Overlege Terje Torgersen Sykehuset Levanger Psykiatrisk klinikk ADHD og rusmisbruk Rus-psykiatri Forum 26.10.05 Overlege Terje Torgersen Sykehuset Levanger Psykiatrisk klinikk

Dagens tema: ADHD og rus i Nord-Trøndelag Utredning og differensialdiagnoser Behandling og tiltak på tvers av etater Effekt av stimulantbehandling på rusmisbruk

Voksne med ADHD i Nord-Trøndelag 45 personer, 34 menn og 11 kvinner Alder 18-46 år Alder første kontakt VOP: 23,7 år Alder ADHD-diagnose: 26,3 år Alder stimulantbehandling: 28,3 år

Oppvekstforhold Begge foreldre 64 % En forelder 31 % Fosterheim 5 % Kontakt PPT/BUP 62 % ADHD-diagnose 18 % Adoptert 11 %

Skoleprestasjoner Ikke fullført grunnskole 7 % Ikke fullført videregående 73% Utdanning utover v.g.s. 20 %

Yrkes- og trygdestatus I arbeid 16% Student 16% Syke-/rehab. penger 31% Yrkesrette attføring 22% Uførepensjon 11% Sosial stønad 9%

Kriminalitet En eller flere dommer 47% To eller flere 24% Vold 27% Tyveri 22% Narkotika 18% Fyllekjøring 16%

Komorbid rusmisbruk Siste år: Alkohol 33% Opiater 5% Cannabis 36% Amfetamin 33% Livstid: 47% 16% 51% 49%

ADHD og komorbide lidelser Rusmisbruk 40 Bipolar lidelse 10 Angstlidelse 10-40 % Lærevansker 25-50 % Depresjon 30-40 % Atferdsforstyrrelse 60-70 % Autisme 30%

ADHD og rusmisbruk Doblet risiko for rusmisbruk i voksen alder ved ADHD alene sammenlignet med normalbefolkning Biederman 1995 Flere ganger økt risiko ved samsykelighet (komorbiditet) med bipolar lidelse og/eller atferdsforstyrrelser 20-30 % av rusmisbrukere har ADHD

ADHD og rus…. Rusmisbruk kommer oftest etter debut av psykiatrisk sykdom Tidligere debut av rusmisbruk

ADHD og rus….. Raskere utvikling av skadelig bruk og avhengighet Doblet varighet av rusmisbruk Dårligere prognose og vanskeligere å behandle

Hvorfor økt risiko for rusmisbruk ved ADHD? ”Selvmedisinering” ? Økt impulsivitet Nedsatt vurderingsevne Spenningssøkende atferd Marginalisering

Hvorfor økt risiko….? Generell tendens til avhengighet Flukt fra nederlag og håpløshet Raskere utvikling av rusmisbruk Mye større sjanse for at rusmisbruk fører til avhengighet Nedsatt stresstoleranse

Utredningsprosedyre ADHD Hos Voksne, Psykiatrisk Klinikk, HNT Nettbasert framdriftsplan Fokus på å kvalitetssikre diagnosen Tverrfaglig arbeid

Differensialdiagnostiske utfordringer Tidlig debut av bipolar lidelse Atferdsforstyrrelser Angstlidelser Rusmisbruk Autisme, Tourette, OCD

Felles symptomer ADHD og bipolar lidelse Konsentrasjonssvikt og distraherbarhet Økt taleflom og tankeflukt Irritabilitet og aggresjon Redusert/forstyrret søvn Risikoatferd Økt motorisk aktivitet Tidlig debut

Skiller ADHD og bipolar lidelse ADHD gir mer konstante symptomer Bipolar lidelse oftest mer klart avgrensede perioder med affektive symptomer

Atferdsforstyrrelser 40-50 % av barn og unge med ADHD har opposisjonell atferdsforstyrrelse og/eller usosialisert atferdsforstyrrelse Kan utvikle seg til dyssosial personlighetsforstyrrelse hos 18-25 % av voksne med ADHD

Dyssosial personlighetsforstyrrelse Likegyldig for sosiale forpliktelser Mangel på empati for andre Bryter normer og regler Irritasjon/aggresjon/vold Ansvarsfraskrivelse Kriminalitet Hyppig rusmisbruk

