Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter HMF-Smerteforum 26.11.13 Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna

Innledning Kreftdiagnosen Fysiske plager Angst, sorg Eksistensiell smerte Kultur Familie

Innledning Lindrende behandling Fremskyndes døden? Utsettes døden? Tidlig Helhetlig Tverrfaglighet

Smerter Ca 50 % av kreftpasientene på nordiske sykehus har smerter med VAS 4 Ca 40 % brukte opioider Ca 30 % av pasientene med VAS >5 brukte ikke opioider

ESAS

ESAS- forløpsskjema

Smertelokalisering

Smerteanalyse Smertemekanisme/patofysiologisk bakgrunn Nevropatiske Ascites Ileus Skjelettsmerter

WHOs smertetrapp Trinn 1 Ikke opioider Trinn 2 Trinn 1 + svake opioider eller Lavdoserte sterke opioider Trinn 3 Sterke opioider po eller TD Trinn 4 Sterke opioider sc eller iv Trinn 5 Sterke opioider epiduralt eller intrathecalt

Ikke-opioider Paracetamol NSAIDs/COX2-hemmere

Paracetamol Virkningsmekanisme Bivirkningsprofil Redusert dose Sentral: cox-2 hemming, serotoninstimulering, temperatursenter Perifer:cox 2 hemming Mindre effekt enn NSAIDs ved inflammasjon Bivirkningsprofil Ingen blødningstendens/ulcus Redusert dose Uttalte levermetastaser Veldig dårlig ernæringstilstand/alkoholisme

NSAIDs Middels lang virketid anbefales Ulcusprofylakse Ibuprofen, naproxen, diclofenac Ulcusprofylakse H2-blokkere (Vimovo®) Misoprostol (Arthrotec®) Bivirkningsprofil COX2 hemmere gir mindre ulcus/blødningstendens Alle kan gi væskeretensjon, hjertesvikt, kardiale/cerebrale hendelser

Trinn 2 opioider Kodein alene eller med paracetamol Tramadol alene eller med paracetamol (Hydrocodon) Morfin lavdose (<30 mg) Oxycodon lavdose (<20 mg) Hydromorfon lavdose (<4 mg)

NSAIDs på trinn 3 Effektdokumentasjon (svak) på NSAIDs Obs bivirkninger; nyrer, væskeretensjon, ulcus Medtatte pasienter Bruk heller paracetamol

Trinn 3 opioider Morfin (Dolcontin®) Oksykodon (Oxycodon®/OxyContin®/Targiniq®) Hydromorfon (Palladon®) Fentanyl (Fentanyl®/Durogesic®) Buprenorfin (Norspan®)

Trinn 3 opioider Metadon NMDA antagonist Lang halveringstid Akkumuleringsfare Arytmifare Ikke dokumentert bedre enn morfin ved nevropatisk smerte Krever særlig kompetanse

Morfin Billig Effektivt Mange administrasjonsmåter Ingen maksimaldose

Morfin: dosering Hurtigvirkende hver 4.time Langsomtvirkende 2-3 ggr/døgn Ekstradoser 1/6 av døgndose Dose-evaluering etter 24 timer

Morfin doseringseksempel Dolcontin 30 mg x 2 Morfin mikstur 10 mg 4 ggr Total døgndose 100 mg Dolcontin 50 mg x 2 Behov 1/6 av 100 ca 15 mg inntil x 6

Reversering av opioideffekt Sjelden aktuelt Hvis vekkbar pasient: vent og se… Kan være aktuelt ved Ikke vekkbar pasient Respirasjonsfrekvens < 8/min Cyanose

Reversering….. Nalokson 0,4 mg (1 ml) blandes med 9 ml NaCl Gi 0,5 ml hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjonsfrevens (>8)

Oksykodon Litt lengre virketid enn morfin Bifasisk (hurtigvirkende og langsomtvirkende sammen) Ekvianalgetisk dose 1: 1,5 Eks: Morfin 30 mg tilsv oksycodon 20 mg Oksycodon med nalokson Kan dempe opioidindusert obstipasjon Inntil 80 mg/døgn

Hydromorfon (Palladon) Ekvianalgetisk dose hydromorfon-morfin 1:5 (1,3 mg tilsv ca 6,5 mg morfin)

Fentanyl Egnet hvis stabilt smertenivå Særlig egnet ved svelgvansker Noe mindre obstipasjon Byttes hver 3.døgn Maksimal effekt etter 24 timer 12 mikrogr/t tilsv 30-40 mg morfin/24t Hurtigvirkende nesespray (Instanyl®) Hurtigvirkende sublingualtablett (Abstral®) Andre hurtigvirkende opioider kan brukes

Relativ potens Morfin:oksycodon 1,5 : 1 Oksykodon:hydromorfon 4 : 1 Morfin:hydromorfon 5 : 1 Morfin:buprenorfin 75 : 1 Morfin:fentanyl 100 : 1

Ekvianalgetiske doser Kodein 60 mg tilsv 6 mg morfin Oksykodon 5 mg tilsv 7,5 mg morfin Hydromorfon 1,3 mg tilsv 6,5 mg morfin Fentanyl 25mikr/t tilsv 60 mg morfin/24t Buprenorfin 10 mikr/t tilsv 18 mg morfin/24t

Opioidrotasjon Inkomplett toleranse mlm opioidene Utilstrekkelig smertelindring Utålelige bivirkninger Effekt hos ca 50% Vanligvis reduseres dosen litt ift ekvianalgetisk dose

Dolcontin til fentanyl TD Sett på plasteret når siste tbl tas Hurtigvirkende morfin vb Justere plasterstyrke etter 3 dager

TD fentanyl til dolcontin Ta av plasteret, gi Dolcontintabletten etter 6 timer. Hurtigvirkende morfin v behov Justere døgndose etter 1-2 døgn

Dolcontin til oxycontin Finn ekvianalgetisk dose ved å dividere på 1,5 Hvis eks: 50 mg dolcontin, start med 30 oksycodon

Dolcontin til subcutan morfin Gi 1/3 av peroral dose pr døgn

Fentanylplaster til sc morfin Berekne peroral morfindose (felleskatalogen) Gi ca 1/3 av bereknet po morfindose Noen gir halv dose første døgnet pga halveringstiden for fentanyl er 17 timer.

Sc morfin til sc ketobemidon eller oksykodon Reknes å være ekvianalgetiske Kan gi litt ned i dose (f.eks 20 %)

Subcutan morfinbehandling Aktuelt ved Svelgvansker Kvalme/oppkast Dårlig effekt av perorale midler Svekket pasient

Sc morfin Gi ca 1/3 av peroral morfindose Haldol 2-5 mg/24 time Kvalmebehandling Antipsykotisk Evt Midazolam 2-5 mg/24t Ekstradoser: ca 1/10 av døgndose morfin Justere med 20-30% pr døgn ved behov

Behandling av gjennombruddssmerter Hurtigvirkende opioider Ca 1/6 av peroral døgndose morfin/oksykontin/ketobemidon Ca 1/10 av sc døgndose Ved meget sterke smerter Iv sykepleierstyrt morfin 1,5 mg hver 10 min Fentanyl intranasalt/transbuccalt 100-200 mikrogram inntil x 4

Opioidindusert kvalme Ca 50% blir kvalme av opioidbehandling Årsaker Forsinket ventrikkeltømming Chemoreceptorpåvirkning Balanseorganet Behandling Bytte opioid Endre administrasjonsmåte Dosereduksjon Medikamentell

Opioidindusert kvalme Haldol 0,5-1 mg x 2 po Effektivt kvalmemiddel beskytter mot hallusinasjoner (Haldol 0,5 mgiv evt Dridol 0,625 mg iv evt gjentatt 3-4 ggr) Cyclizin (Marzine®) 50 mg x 3 Scopolamin 1 mg/72 t (obs konfusjon/sedasjon) Metoklopramid 10 mg x 3 po/iv 5HT3 antag Ondansetron 4-8(-32) mg/d Dexametason 8-16 mg iv, evt 1-2 mg x 2 po/iv

Opioid-relatert obstipasjon Profylaktisk behandling Kombinasjonsbehandling oftest nødvendig F.eks laxoberal dråper og movicol pulver. Tyggegummi Metylnaltrexon (Relistor®) sc hvis vanlige laxantiva ikke har effekt. Svimmelhet/flatulens

Opioidrelaterte CNS symptomer Hemmende Sedasjon/spykomotorisk treghet Stimulerende Hallusinasjoner/myoclonus/hyperalgesi Evt dosereduksjon, god hydrering Metylphenidat (smalt terapeutisk vindu)

Opioider ved nyresvikt Utilstrekkelig dokumentasjon Doserreduksjon evt økt doseringsintervall morfin Evt fentanyl

Spinal/epiduralkateter Vurderes ved Utilstrekkelig effekt av morfin Sterke bivirkninger Dosen kan reduseres Kombineres ofte med lokalanestesimiddel Evt catapressan Trenger ca 1 uke å etablere opplegg

Andre midler Steroider Dexametason 8-16 mg iv, så 1-2 mg iv x 2 Effekt på smerter, kvalme, trøtthet Særlig ved ødemtilstander Hjerneødem Innvekst i nerver Kapselspreng Dexametason 8-16 mg iv, så 1-2 mg iv x 2 Større doser gis hos noen Ulcusprofylakse

Ketamin Narkosemiddel, subanestetiske doser Begrenset vitenskapelig dokumentasjon 0,25-1 mg/kg/24t sc

Bifosfonater Mild.moderat effekt på skjelettsmerter Etter 1-3 mnd beh

Karbamazepin Effekt på nevropatisk smerte Ugunstig bivirkningsprofil

Pregabalin Dårlig undersøkt på kreftpasienter Effekt v/ doser mlm 300-600 mg. NNT 4-7 Lite alvorlige bivirkninger Svimmelhet vanlig

Gabapentin Bedre undersøkt enn pregabalin på kreftsmerter EAPC anbefaler gabapentin hos kreftpasienter med nevropatiske smerter hvis morfin er utilstrekkelig

Antidepressiva Best dokumentert på non-malign smerte TCA (amitriptylin /Sarotex) NNT 3-4 SNRI (duloxetin/Cymbalta) 60-120 mg Mindre bivirkninger (kvalme, somnolens)

Andre Lidocain krem Capsaicin Alfa 2-agonoister (Catapressan)

Referanser Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence- based Recommondations from the EAPC. Lancet Oncology 2012;13:e58-e68 http://legemiddelhandboka.no/ T21 Palliativ behandling (Stig Ottesen) http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonalt- handlingsprogram-med-retningslinjer-for-palliasjon-i- kreftomsorgen-/ http://www.uptodate.com/contents/cancer-pain- management-general-principles-and-risk- management-for-patients-receiving-opioids