Trygg mat i helseinstitusjoner Ny veileder: Trygg mat i helseinstitusjoner Line Vold Smitteverndagene 2008

Arbeidsgruppe Representanter fra Helsedirektoratet Veterinærhøyskolen Veterinærinstituttet Folkehelseinstituttet Arbeidsgruppa som jobber med veilederen er bredt sammensatt, det er representanter fra helsedirektoratet, nvh, vi og fra oss her på Folkehelseinstituttet.

Veileder Introduksjon & bakgrunn Generelt om å forebygge matbårne intoksikasjoner og infeksjoner Ansvarsforhold Regelverk og myndigheter Risikogrupper Risikomat Vedlegg Viktige næringsmiddelbårne sykdommer Reservoar og risikofaktorer nm sykdommer Oversikt over aktuelle matvaregrupper og risiko Tenkte jeg skulle begynne med å vise dere innholdsfortegnelsen i den nye veilederen. Dette er altså temaene vi har tenkt til å dekke, og jeg har tenkt til å bruke denne lista som utgangspunkt for det jeg skal si her i dag

Bakgrunn for veileder Matbårne infeksjoner økende problem Oppblussing av kjente infeksjoner Fremvekst av nyoppdagede patogener Spredning av nye virulensegenskaper Økt antibiotikaresistens Endringer i befolkningens mottakelighet Fokus på institusjonskjøkken Listeriautbruddet Først litt om bakgrunnen for den nye veilederen; Måtbårne infeksjoner er på fremmarsj, ikke bare i helseinstitusjoner, men generelt i samfunnet. Vi har oppblussing av gamle kjenninger, vi har fremvekst av nye patogener som f eks EHEC, vi har spredning av virulensegenskaper som f eks toksingener blant bakteriene, økt ab res, og i tillegg så blir den gruppen av befolkningen som er spesielt mottakelige bare større og større. Vi får flere immunsupprimerte, og flere gamle. Etter en ESA inspeksjon av et stort sykehuskjøkken i 2007 hvor vi fikk ganske slett karakter, bestemte Mattilsynet seg for at det var på høy tid å sette institusjonskjøkke på dagsordenen, og sist men ikke minst hadde vi jo i fjoråret et utbrudd med listeriose på Rikshospitalet/Radiumhospitalet

Listeriose ved RRHF i 2007 15 syke 3 døde I tillegg: 1 svangerskapsrelatert tilfelle, 2 dødfødte Utbruddet inkluderte 15 syke innlagte, hvorav tre døde, og i tillegg 1 svangerskapsrelatert tilfelle med to dødfødte. I tillegg var to utenfor sykehusene syke.

Produsenten Utbruddet ble sporet til en ost, mykost, som var pasteurisert, og som kom fra denne produsenten.

…men vi vet jo at det er mange andre potensielle kilder til listeriose, f eks fiskeprodukter og kjøttpålegg.

Veileder Introduksjon & bakgrunn Generelt om å forebygge matbårne intoksikasjoner og infeksjoner Ansvarsforhold Regelverk og myndigheter Risikogrupper Risikomat Vedlegg Viktige næringsmiddelbårne sykdommer Reservoar og risikofaktorer nm sykdommer Oversikt over aktuelle matvaregrupper og risiko Derfor har vi som punkt to i veilederen litt generelt om forebygging av matbårne intoksikasjoner og infeksjoner.

Fra jord til bord… Mange steder det kan gå galt… ..Og da skriver vi litt om denne helhets-strategien : Fra jord til bord tankegangen. Veien fra produsent til konsument er lang, og det er mange steder det bør være orden på sakene for med rimelig grad av sikkerhet å unngå at ting går galt..

Storkjøkken Institusjonskjøkken Interkontrollsystem! For storkjøkken sånn som man har på helseinstitusjoner er det store utfordringer. Særlig dette med kryssforurensning (forklaring?), at oppvarming og avkjøling går raskt nok og temperatur kontroll generelt krever gode internkontrollsystemer. Videre har man en utfordring med sykdom blant personale. Viktig at de som jobber på kjøkken er klar over at de ikke skal jobbe mens de har diaré, og at de ikke skal jobbe med mat før to dager etter symptomfrihet.

Veileder Introduksjon & bakgrunn Generelt om å forebygge matbårne intoksikasjoner og infeksjoner Ansvarsforhold Regelverk og myndigheter Risikogrupper Risikomat Vedlegg Viktige næringsmiddelbårne sykdommer Reservoar og risikofaktorer nm sykdommer Oversikt over aktuelle matvaregrupper og risiko Et punkt det har vært litt uklarhet omkring er ansvarsforholdene rundt matservereringen på helseinstitusjonene, så det har vi inkludert som eget punkt

Ansvarsområder Område Ansvar Tilsynsansvar Mat frem til institusjonen Produsent, transportør Mattilsynet Mat på kjøkkenet i institusjonen Institusjonen Mat fra kjøkken frem til post Hvem som skal ha hva Pasientansvarlig lege Her er en tabell hvor vi forsøker å se på hvem som har ansvar for hva. Når det gjelder de tre første linjene så er det ganske klart, og det er Mattilsynet som hele veien har tilsynsansvar. På det siste punktet, altså hvilke pasienter som skal serveres hva, har vi inntrykk av at det har vært litt mer uklarheter, men så langt vi kan se så må det være pasientansvarlig lege som er ansvarlig for at pasienten får råd om hva han eller hun bør unngå.

Veileder Introduksjon & bakgrunn Generelt om å forebygge matbårne intoksikasjoner og infeksjoner Ansvarsforhold Regelverk og myndigheter Risikogrupper Risikomat Vedlegg Viktige næringsmiddelbårne sykdommer Reservoar og risikofaktorer nm sykdommer Oversikt over aktuelle matvaregrupper og risiko Så har sett litt på regelverk som regulerer matserveringen på institusjonene

Aktuelt regelverk IK-MAT i helseinstitusjoner HACCP Matloven Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddel lovgivningen Generell forskrift om produksjon og og omsetning mv av næringsmidler Forskrift om næringsmiddelhygiene Forskrift om merking mv av næringsmidler Og samlet dem m litt tips om hva man finner hvor. Man kan også få hjelp av profesjonelle firmaer til å sett eopp internkontrollsystemer etc, og det er også noe vi tenker å inkludere tips om i veilederen.

Veileder Introduksjon & bakgrunn Generelt om å forebygge matbårne intoksikasjoner og infeksjoner Ansvarsforhold Regelverk og myndigheter Risikogrupper Risikomat Vedlegg Viktige næringsmiddelbårne sykdommer Reservoar og risikofaktorer nm sykdommer Oversikt over aktuelle matvaregrupper og risiko Risikogruppene for næringsmiddelbårne infeksjoner er omtalt under et eget punkt

Risikogrupper Immunsupprimerte Organtransplanterte Beinmargstransplanterte Kreftpasienter på nærmere def medisiner Pasienter med autoimmune sykdommer på nærmere def medisiner HIV-pasienter Pasienter med lokale immundefekter som: Myelomatose Sjeldne medfødte (CVID) Nyfødte og premature Små barn under to år Gamle Gravide

Veileder Introduksjon & bakgrunn Generelt om å forebygge matbårne intoksikasjoner og infeksjoner Ansvarsforhold Regelverk og myndigheter Risikogrupper Risikomat Aktuelle agens Aktuelle matvaregrupper Vedlegg ..Og så har vi et punkt om risikomat. Under dette punktet omtaler vi aktuelle agens, altså listeria, salmonella osv, og aktuelle matvaregrupper,- etter hva slags tilberedningsmåter man har brukt.

Aktuelle agens Intoksikasjoner Infeksjoner Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Clostridium botulinum Brudd på elementær kjøkkenhygiene Oppvarming/varmholding Nedkjøling Oppbevaring Oppformering & toxinproduksjon i maten/tarm Infeksjoner Salmonella Campylobacter Yersinia Shigella Listeria EHEC Virus Parasitter Smittestoff reservoar hos dyr / mennesker

Listeria monocytogenes Vidt utbredt i naturen, finnes hos mange dyr Ikke uvanlig i næringsmiddelbedrifter Formerer seg i matvarer under kjølelagring Konkurrerer godt med andre psykrotrofe bakterier Vokser godt i vakuumpakninger og i modifisert atmosfære Vokser mellom pH 6 og 9, salttolerant, krever vannaktivitet > 0,92 Drepes av pasteurisering, koking og steking Her er eksempel på hva slags informasjon vi vil inkludere om de forskjellige agensene. Som dere ser er det litt om utbredelse, litt om hvor bakterien vokser, og litt om hvor motstandsdyktig bakterien er. En hardfør bakterie som overlever godt i miljøet

Aktuelle matvaregrupper Modnede ikke-varmebehandlede produkter Anriking av f eks Listeria, Yersinia, Clostridier Overlevelse av f eks EHEC i spekeprodukter Langtidsholdbare produkter Lang lagring = større mulighet for vekst av patogene agens Varmebehandlede produkter Varmestabile toksiner ødelegges ikke (Eks: Staph) Oppvarming/nedkjølingshastighet viktig - - Stor-kjøkken problem! Rå produkter/ Lett varmebehandlede produkter Eks: Norovirus i bær, Salmonella i spirer Blandede produkter Kan tilføre vekstkomponenter til matvarer hvor det i utg pkt ikke var vekst Eks kyllingsalat Som nevnt tidligere er noen råvarer mer utsatte for å inneholde patogener enn andre. Eks rå utenlandse egg og salmonella, toksoplasma i sauekjøtt, EHEC i kjøtt fra drøvtyggere... I tillegg gir noen tilberdningsmåter og lagringsbetingelser større risiko for at agensene skal forekomme i infektiv mengde. Følgende fem tilberedelsesmåter representerer risiko på hver sin måte:

Veileder Introduksjon & bakgrunn Generelt om å forebygge matbårne intoksikasjoner og infeksjoner Ansvarsforhold Regelverk og myndigheter Risikogrupper Risikomat Vedlegg Viktige næringsmiddelbårne sykdommer Reservoar og risikofaktorer nm sykdommer Oversikt over aktuelle matvaregrupper og risiko Til slutt har vi i utkastet som foreligger tatt med vedlegg om de viktigste nm inf, om reservoar for de ulike patogenene, og en tabellarisk oversikt over aktuelle matvaregrupper og risiko.

Oversikt over aktuelle matvarer og risiko Næringsmidler Smittestoff Risikogrupper Konsekvens Alternativer Upasteuriserte meieriprodukter Listeria EHEC Campylobacter Alle Bare pasteurisert produkter Mykoster Gravide Immuno- supprimerte Eldre Store konsekvenser for den enkelte Faste oster, smelteoster, varmebehandlede oster & sauser Kjøttprodukter: Skinke, servelat, spekepølse Yersinia Eldre & barn Varme- Behandlet eller spises ferskest mulig Friske bær Norovirus Vanligvis rel. harmløs for den enkelte, stor for institusjonen Varme-behandles Her er et utdrag fra tabellen.

Fremdriftsplan for veilederen Innspill fra gruppa – 10 mai Over sommeren – ferdigstillelse Innspill velkomne!