ADHD og atferdsforstyrrelser Vanlig samsykelighet ADHD kan være årsak til atferdsforstyrrelse Atferdsforstyrrelse trenger ikke skyldes ADHD Bipolar lidelse kan også være årsak til atferdsforstyrrelse Stimulanter virker positivt på atferdsforstyrrelser

ADHD, bipolar lidelse og atferdsforstyrrelse (dyssosial pers.forstyrrelse) R U S

Behandling ved samtidig ADHD og rusmisbruk Kartlegg alle mulige diagnoser Vurder differensialdiagnostikk, komorbiditet og funksjonsnivå Vurder om ADHD evt. er det primære problemet nå Sett opp separate behandlingsplaner for hver tilstand

Behandling ved samtidig ADHD og rusmisbruk Risikoutsatte personer må få langsiktig og helhetlig hjelp tidlig Hjelpeapparatet må samordne tiltakene (individuelle planer, ansvarsgrupper) Mer forskning på hva slags tiltak som hjelper, inkludert stimulanter

Ansvarsgruppe og individuell plan En tydelig ”case manager” Planene og møtene må være forpliktende, enkle og skriftlige Høy toleranse for ”prøving og feiling” Langsiktighet (2-5 år) Fokus på små framskritt

Behandlingstiltak Sosialmedisinske tiltak Yrkesrettet attføring Samtalebehandling Behandle komorbide lidelser, bla. rusmisbruk Stimulantbehandling Andre medisiner

Stimulantbehandling Metylfendidat Ritalin tabletter Concerta depottablett (ritalin) Deksamfetamin Dexamin tabletter, dexedrine tabletter

Strattera (atomoksetin) Noradrenalin reopptakshemmer (ligner på antidepressiva) Dosering hos voksne 40 mg om morgenen, kan økes med intervaller på minimum 7 dager til maksimalt 100 mg Bivirkninger: nedsatt matlyst, magesmertersøvnforstyrrelser, svimmelhet, hjertebank, hetebølger, munntørrhet, kvalme, obstipasjon, vannlatingsproblemer, økt svetting

Effekt av stimulanter Øker konsentrasjon, oppmerksomhet og utholdenhet ved mentale oppgaver Reduserer rastløshet og indre uro Reduserer irritabilitet og aggresjon Øker evne til langsiktig planlegging

Dosering av stimulanter Deksamfetamin 2,5-10 mg kl. 08, 12 0g 16 Total døgndose 7,5-45 mg (Rusdose amfetamin 250 mg intravenøst eller ved inhalasjon) Ritalin 10-30 mg kl 08, 12 og 16 Total dogndose 30-100 mg Concerta 36-72 mg kl 08

Dokumentasjon av stimulantbehandling 1937-1996: 161 randomiserte, kontrollerte studier viser effekt hos barn og unge Effekt på kort og lang sikt Bedre effekt dess større doser og lengre tid Økende antall studier på voksne

Gir stimulantbehandling økt risiko for rusmisbruk ? Barkley 2003: 11 tidligere studier viste ingen økt risiko Fulgte 147 ADHD-pasienter i 13 år fra barn til voksen alder Ingen økt risiko, tendens til at behandling over 1 år beskytter mot kokainmisbruk

Beskytter stimulantbehandling mot seinere rusmisbruk? Biederman 2003: 4 års oppfølging fra 15 års alder ADHD uten stimulanter N=19 75 % rusmisbruk ADHD +stimulanter N=56 25 % rusmisbruk Ikke-ADHD N=137 20 % rusmisbruk

Problemer med stimulantbehandling hos tidligere rusmisbrukere Sidemisbruk fortsetter (ofte cannabis) Fare for tilbakefall Fare for misbruk og salg av medisiner Tåler medisinene dårlig (”nedtur”) Vanskelig å bruke stimulanter som medisin

Retningslinjer for oppstart med stimulanter Grundig diagnostikk utført og gode behandlingsplaner lagt Vurder oppstart i institusjon Utdeling av dags-/flerdags- eller ukedosett via for eksempel hjemmesykepleien Urinprøver

Retningslinjer for langtidsbehandling med stimulanter Regelmessig vurdering av effekt på symptomer og funksjon Ved manglende bedring i funksjon over tid vurder seponering Still krav til deltagelse i andre tiltak Gjennomfør og evt. gjenninnsett urinprøvetaking ved mistanke