Akutt syke barn Undervisning for allmennpraktikere. 27.02.14 Erik Borge Skei Seksjonsoverlege Barne- og ungdomsklinikken, AHUS 1 04.04.2017

DISPOSISJON Undersøkelse av akutt syke barn Febersyke barn Barn med pustebesvær Anafylaksi Magesmerter Dehydrering og oppkast Syke nyfødte Noen generelle ting

UNDERSØKELSE

Reaksjon på foreldres stimuli Reaksjon på undersøkelsen Allmenntilstand Tabell 1   Vurdering av allmenntilstand. Jo flere faktorer som trekker mot høyre, desto dårligere allmenntilstand. Modifisert etter McCarthy og medarbeidere (1) Observert trekk Allmenntilstand   Normal Moderat nedsatt Alvorlig nedsatt Gråt Kraftig med normalt stemmeleie eller fornøyd barn som ikke gråter Svak gråt, sutrete Klynkete og irritabel Reaksjon på foreldres stimuli Stopper å gråte eller er fornøyd Veksler mellom gråt og ro Liten eller ingen endring i atferd Våkenhet Hvis våken: holder seg våken Hvis sover: vekkes lett Våkner, men lukker øynene raskt eller våkner bare på kraftige stimuli Sovner. Lar seg vanskelig vekke Reaksjon på undersøkelsen Smiler eller kvikk, og gir god kontakt Kun kortvarig smil eller kortvarig kontakt Ingen smil, ingen interesse for omgivelsene, ”bekymret” uttrykk Hudens farge Jevnt rosa Bleke ekstremiteter eller blålig perifert Blek, cyanotisk, grå eller marmorert Hydrering Hud har normal spenst, øyne er ikke innsunkne og slimhinnene er fuktige Hud normal, øyne kan være lett innsunkne (halonerte), lett tørrhet i munnen Deigaktig hud eller stående hudfolder, tørre slimhinner, innsunkne øyne.

Vitale parametre Respirasjonsfrekvens og puls hos afebrilt barn i ro Alder Normal puls Takycardi Normal respirasjon Takypne 0- 2 mnd 100-150 >160 30-50 >60 3-12 mnd 80-120 >150 30-40 >50 1-5 år 70-110 >130 20-30 >40 Kapilær fylningstid: Press på sternum i 5 sek Fargen skal normalt komme tilbake innen 3 sek.

Bevissthet og kontakt Reaksjon på omgivelser, undersøkelse og smertestimuli Slapp og trøtt - Somnolent Konfus, irritabel

Sirkulasjon Hud: Puls: Farge Kapilær fylningsstid obs hvis 30 over normalområdet tenk deg alltid om ved puls over 180/min

Respirasjon Syke barn, uansett hvor og hvordan, vil kunne få påvirket respirasjon. Apne, særlig de minste Takypne Obstruksjon 02-behov, Sp02 <92%

Aktuelle supplerende undersøkelser SaO2 ved respirasjonsbesvær Evt. urinstix CRP Blodsukker Hb StrepA-hurtigtest Rtg thorax.

DET FEBERSYKE BARNET

Legetilsyn ved feber hos barn Feber over 40.5 grader Barn under 3 måneder Varighet over 5 dager Feber og lokalisert smerte Feber og hudblødninger Feber og bekymringsfullt nedsatt allmenntilstand

Håndtering av feber Gi febersenkende behandling: Se etter fokus Paracetamol 20 mg/kg x 4 Ibuprofen 5-10 mg/kg x 4 Se etter fokus Øvre luftveier Nedre luftveier GI UVI oppkast, magesmerter Vurder etiologi Viralt eller bakterielt? CRP er god å ha, men… Vurder behandling Antibiotika eller ikke? Hvis antibiotika, hva slags? Behov for innleggelse?

Feberkramper 2-5 % av alle barn opptil 5 år. 30-35 % får gjentatte anfall. Hyppigst forekommende i alder 1-3 år. Kan forekomme opp til 6 års alderen, svært sjelden etter det. 2-4 % får senere et afebrilt anfall, omtrent 4 x høyere risiko enn i befolkningen generelt.

Feberkramper Enkle feberkramper: Generaliserte anfall (ca. 80 %). Varighet < 15 min. Kun ett anfall per 24 timer. Kompliserte feberkramper: Fokale anfall (ca. 20 %). Prolongert anfall > 15 min. Multiple anfall i løpet av 24 timer.

Feberkramper - behandling

Feberkramper - behandling Avkjøling. Kle av barnet. Våte kluter/omslag. Antipyretika: Paracetamol 20 mg/kg/dose x 4 i døgnet. Alternativt kan man gi Ibuprofen 5-10 mg/kg x 3-4. Krampebehandling: Diazepam rektalt: 0,3-0,5 mg/kg, dersom ingen klinisk effekt etter 10-15 minutter kan dosen gjentas. Maks. 1 mg/kg totalt. Febril status epilepticus behandles som status epilepticus

Feberkramper – innleggelse? Innlegges eller ikke: De fleste <1 år Vurderes ved 1.gangs Ved kompliserte eller gjentatte kramper, oftest etter behov for diazepam. Ved mistenkt alvorlig årsak til feber. Ukompliserte, kjente feberkramper oftest ikke. En vurdering av årsak til feber må alltid gjøres

Gutt 23 måneder Tidligere frisk, normal vaksinasjon Ingen søsken Innkommer med feber fra kvelden før Utslett på beina Luftveissymptomer Vil ikke stå på beina Diare og oppkast x1

Status Grei AT Utslett på beina og ryggen som ikke lar seg avbleke ”Virusliknende utslett” i tillegg Tp 37.6, puls 141. Normal organstatus CRP 140, hvite 15.5, trombocytter 156 DD: Henoch-Schönleins purpura, meslinger

Videre forløp Neste dag ekkymoser Sover ved tilsyn, sirkulatorisk og respiratorisk stabil, antydet motverge med undersøkelse av nakke? CRP 260 Valgt å dekke med Claforan etter blodkultur med tanke på meningokokksepsis

Diagnose Oppvekst i blodkultur av meningokokker Fin bedring

Feber og utslett Petekkier Exantem Vesikuløse sykdommer Små blødninger i underhud Ekkymoser: større blødninger Exantem Vesikuløse sykdommer Urticaria/angioødem: mange utløsende årsaker, deriblant virale infeksjoner.

Feber og petekiale utslett Alvorlige årsaker: Meningokokksepsis Annen sepsis med DIC Hemolytisk uremisk syndrom Akutt onkologi: vurder alltid tegn til affeksjon av øvrige cellerekker. Ta Hb!

Feber og petekiale utslett Men andre årsaker langt vanligere: Stasepetekkier ved oppkast, uttalt hoste mm. Som ledd i viral sykdom Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) Vaskulitt: oftest palpabel purpura, gjerne feber og sykdomsfølelse Henoch Schønleins purpura Erytema nodosum (knuterosen)

Henoch Scønleins purpura Oftest u.ex. Arthritt/arthralgi (75%) Magesmerter og blodig avføring (50%) Nyrer: sjekk u-stix for hematuri (50 %) og evt. proteinuri

Kawasakis sykdom Vaskulittsykdom med ukjent etiologi. Oftest barn < 5 år: Feber > 5 dager Bilateral nonpurulent konjunktivitt. Uspesifikt exantem Slimhinneforandringer munn, tunge, lepper. Rubor og ødem hånd og fot, senere avskalling. Cervical lymfadenopati Ubehandlet: aneurismer coronarkar

Sepsis Grunn til mistanke: Behandlingsrefraktær høy feber Frostanfall Hypotermi Uttalt slapphet - letargi Mentale forandringer Forlenget kapillærfylningstid (over 2-3 sekunder). Uforklarlig takykardi Hypotensjon Uforklarlig takypne Uforklarlige smerter Hudblødninger

BARN MED PUSTEBESVÆR

Undersøkelse OBSERVASJON VIKTIGERE ENN AUSKULTASJON Funn: Takypne Stridor Inndragninger: nesevingespill, jugulære, intercostale, subcostale Forlenget expirium Pipelyder Knatrelyder: grove, fine Apnetendens uten andre sympt. hos nyfødte. Pustebesvær, kan være så mangt Subjektivt-objektivt Ledd i lungesykdom eller annen årsak?

Gutt 1 mnd Foreldre fra Pakistan FV omkring 3.5 kg, frisk hittil i livet. 4-5 dager forkjølet. Feber 2 dager. Hos lege 2 dager siden, ”sendt hjem”, ikke så mye på blodprøver. Ikke villet ta brystet siste 2 dager, gitt melk med skje. Innkommer fra legevakt i egen bil

Status Uttalte inndragninger, nesevingespill, leppecyanose. SaO2 78%, RF 78. Ligger i spenn. O2. Racemisk adrenalin. Adrenalin subcutant. Forverring, legges på CPAP, så BiPAP. RS-virus +, CRP 70

Obstruktivt besvær: diagnoser Vurder alltid: Alder Sjelden astma under 1 år Bronkiolitt aldri over 2 år. Tidligere episoder, utløsende årsak, nattehoste Atopisk belastning: atopisk eksem, allergi og astma Ledsagende symptom ved infeksjon. Bronkiolitt ”Barneastma” = infeksjonsutløst hyperreaktivitet = non-atopisk astma Atopisk astma

Astma Residiverende obstruktive episoder kalles astma etter; minst 3 obstruktive episoder siste året fra og med første episode etter 2 års alder fra og med første obstruktive episode uansett alder ved samtidig atopi eller langvarig, vedvarende hoste etter gjennomgått infeksjon.

Pustebesvær: andre diagnoser Pneumoni Feber, takypne, hoste og stønnende respirasjon, ofte mindre obstruktivt preg. Kan være helt uten lungesymptomer Laryngitt (falsk krupp) Inspiratorisk stridor og gjøende hoste Hjertesvikt Alvorlig sykdom uavhengig av organsystem: ketoacidose, sepsis med mer.

Akuttbehandling 02-tilskudd ved Sp02 < 90-92% eller mistenkt behov. Bronkodilaterende innhalasjoner: Barn under 1-2 år: Racemisk adrenalin 20 mg/ml: 0.1 ml /10 kg kroppsvekt ELLER Adrenalin 1 mg/ ml: 1 ml/10 kg kroppsvekt Blandes med NaCl i forstøverkammeret til 2-3 ml Større barn: Ventoline på kammer eller på forstøver Kan gis i kombinasjon, både hos de små og de større. Steroider Kun ved astma og akutt laryngitt Pulmicort innhalasjon ELLER Dexametason (Fortecortin) eller Betametason (Betapred): <10 kg: 4 mg x1. >10 kg: 6mg x1 ELLER Prednisolon 1-2 mg/kg (max 40-60 mg/døgn) som enkeltdose Svært alvorlig (livstruende): Adrenalin 0,1mg/10 kg sc Solucortef iv: 50 mg hos barn <20 kg, 100 mg >20 kg Doble innhalasjoner som over

Innleggelse? Hvor preget er barnet? Alder: Funn: Effekt av behandling: Slitent barn, respirasjonsfrekvens Mye lyd er ikke lik mye besvær – happy weezer Alder: Ofte et skille opp mot 1 år Funn: Auskultasjonsfunn ingen god grunn for innleggelse i seg selv 02-behov, påvirket sp02 Effekt av behandling: Vedvarende effekt Forbigående effekt Tidligere historie: Kan videre behandling foregå hjemme? Foreldrenes evne til å takle dette Årsak: Laryngitt normalt en Legevaktsdiagnose Bronkiolitt oftere enn en sykehusdiagnose

ANAFYLAKSI

Anafylaktisk reaksjon En generalisert allergisk straks-reaksjon. Generalisert, dvs. symptomer fra flere organsystemer: hud, luftveier, sirkulasjon, GI Matvarer viktigste utløsende.

Anafylaktisk reaksjon - symptomer Alvorlig respirasjonsbesvær Kardiovaskulær kollaps, sjokk Hud: urtikaria, kløe, angioødem Gastrointestinale symptomer: oppkast, kolikksmerter og diaré. Reaksjonene kan komme i løpet av få minutter, men noen ganger først etter 30-60 min.

Anafylaktisk reaksjon - behandling Fjern allergen, gi oksygen på maske. Alltid innlegges til observasjon. Intubering eller nødtracheostomi ved komplett luftveisobstruksjon. Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m. Evt. væskebehandling ved sjokk Hydrokortison iv Dexklorfeniramin

AKUTTE MAGESMERTER

Klinikk Kan være et generelt symptom, særlig hos de minste Et symptom på ”alt”, eller? Vanskelig symptom < 1år Oftere utrykk for noe annet 1-5 år > 5 år klinikk mer som hos voksne Anamnese, observasjon og undersøkelse Fraværet av tydelig magesmerter ekskluderer ikke intraabdominal patologi.

Diagnoser Medisinske Gastroenteritt Obstipasjon UVI Invaginasjon Gravitest hos jenter etter pubertet Kirurgiske Appendicitt vanligste, men ikke så vanlig < 5 år Ileus-bilde: hernie, volvolus, tidligere operasjon, sjekk også scrotum. Ekstraabdominale årsaker: basal pneumoni, ketoacidose med mer.

11 mnd gammel jente Tidligere frisk, foreldre med sri-lankesisk opprinnelse 2 døgns sykehistorie med intermitterende smertetak, varighet 1-2 minutter, gjentas hvert kvarter Helt fin mellom smerteanfall

Videre forløp Forsiktig rektaleksplorasjon ua UL abdomen påviser invaginat Reponert med enkel kontrast

Invaginasjon En del av tarmen (invaginat) vrenges inn i den delen som ligger kaudalt Sjelden etter 3 års alder

Invaginasjon: symptomer Akutte takvise magesmerter, evt. obstruksjonstegn (oppkast, ikke avgang av luft eller avføring). Symptomfrie intervaller. Blodig slim per rectum, men ikke alltid. Kan debutere som sjokklignende tilstand med lite abdominale funn.

Obstipasjon Vanlig årsak til magesmerter og kan fremstå temmelig akutt. Årsaker: Funksjonelt, ”ond sirkel” Andre: kumelkproteinallergi, hypothyreose, jernmedikasjon, cøliaki, Mb. Hirschsprung, nevrologisk eller muskulær sykdom

DEHYDRERING OG OPPKAST

Dehydrering: klinikk Generelt: Barn mer utsatt enn voksne Større risiko > 1 år eller ved kronisk sykdom Best objektivt vurdert ved vekttap før-etter. Beste kliniske tegn for 5 % volumtap: Forlenget kapilær fylningstid Nedsatt hudturgor Dyp pust uten takypne Mild: 3-5 % volumtap Lite eller ingen symptomer Sykehistorie Urinproduksjon ↓ Moderat: 6-9 % tap Tydelig dehydrert Tørre slimhinner Nedsatt tåreproduksjon Takycardi Kapilær fylning 3 sek. Hudturgor ↓ Irritabilitet Sunken fontanelle Dyp resp. uten takypne Alvorlig: 10% tap Presjokk- sjokk Kap. Fylning > 3 sek Marmorert og kald perifert Hudturgor ↓ ↓ Letargisk Dyp og rask respirasjon

Diff.diagnoser oppkast Gastroenteritt GERD UVI Fødemiddelintoleranse Kirurgiske tilstander: ileus Pylorusstenose Matforgiftning Ketoacidose Metabolske sykdommer Økt intrakranielt trykk

A-B-C-D-E-F-G

7 år gammel jente Tidligere frisk Noe uryddig familieforhold med skilte foreldre og et avlastningshjem Oppsøker legevakt en søndag kveld: 1-2 uker ute av form lite symptomer ellers, i hvert fall som opplyses om verre i løpet av helga: Oppkast, slapp, sover mye.

7 år gammel jente, fortsatt Sendes hjem fra legevakt med diagnosen gastroenteritt. Råd om rehydrering hjemme Forverring mandag, ligger hjemme meste av dagen, sløv, slapp, må støttes. Tirsdag morgen: ikke vekkbar, kjøres til fastlege. Funn: blodsukker HI

Don’t Ever Forget Glucose Diabetisk ketoacidose Hypoglycemi hos små barn som er dehydrerte

DEN SYKE NYFØDTE

Generelle retningslinjer Lav terskel for konferering og evt. innleggelse for barn under 3 måneder: Ofte innleggelse ved feber. Alltid innlegges ved mistenkte kramper Oftest vurderes på sykehus ved tegn til pustebesvær, inkl. apne. Små barn med alvorlig sykdom dekompenserer raskt!

Henvisning til poliklinikk av 4 mnd gammelt barn – 14.03.2011 Normalt svangerskap, igangsatt uke 38 Noe brekninger, ikke helt fornøyd. Det er stagnasjon av vektutvikling. Funn: Ser frisk ut, gir smil. Jobber noe med respirasjonsarbeidet, mulig litt anstrengt innpust. Auskultasjon normalt over lunger og hjerte. Abdomen myk og uøm. Hastegrad: Mor er engstelig ut over det normale pga tidligere dødfødsel. Henvises for snarest vurdering.

Innkomst 31.03.2011 Vekt 5,6 kg, krysset 5 persentiler (3 ved henvisningstidspunkt). HO 39.2 cm. Sutrete og utilpass, god AT. Kald og dårlig sirkulert perifert, tørr og varm ellers. RF 50, P 150, SaO2 98, ikke bilyd, oppfattes som obstruktiv uten/med stetoskop, gode lyskepulser.

Dagen etter innleggelse Etter hvert blek og kaldsvett. Rtg thorax viser forstørret hjerte. Ekko cor med dilatert hjerte, strukturelt normalt. Startet sepsisregime, væskestøt. Overflyttes RH. Eldre søster død kort etter fødsel med forstørret hjerte påvist intrauterint. Spørsmål om Parvovirus?

Hjertesvikt Medfødte hjertefeil debuterer i forskjellige aldre. Hjertesvikt kan debutere med ulike og vage symptomer

Noen konfereringstips Alder! Begynn med det. Vekt og vekst, skaff deg et inntrykk av dette. Funn: Almenntilstand viktigere enn spesifikke funn Konferering er aldri galt, men kan være galt å legge barnet inn. Ikke gi deg ved dårlige råd, eller når rådene strider

Innleggelse uavhengig av allmenntilstand Barn med krampeanfall i første leveår Barn med feber og petekkier Urinveisinfeksjon hos barn i de første 3 levemåneder Feber av ukjent årsak hos barn i de første 3 levemåneder Hvis usikker, diskuter med vakthavende barnelege

Oppsummering Allmenntilstanden er oftest viktigst

Spørsmål? Takk for meg! 70 04.04.2017

3 år gammel gutt Urticaria pigmentosa for 2 år siden. Omgangssyke for fem uker siden. Slapp og blek siste fem dager Magesmerter, leddsmerter, spesielt på natta. Varm, men afebril. Hb hos fastlege 3.9.

3 år gammel gutt - funn Blek, pigmentflekker på truncus Enkelte blåmerker på leggene Bilyd, oppfylning i ve flanke, noen cm. Hb 3.5, trombocytter 28, leukocytter 7.1, blastalarm. Umodne celler i utstryk UL med forstørret milt. Overflyttes RH

ALL

16 måneder gammel jente Normal utvikling til 9 mnd alder Særspiser Ved henvisningstidspunkt slapp og apatisk

Persentilskjema

Utredning Rtg thorax negativ Rtg oversikt abdomen med meteorisme og mulig noe obstipasjon UL abdomen med væske- og luftfylte tarmer Rtg ØVD normal Normal pH-registrering Kraftig forhøyede cøliakiprøver Lett forhøyet fekaltest 169

Gutt født 12.07.04 Innkommer 11.3.2011 etter tiltagende hodepine siden november. Oppkast siden januar -11, 3-4 ganger/uke. Litt økt slapphet høsten 2010 Ett tilfelle av dobbeltsyn og svimmelhet.

Gutt med hodepine - videre CT caput bestilt av ekstern lege 07.03., tatt 11.03. viser oppfylning på 3-4 cm i bakre skallegrop. Overflyttes RH. Konkludert med medulloblastom. Gjøres kraniotomi 14.03.