets symptom, frustrasjon avreageres på barnet, blir lite analytisk i sin tilnærming, for lite utholdende i sine strategivalg, omsorgspersonene trekker seg unna barnet, at omsorgspersonene reduserer sin sosiale kontakt med andre, forringelse av kjærlighetsforholdet mellom foreldrene, er alle regnet som risikotegn

(… forts.) Behovet for å ha tilstrekkelig med tid og bred nok kompetanse til å oppdage de som skal oppdages – fortsatt virker henvisningstoppen ved 8–12-årsalder lite endret Modellkommuneforsøkets stressing på «hands-on»

(… forts.) Men… det synes også som en utbredt feilantagelse at spedbarn vil vise tydelige tegn hvis de er utsatt for traumer. Faktisk viser sped- og småbarn færre og andre symptomer på å lide overlast enn større barn, unge og voksne gjør Ref.: Lundy & Grossman, 2005

(… forts.) En studie viste for eksempel at bare 44 % av spedbarn som lever i en familie hvor foreldrene utøver vold mot hverandre, hadde minst ett symptom på traume, men derved ikke så iøynefallende symptomrike Ref.: Bogat et al., 2006

(… forts.) Man finner også at sterkest affekter vises hos barn som har vært utsatt for få framfor mange overgrep, nylig framfor tilbake i tid, mer hos de med generelt god framfor dårlig sosial tilpasning Ref.: Sayfan et al., 2008

Tidlig innsats Behovet for tidlig avdekking ut fra effekt av tiltak De første 6-12 levemåneder – den erfaringsavhengige hjernen (eliminering, synapseutvikling, myelinisering, selvbilde, regulering) Før 4 år – psykisk uhelse framfor lidelser Effektreduksjon ved 6, 8, 10 og 12 år Ref.: Oversikt gitt i Kvello 2007, 2010

Nye begreper Stress – sårbarhet Robust, resiliens Mottagelighet/påvirkbarhet Ref.: Belsky et al. 2005, Belsky & Beaver 2011

(… forts.) Disse barna (sensitive/formbare/ mottagelige/påvirkbare) er de som profitterer best på intervensjoner – om den ikke settes inn for sent Ref.: Belsky 2005, Belsky et al. 2007

Konsekvenser for Ti sped- og små Symptomvurderinger Risiko- og beskyttelsesfaktorer Karakteristika ved omsorgspersonene Karakteristika ved samspill mellom omsorgspersonene og barnet En grei kunnskapsstatus, men overlater mye til skjønn Milepælpasseringer

(… forts.) Psykomotorisk utvikling Fysiologisk regulering (søvn, spising, fordøyelse) Nevrologisk utvikling (reflekser, grovmotorisk, finmotorisk, munnfysiologi, aktivitet/interesse, oppmerksomhets- og konsentrasjonsferdigheter, persepsjon; visuelt, høring, taktilt) Emosjonsuttrykk og emosjonsregulering (glede/tilfredshet, ubehag, frustrasjon) er alle regnet som gode prediktorer for at barnet senere utvikler vansker Ref.: Becker et al. 2004, Carter et al. 2004, DeGangi et al. 2000, Egger & Angold 2006, Gerhold et al. 2002

(… forts.) Problemer med spising fram til 10-månedersalder er ikke tydelig knyttet til at barnet senere utvikler psykiske vansker (gjelder faktisk for nær 30% av barna i spedbarnsalder), med mindre det omfatter Failure to Thrive de første levemåneder eller spiseproblemer som debuterer etter 6 måneders alder Ref.: Skovgaard et al. 2008

(… forts.) Problemer med søvn fram til 10 måneders alder er ikke tydelig knyttet til at barnet senere utvikler psykiske vansker Ref.: Skovgaard et al. 2008

Dagens situasjon Det er ikke kunnskapstørke, men utfordringer knyttet til: Økonomi knyttet til etter- og videreutdanning Ustabilitet blant ansatte

(… forts.) Spesialisering – en bevegelse fra førstelinje til halvannenlinje Omfattende kursing og krevende sertifiseringer (fravær, arbeidsoppgaver som blir liggende for) ”Grossistene” som slutter å bruke det de kan for å lære seg noe nytt Fra profesjoners styrking av egen makt på 1980- og 1990-tallet, til evidensens og sertifiseringens tid på 2000-tallet

Tiltakene avgjør effekten av TI Skille mellom: Administrering (f eks ansvarsgruppe) Opplevelsesorienterte tiltak (f eks støttekontakt, besøkshjem, fritidsaktiviteter) Avlastende tiltak (f eks leksehjelp, avlastningsbolig, støttekontakt, besøkshjem)

