Å forstå det uforståelige

Traumebegreper Smerteuttrykk det nye paradigmet: S – A – R spør ikke: ”hva er det som feiler barnet/ungdommen, spør heller: ”Hva er det han/hun har opplevd” Trigger og reaktivering ”han må ha en god grunn til å gjøre dette” Aktivering nevrologisk/biologisk prosess ved reaktivering det handler ikke om vilje og intensjon

«The brain is built more for war than for love» (Stan Tatkin, 2013)

Komponenter i traumebevisst omsorg Forståelse (hva er det som foregår?) Fokus på seg selv (Selvforståelse) Konstruktive måter å møte barnet (den traumeutsatte) på Fokus: reprogrammere hjernen

Smart Langsom «Dum» Rask

Prevalence of Adverse Childhood Experiences Abuse, by Category Psychological (by parents) 11% Physical (by parents) 28% Sexual (anyone) 22% Neglect, by Category Emotional 15% Physical 10% Household Dysfunction, by Category Alcoholism or drug use in home 27% Loss of biological parent < age 18 23% Depression or mental illness in home 17% Mother treated violently 13% Imprisoned household member 5% Prevalence (%) Rather startling prevalence findings. Of course, nice people would never ask such questions routinely, so no one would ever know. Interestingly, these categories turned out to be essentially co-equal in their long-term damage.

Psykologiske traumer Opplevelser som er overveldende, og utenfor det ”vanlige mestringsapparatet” ”Single-event trauma” Utviklingstraume, relasjonstraume, komplekse traumer, type 1/type 2 traume Interpersonlig nevrobiologi Stress

Gjenopplevelse av traumet Single-event traume Komplekse traumer Gjenopplevelse av traumet Hjernens organisering og utvikling Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distanse til andre mennesker Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdreven Vaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap

Vold og overgrep blir ikke avdekket i behandlingssystemene Pasienter ved BUP, 0,4% registrert med ”ofre for vold, vitne til vold”. Ved å intervjue de samme barna; 60.2% rapporterer ”abuse and neglect” i samme periode de var registrert som pasienter ved BUP. 25.5% rapporterte mer enn en type ”abuse”, 33.9 % rapporterte familievold Henvisningsgrunner for disse barna var depresjon, selvmordsfare, atferdsproblemer og rus (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006)

Hvilke diagnoser og merkelapper får disse barna? Angst (58% separasjonsangst) Fobier (36%) Atferdsforstyrrelser (22%) ADHD (22%) PTSD (35%) (Ackerman et al 1998) Halvparten av alle barn utsatt for seksuelle overgrep oppfyller kriteriene for ADHD Voksne pas med 4 el flere barndomstraumer oppfylte i gjennomsnitt kriterier for mer enn 6 DSM diagnoser (Putnam et al 2008)

Adverse Childhood Experiences, ACE-studien

Functional division Constituent Parts Developmental division Age of Functional Division Functions Neocortex Cerebral Cortex Temporal Lobes Telencephalon Puberty Childhood Abstraction Self Image Socialization Affiliation Limbic CC Amygdala Hippocampus Septum Basal ganglia mm Early Childhood Attachment Mood reg. Fine motor Large motor Diencephalon Infancy Complex state regulation Brainstem Midbrain Cerebellum Pons Medulla Obl. Mesencephalon Metencephalon Myelencephalon Six months Third trimester Primary state regulation Spinal Cord Core physiological reflexes and regulation

99% of 100 billion neurons born by birth KeyProcesses Age Beginning Greatest period of Age of Equilibrium Other Avtivity Nyeurogenesis First trimester In utero 99% of 100 billion neurons born by birth Cell birth in hippocampus in adults Migration Utero through first year majority of migration complete by age 3 Possible migration following brain injury Differentiation First- second trimester Third trimester throug first year Primary differentiation complete by age 3 Cont. throughout life Apoptosis third trimester First year Age 1 Arborization Third trimester PDA present by age 3 Cont. sensitivity through life Synaptogenesis 8 months Activity dep. life Synaptic sculpting Birth First four years Second phase in puberty Myelination birth Untill early adulthood

Hjernen formes av bruken Use it or loose it! Hjernen formes gjennom det tidlige samspillet med miljøet Første leveår; 250 000 oppkoblinger (kontakt mellom nerveceller) i timen ”Windows of opportunities”, åpnes og lukkes i en genetisk styrt prosess

Disrupted neurodevelopment: Når hjernen logger seg på et utrygt, skremmende, uforutsigbart, eller stimulusfattig miljø..

