ER KETOROLAC (TORADOL®) BEDRE ENN ETORICOXIB (ARCOXIA®) FOR POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING? Harald Lenz, Johan Ræder. Anestesiavdelingen, Ullevål Universitetssykehus. E-post:harald.lenz@medisin.uio.no

POST – OPERATIV SMERTE

CELL  trauma PHOSFOLIPID CORTICO STEROID phosfolipase pain inflammation ARACHIDONIC ACID PROSTAGLANDIN Cox-II Cyclo-oxygenase Cox-I ? substrate activator LEUKOTRIEN PROSTAGLANDIN PARACETAMOL ? NSAID COXIB pain inflammation allergy? TISSUE HOMEOSTASIS kidneys GI-mucosa platelets

CELL  trauma PHOSFOLIPID CORTICO STEROID phosfolipase pain inflammation ARACHIDONIC ACID PROSTAGLANDIN Cox-II Cyclo-oxygenase Cox-I ? substrate activator LEUKOTRIEN PROSTAGLANDIN PARACETAMOL ? NSAID COXIB pain inflammation allergy? TISSUE HOMEOSTASIS kidneys GI-mucosa platelets Selektiv Cox-II hemmer: like god analgesi? mindre bivirkninger?

CELL  trauma PHOSFOLIPID CORTICO STEROID phosfolipase pain inflammation ARACHIDONIC ACID PROSTAGLANDIN Cox-II Cyclo-oxygenase Cox-I ? substrate activator LEUKOTRIEN PROSTAGLANDIN PARACETAMOL ? pain inflammation allergy? TORADOL ARCOXIA TISSUE HOMEOSTASIS kidneys GI-mucosa platelets Selektiv Cox-II hemmer: like god analgesi? mindre bivirkninger?

Cyclo-oxygenase produksjon etter traume. hos rotter:. Betennelse el Cyclo-oxygenase produksjon etter traume* hos rotter: *Betennelse el. Brannskade el Insisjon (bak-pote) Zhu X et al: Pain 2003:104:15-23 Samad TA et al: Nature 2001:410:471-5 I periferien (alle traume typer): Cox II ++ I dorsal horn, ryggmarg: Betennelse el. Brannskade traume: Cox II ++ (ikke cox I) Insisjons traume: Cox I ++ (ikke cox II) Cox I blokk i ryggmarg mindre smerte oppførsel Cox II blokk i ryggmarg  = placebo I hjernen (alle traume typer):

Gynekologisk laparoskopi; Studieoppsett: Etoricoxib Placebo Placebo Etoricoxib 120 mg 120 mg Gruppe E Gruppe K 90 min før I ------ Kirurgi ----------- I 24 t etter Placebo Ketorolac Ketorolac Placebo 30 mg 30 mg

Material og metode Randomisert, dobbelt-blind studie. 133 kvinner inkludert. Dagkirurgisk, laparoskopisk, gynekologisk kirurgi. Generell anestesi: TCI propofol/remifentanil. BIS mellom 40-55. 1 g paracetamol i.v, 1,25 mg droperidol + 4 mg ondansetron i.v. Bupivacain 2.5 mg/ml, 20 ml, i sårkantene. Fentanyl 0.5 µg/kg i.v. ved slutten av kirurgien. Postoperativt: sykepleierstyrt analgesi (NCA) – fentanyl 0.5 µg/kg i.v. hvis VAS > 30 mm eller klage på smerter. Registrering av VAS og fentanyl forbruk v/ 30 min, 1, 2, 3 and 4 t etter slutt kirurgi. Smertebehandling etter 4 t: Paracetamol 1 g hver 6. time og Oxynorm® tbl., 5 mg som rescue smertestillende. 1. p.o.-dag: 120 mg etoricoxib (gruppe E) eller placebo (gruppe K). Telefon intervju 24 t og 48 t postoperativt: Registrering av VAS, rescue smertestillende, kvalme og oppkast.

Material og metode Randomisert, dobbelt-blind studie. 133 kvinner inkludert. Dagkirurgisk, laparoskopisk, gynekologisk kirurgi. Generell anestesi: TCI propofol/remifentanil. BIS mellom 40-55. 1 g paracetamol i.v, 1,25 mg droperidol + 4 mg ondansetron i.v. Bupivacain 2.5 mg/ml, 20 ml, i sårkantene. Fentanyl 0.5 µg/kg i.v. ved slutten av kirurgien. Postoperativt: sykepleierstyrt analgesi (NCA) – fentanyl 0.5 µg/kg i.v. hvis VAS > 30 mm eller klage på smerter. Registrering av VAS og fentanyl forbruk v/ 30 min, 1, 2, 3 and 4 t etter slutt kirurgi. Smertebehandling etter 4 t: Paracetamol 1 g hver 6. time og Oxynorm® tbl., 5 mg som rescue smertestillende. 1. p.o.-dag: 120 mg etoricoxib (gruppe E) eller placebo (gruppe K). Telefon intervju 24 t og 48 t postoperativt: Registrering av VAS, rescue smertestillende, kvalme og oppkast.

Material og metode Randomisert, dobbelt-blind studie. 133 kvinner inkludert. Dagkirurgisk, laparoskopisk, gynekologisk kirurgi. Generell anestesi: TCI propofol/remifentanil. BIS mellom 40-55. 1 g paracetamol i.v, 1,25 mg droperidol + 4 mg ondansetron i.v. Bupivacain 2.5 mg/ml, 20 ml, i sårkantene. Fentanyl 0.5 µg/kg i.v. ved slutten av kirurgien. Postoperativt: sykepleierstyrt analgesi (NCA) – fentanyl 0.5 µg/kg i.v. hvis VAS > 30 mm eller klage på smerter. Registrering av VAS og fentanyl forbruk v/ 30 min, 1, 2, 3 and 4 t etter slutt kirurgi. Smertebehandling etter 4 t: Paracetamol 1 g hver 6. time og Oxynorm® tbl., 5 mg som rescue smertestillende. 1. p.o.-dag: 120 mg etoricoxib (gruppe E) eller placebo (gruppe K). Telefon intervju 24 t og 48 t postoperativt: Registrering av VAS, rescue smertestillende, kvalme og oppkast.

Lenz H, Raeder J: ASA-08 *P<0.05 ** P<0.01 VAS rest cough * *

Lenz H, Raeder J: ASA-08 *P<0.05 ** P<0.01 ** VAS rest cough * *

Resultater Ingen signifikante forskjeller i smertescore 1, 2, 3, 4, 24 eller 48 t postoperativt. Ingen signifikante forskjeller i Oxynormforbruk etter utskrivelse Gruppe E signifikant mindre kvalme 4-24 t postoperativt Gruppe K 22 (32%) Gruppe E 9 (14%) P < 0,023

Konklusjon Ketorolac 30 mg ga bedre smertelindring enn Etoricoxib 120 mg de første 4 timene etter laparoskopisk, gynekologisk kirurgi Ingen forskjell i smertelinding etter utskrivelse (ny dose Ketorolac) eller etter 24 timer (ny dose Etoricoxib).

Introduksjon Inhibering av cyclooxygenase (COX) er hovedmekanismen for NSAID’s effekter og bivirkninger. Inhibering av COX-1: økt fare for magesår, økt blødningstendens. Inhibering av COX-2: redusere inflammasjon og smerte. Økt trombosefare (?). Hovedmål postoperativt: redusere inflammasjon og smerte; altså COX-2 effekt (inhibering av COX-2 i periferi-skadestedet og ryggmarg/hjerne). De fleste review-artikler viser like god analgetisk effekt av COX-2 selektive NSAID’s og ikke-selektive NSAID’s. MEN: de fleste studiene sammeligner medikamentene gitt etter kirurgi, på postoperativ avdeling når pasienten har smerter. Eksperimentelle studier indikerer en mulig sentralmekanisme på traumatisk smerte som også går via COX-1 enzymet.

Introduksjon

Material og metode Group K: Placebo tabletter minst 1 t før kirurgi og 30 mg ketorolac i.v. etter induksjon av anestesi og ny dose før utskrivelse. Placebo-tabletter dagen etter. Group E: 120 mg etoricoxib (tbl) minst 1 t før kirurgi og 0.9% NaCl i.v. før utskrivelse. 120 mg etoricoxib dagen etter.

Resultater Ingen signifikante forskjeller i demografiske data. Ingen signifikante forskjeller i varighet av kirurgi og anestesitid eller peroperativ data. Totalt forbruk av fentanyl 0-4 t postoperativt var signifikant mindre i Gr. K: Gruppe K 83 ± 65 µg fentanyl (mean±SD) Gruppe E 123 ± 91 µg fentanyl (mean±SD) P < 0.004 VAS i hvile var signifikant lavere ved 30 min in Group K: Gruppe K 31,3 ± 19,7 mm (mean±SD) Gruppe E 43,8 ± 16,9 mm (mean±SD) P < 0.001 Signifikant tidligere utskrivelse i Gruppe K: Gruppe K 244 ± 40 min (mean±SD) Gruppe E 261 ± 47 min (mean±SD) P < 0.027