(… forts.) Kompenserende tiltak (f eks økonomisk bistand) Kontrollerende tiltak (f eks meldte og uanmeldte tilsyn, besøks- og oppholdsforbud, rustesting) Symptomreduserende tiltak (f eks medisinering)

(… forts.) Stimuleringstiltak (f eks barnehage, spesialpedagogisk bistand) Endringstiltak (kurative) ( f eks psykoterapi, foreldreveiledning) Omsorgstiltak (f eks plassering utenfor familien)

(… forts.) Veileder for psykisk helsearbeid blant barn og unge i kommunen fra 2007 Mer behandling skal skje ute i kommunene SSB – under 10% av det kommunale barnevernets hjelpetiltak er av de endringsorienterte/kurative

(… forts.) Lite dreining fra kompenserende, opplevelses- og avlastende tiltak og mot stimulerende og endringsorienterte Behov for samarbeid horisontalt og vertikalt – og hva med kommuner som er små?

(… forts.) Parallell eller seriell innsats – hvilke arenaer? Hva kreves av organisering for å sikre dette? Intensiv ved utvikling men ikke ved vedlikehold

(… forts.) Ensidig bruk av ventelister i kommunalt hjelpeapparat – tidspunkt for når henvisning er mottatt, ikke så mye alvorlighet, alder, hvilke metoder man har tilgjengelig og med hvilken effekt

Å kurses Å ta i bruk ervervet kunnskap (Fixen 2005) 10 prosent versus 62 prosent Å lage praktiske modeller for å sikre bruk av kunnskapen Todelt: Å øve, og å skape rom for utøvelse

(… forts.) Første versus andre ordens organisasjonsendringer Hva om vi satte strek over arven fra fortiden og satte barnet og familien i sentrum? Hvordan ville feltet da sett ut? Spredte forsøk på dette handler om å plassere etatene i sirkler rundt barnet men med samme organisasjonsinnhold – er det hva vi klarer på vårt mest originale?

(… forts.) «Det er kunden og tjenesten som skal leveres, som avgjør organiseringen» Har dere samme erfaring som meg, at for mange saker som meldes opp til drøftingsteam er overmodne eller for åpenbare? F eks barnehageteam, skoleteam, barn-i-krise-grupper

(… forts.) Store endringer siden 1970-tallet i barn og familiers behov og fungering, men hjelpeapparatet har endret seg lite i organisering, men god utvikling av metoder for bistand Fra forvaltning til ledelse? Endrings- og kunnskapsledelse, autonome ansatte i kunnskapsintensive organisasjoner

(… forts.) Metafor hentet fra forgagne tiders trege datamaskiner: «ventestress» Å vente på at andre skal levere sine tjenester før man kan levere sine egne Koordinering på tvers av etater Prioriteringer i andre etater har sterkere konsekvenser for samarbeidspartnere enn tidligere (før: holde orden i eget hus)

(… forts.) I studier av barn finner man at de selvbevisste er mest stødige og samtidig mest rause overfor andres behov og stil Men selvbevissthet knyttet til profesjoner synes ikke å være lik personlig selvbevissthet, men mer leder til tenkning i inn- versus ut-grupper?

(… forts.) Vanskelig å benytte seg av forskjellighetene – handler noe om ulikt kompetansenivå ikke bare kompetanseområder Lovverk/føringer/veiledere Metodekompetanse Ikke: «Bruk meg som en ressurs!» Skjev eller balansert gjensidighet

(… forts.) Mer sammensatte vansker krever: Bistand etter ulike lovverk, som gjerne betyr flere etater/instanser Derved et behov for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Fortsatt er lovverket for barn, unge og familier lite samstemt på noen, sentrale områder Ref.: Collin-Hansen 2008

(… forts.) Ønsket samarbeid baseres ofte på at man ser at man på bedre og/eller mer effektive måter løser sine «må»- og «skal»-oppgaver En del samarbeid baseres kanskje på «kan»- og «bør»-oppgaver? Hvis det øker byråkratiet – timer til møte for å planlegge

(… forts.) Under 10 prosent av norske kommuner har en eller annen form for oppvekstetat Endringer i statens føringer/anbefalinger – hva ser de som idealet? Langt fra lagt til rette for det som ble anbefalt

(,,, forts.) Å plasseres sammen (fysisk) kan mobilisere motstand Innsalg via praktiske modeller der man sikrer at barnet står i sentrum via utrednings- og bistandsutøvelsen, mer enn å starte med organisasjonsdrøftinger som varer i lange tider og kan føre til stor motstand eller oppgitthet