Farmakoterapi ved kvalme og oppkast Lars Slørdal.

Presentasjon om: "Farmakoterapi ved kvalme og oppkast Lars Slørdal."— Utskrift av presentasjonen:

1 Farmakoterapi ved kvalme og oppkast Lars Slørdal

2 Terapirelatert kvalme ”The big little problem” Vanskelig å kvantisere Hos 25-30% av alle kirurgiske pasienter Hos 70% av alle astronauter Hos mange kreftpasienter (kjemoterapi/stråling) Stort problem (”intraktabel kvalme”) hos noen

3 Kvalme og oppkast 1. Hvilke stimuli utløser kvalme? 2. Hvilke mekanismer ligger bak? 3. Hva kan konsekvensene være? 4. Hvilke behandlingsalternativer finnes? 5. Hvordan skal behandlingen gjennomføres?

4 Kvalmestimuli ”NATURLIGE””SYKDOMSAVHENGIGE” matforgiftningintestinal obstruksjon bevegelselabyrintitt/vestibularisnevritt graviditetforhøyet intrakranielt trykk toksiner (slangebitt m.m.)pankreatitt uremi ”TERAPEUTISKE”Mb. Addison cytostatikahyperkalsemi stråleterapidiabetiske ketoacidose l-DOPAhepatitt kirurgiReye syndrom anestesipsykiatriske sykdommer

5 Cytostatika Svært emetogene: cisplatin streptozocin dakarbazin karmustin daktinomycin Moderat emetogene: cyklofosfamid doxorubicin karboplatin mitomycin Mildt emetogene: fluorouracil metotrexat etoposid vinkristin bleomycin

6 Kvalmemekanismer

7 Konsekvenser av kvalme/oppkast FYSISKEMETABOLSKE tretthetelektrolyttforstyrrelser muskelsmerteralkalose Mallory Weiss-syndromdehydrering ventrikkelhernie tannerosjonPSYKOLOGISKE aspirasjonmataversjon purpuraterapivegring hematomerantisipatorisk kvalme

8 Risikopasienter: Yngre (< 50 år); spesielt barn Kvinner Tidligere reisesyke eller morgenkvalme Tidligere depresjon eller angst Ikke-røykere Ikke-”fyllebøtter” TIDLIGERE KVALME I LIKNENDE SITUASJONER

9 Behandlingstrategier FARMAKOLOGISK BEHANDLING Mer eller mindre veldokumenterte antiemetika: antikolinergika, dopaminantagonister, antihistaminer, benzodiazepiner, kortikosteroider, 5-HT 3 -blokkere, aprepitant, efedrin, propofol, cannabisderivater IKKE-FARMAKOLOGISK BEHANDLING Akupressure

10 Antikolinergika Skopolamin Atropin Bra ved reisesyke, mindre bra ved annen kvalme Ulempe: Klassiske antikolinerge bivirkninger

11 Dopaminreseptorantagonister Fenotiaziner (klorpromazin etc.) Butyrofenoner (haloperidol, droperidol) Benzamider (metoklopramid) Potente D 2 -antagonister Effektive antiemetika (men ikke mot reisesyke) Bivirkninger: Sedasjon (spesielt fenotiaziner) Hypotensjon (spesielt fenotiaziner og butyrofenoner) Ekstrapyramidale symptomer (alle)

12 Antihistaminer Cyklizin Hydroxyzin Førstevalg ved operative prosedyrer i mellomøret Mange likhetspunkter med dopaminantagonistene Effektive ved reisesyke, ellers ikke Viktigste bivirkning: Sedasjon

13 Benzodiazepiner Ikke egentlige antiemetika Effektive i kvalmekontroll pga. at de induserer sedasjon anxiolyse amnesi

14 Kortikosteroider Betametason Deksametason Mange studier viser god effekt av steroider ved kjemoterapiindusert kvalme Spesielt god effekt i kombinasjonsterapi

15 5-HT 3 -antagonister Ondansetron Tropisetron Palonosetron God effekt ved kjemoterapiindusert kvalme Ikke særlig effekt ved ”sein” kvalme (> 24 t) Generelt lite bivirkninger. NB hodepine!

16 Aprepitant Selektiv NK 1 -reseptorblokker Brukes sammen med 5-HT 3 -blokker og steroid ved de mest emetogene regimene Masse interaksjoner (hemmer CYP3A4, induserer CYP2C9) Dyrt

17 Cannabisderivater Cannabisderivater (THC, div. syntetiske analoger) effektive Problem: Perseptuelle bivirkninger

18 Noen konklusjoner: Kvalme/oppkast er ikke trivia Tenk profylakse (”Gjør det riktig fra begynnelsen”) Jo mer emetogene prosedyrer, jo mer intensiv terapi (”Ikke skyt spurv med kanon - eller omvendt!”) Bruk optimale doser, og kombiner gjerne mer enn to medikamenter

19 Noen behandlingsforslag: Moderat kvalme: Monoterapi med D 2 -antagonist eller steroid Tidlig, alvorlig kvalme (kjemoterapi): Kombinasjonsterapi med 5-HT 3 -blokker+steroid (+aprepitant?) eller høydose metoklopramid+steroid Sen, alvorlig kvalme (kjemoterapi): Steroid, evt. med tillegg av metoklopramid