Stress hormoner

Vansker med regulering på alle områder! Konsekvenser av komplekse traumer Fellesnevnere (van der Kolk, 2009, Nordanger, 2010) Vansker med regulering på alle områder!

konsekvenser Regulering av affekt og kroppslige tilstander Affekt: Veksling mellom affektive tilstander Vansker med å roe seg ned etter sterke følelsesmessige oplevelser Hypersensitivitet for affektive stimuli Fører ofte til reaktivt utløst aggresjon (intro/ekstro) Kroppslig: Forstyrret motorisk utvikling Søvnforstyrrelser Spise- og fordøyelsesvansker Hypersensitivitet for lyder og berøring

konsekvenser Regulering av oppmerksomhet og atferd ”trusselorientert” oppmerksomhetsfokus Mistolking av sosiale signaler og kontekst Sosial utrygghet / mistillit til andres intensjoner Redusert evne til konsekvensanalyse Økt risiko for selvskading eller annen ”selvtrøstende” atferd

konsekvenser Regulering av oppmerksomhet og atferd ”trusselorientert” oppmerksomhetsfokus Mistolking av sosiale signaler og kontekst Sosial utrygghet / mistillit til andres intensjoner Redusert evne til konsekvensanalyse Økt risiko for selvskading eller annen ”selvtrøstende” atferd

Dette skyldes Mangelfull myelinisering Mangelfullt utviklede nevrale nettverk (sammenkoblinger av nerveceller) Direkte skader på nerveceller Undertrykking av grunnleggende funksjoner Dårlig kommunikasjon mellom ulike deler av hjernen

Effekter på hjernen Mindre hjerne Undertrykking av aktivitet i venstre frontal cortex; observerende ego,metakognisjon,integrasjon Underutvikling av venstre orbitofrontal cortex; evne til selvregulering Effekt på cerebellum; koordinasjon av bevegelse, balanse

Effekter på nervesystemet av komplekse traumer Direkte effekter av forlenget eksponering til cortisol Skader i hippocampus, mindre volum Manglende integrasjon mellom ulike deler av hjernen Manglende integrasjon mellom hjernehalvdelene Fortrengning av vanlige, nødvendige kroppslige prosesser, effekter på generell utvikling Hypersensitivitet

Den tredelte hjerne

tenke føle sanse

(Siegel, 1999) Mentalisering Tilknytning Emosjoner Episodisk Hukommelse System for krisehåndtering, stressrespons (Siegel, 1999)

Top-down Bottom-up

La oss se på noen av disse systemene.. Stress-respons Affekt/emosjoner Hukommelse Tilknytning Mentalisering

Underkastelse

Ikke kaptein Kaptein Ikke kaptein

Over- og underaktivering som reaksjoner på fare Sympatisk aktivering; Kamp/flukt Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur Mari Rollespill Underaktivering (auto – pilot, avflating, motorisk stiv) Utilstrekkelighet: tretthet, utmattelse, dissosiasjon Trygghetssone Toleransevindu: mentalt nivå som tillater integrasjon Faresone: panikk, dissosiasjon, Overaktivering (skvetter, skjelver, emosjonell, snakker som en foss) Parasympatisk aktivering: underkastelse: Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse 40 40 40

Tilstandsavhengig fungering Tids- opplevelse Langt frem Dager/ timer Timer, minutter Minutter, sekunder Uten tids-opplevelse Primære/ sekundære hjerneområder Neocortex Subcortex Limbisk Midbrain Brainstem Autonom Kognisjon Abstrakt Konkret Emosjonell Reaktiv Refleksiv Mental tilstand Rolig, Calm Våken, alert, aktiv Alarm Fear Sterk frykt Terror

Biologisk system for kriseshåndtering ..\..\Videos\LINK - Do you control anger - YouTube.flv

Emosjoner Affekt/emosjonssystemet er et signalsystem Skal gi informasjon om hensiktsmessige måter å møte situasjoner Og signal til andre om vår tilstand, som informasjon til dem om handlingsalternativer Hvis affektene ikke blir forstått og regulert av kapteinen, utløser de «automatiske» handlingsresponser

Hvilken affekt blir utløst? Handlings- alternativ Sinne Tristhet Agg-resjon Gråt Vold Tilbake-trekning

..\..\Videos\Facial Expression (Emotion) Recognition - YouTube.flv

Grunnaffektene (Oppmerksomhet/interesse Velbehag/glede Ømhet/kjærlighet Selvtillit/stolthet Engstelse/redsel Vemod/tristhet Irritasjon/sinne Uvilje/vemmelse Overlegenhet/forakt Forlegenhet/skam Savn/misunnelse Skyldfølelse/dårlig samvittighet

Skammens kompass

Positive affekter Glede

Interest-Excitement

Surprise, startle

Fear

Distress-anguish

Løsningen på affektregulering

Affect display…

Eksplisitt Implisitt Semantisk hukommelse Episodisk hukommelse Prosedural (automatisert) Hukommelse (sanse-motorikk)

Tilknytning (og mye annet ..\Spedbarn Samspill\VTS_06_1.VOB Tilknytning som biologisk system for ivaretakelse

Eksempel på ikke-regulering ..\..\Videos\Still Face Experiment Dr. Edward Tronick - YouTube.flv

Kapteinen..

Ikke kaptein Kaptein Ikke kaptein

Den logiske følgen: det som er skadet må repareres Stress-respons systemet Tilknytning (relasjon) Følelser (affektregulering og integrering) Integrasjon av hukommelsesmateriale Øke evne til refleksjon (mentalisering)

Dissosiasjon Automatisk aktivering av unngåelsesresponser;tanker, persepsjon, identitet og affekt. Maskinisten handler på egenhånd Betinget unngåelse når traumatiske minner ”truer med å bli husket” (Silberg, 2009) Remember ”not to remember”

Bottoms-up Bruce Perry, CTA

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthet Kaptein Fornuft Forståelse, refleksjon, kontroll Maskinist Følelser Fyrbøter Sanser/akt Rytme, balanse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon