Praktiske diabetesbehandling Introdusere meg selv: vært LIS i Haugesund, med.avd. 80%. Jobbet der mens noen av dere var på utplassering der. Er nå 50% ap og 50% stipendiat. for sam.med, sekjson for allmennmedisin, sammen med Steinar Hunskår og Guri Rørtveit, hvor jeg holder på med PhD. Dette bildet skal illustrere at medisin er vanskelig. Dere er stappfull av medisinks kunnskap: dere er på toppen av den teoretiske kunnskapen deres, men sammtidig nesten på bunn av den praktiske kunnskapen. Det kan går riktig galt, men som regel så går det veldig bra... Selv om dere har liten praktisk kunnskap, så klarer dere å beherske de fleste situasjoner. Dere har kunnskap nok til mestre situasjonene.... Slik som Tommy 05.10.2007 Stian Langeland Wesnes

Doktor, doktor... Hva skal vi gjøre??? Typisk scenario i sykehusturnus, med.avd: Du blir oppring kl 04.30. Sykepleier på post har målt pasientens blodsukker: det er 18 mmol/L. Hva gjør du? Spørr: hvorfor i all verden driver du og måler pas blodsukker midt på natten...??? Diabetes er vanskelig; blodsukker, mat, trening, sykdom, og masse svært potente medisiner. Mange leger vegrer seg for å begynne å tukle med insulindoser. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Hva gjør du? Blodsukkersenkende effekt mmol/L pr insulinenhet IE = 100 Total døgndose Pas bruker 15 IE morgen, 10 IE middag, 25 IE kveld = 50 IE 1 IE senker blodsukkeret til pas med (100/50) 2 mmol/L Du vil senke hans blodsukker til 10 mmol/L: gi da (18 mmol/L – 10 mmol/L) / 2 mmol/L = 4 IE Grei huskeregel, om man er usikker på om man setter for mye eller for lite. Vanligvis gir man mellom 2-8 enheter insulin ved høyt blodsukker. Er man en følsom diabetiker som bruker ca 20IE/dag: 1 enhet redusere blodsukkeret med 5 mmol Normal diabetiker som over: 1 enhet reduserer blodsukkeret med 2 mmol/l Storforbruker av insulin: 1 enhet reduserer blodsukkeret med 1 mmol/L Stian L Wesnes. 05.10.2007

Hva gjør du? Ketoacidose? Ta urinstix Gi insulin: Novorapid 4 IE Mål etter ca 1,5 - 2 timer Føler pasienten seg bra? Da har han mest sannsynlig ingen ketoacidose. Hyperventilering, hyppig vannlating, voldsom tørste? Det er en helt annen setting, og krever rask behandling. Det er slutt på bruk av actrapid. Ingen bruker dette lenger. Bruk Novorapid eller Humalog. Spørr pas selv: hva ville du satt nå? Som regel kjenner pas sin diabetes svært godt!!! Det er ofte det beste tipset du kan få. Om pas er type 2, tbl regulert, prøver du med ca 4 IE pr 10 mmol/L over 10. Virkningsprofilen til novorapid og humalog er vist. Maks effekt etter ca 1,5-2 timer. Mål da. Om bs har gått ned, er alt greit. Faren for føling er størst da. På natt er det kun snakk om reparering av et høyt blodsukker. Det er ikke nødvendig å begynne å endre dagsdosen for insulin, lage blodsukkerkurver osv på natt. Det får lege på post gjøre på dagtid. Om man blir ringt opp på legevakt av pas hjemme hvor man ikke har mulighet for å møle bs om natten: Man skal ikke gi mer enn 0,1 IE/ kg: dette vil gi god effekt på blodsukkeret. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Insulin ved sykdom Pas med diabetes kommer på legekontoret. Feber, sinusitt, rhinitt. Hva gjør du med insulindosene hans...? De fleste sykdommer som gir feber gir økt insulinbehov. Øk insulindosen med 25% for hver grad feber over 38°C. Obs: mage- tarminfeksjon gir redusert insulinbehov. God blodsukker ktr styrker kroppens forsvar og bekjempelse av infeksjon. Mange er redd for å øke insulindosen når man blir syk. Huskeregel: øk med 25% dose for hver grad feber over 38. Feks måltidsdose 8IE: sett i stedet 10IE. Sykdommer som påvirker allmenntilstanden i liten grad påvirker heller ikke insulinbehovet, feks forkjølelse uten feber. De fleste sykdommer som gir uttalt ubehag, vil øke blodsukkeret, feks otitt, uvi, pneumoni etc. Har man vanskeligheter md å holde på maten pga kvalme, oppkast, diare, magesmerter, bør man være mer tilbakelholden med å øke insulindosene. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Dette blodsukkerapp er det eneste som er godkjent for måling av blodsukker på neonatale pga hematokritt, interferer ikke med pas som får peritonealdialyse pga maltose, påvirkes ikke av beh med immunglobuliner. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Blodsukkermåling Ha med blodsukkerapperat i legekofferten Ha lav terskel for å benytte det Hos alle med diabetes Hos alle med polyuri tørste vektnedgang hyperventilering acetonånde bevisstløshet av usikker årsak Stian L Wesnes. 05.10.2007

Blodsukkermåling Stikking Skift stikker hver gang; blodsmitte Hvor ofte måle ”her og nå”-måling Rutinemålinger: før og 1,5-2 timer etter måltid Man bør måle 2-4 ganger om dagen Man bør måle oftere når insulinbehovet endres. Akutt vaskonstriksjon På små barn kan det lønne seg å tegne et fjes på fingen. Smiler fingen nå? Om man måler en gang om dagen: før kveldsmat eller før leggetid: kan justere dose og mat før natten to ganger om dagen: som over + om morgen for å justere morgendosen. Det er sammenheng med glykemisk ktr og antall blodsukkermålinger. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Blodsukkermåling Diagnostisering av diabetes: blodprøve bør analyseres på sykehus. *6-ca 12.2: gå videre med fastende prøve. Om >7 kan diagnosen stilles. Om < 7 bør po glukosetoleransetest utføres. Venøst Kapillært Måling 2 timer etter måltid. ≥ 11,1 ≥ 12,2* Fastende glukose ≥ 7,0 2 timer etter inntak av 75 g glukose ≥ 12,2 Blodsukkerapp er ikke 100% nøyaktig. De holder til privatbruk og hjemmemåling, og grov screening, men er ikke anbefalt for diagnostisering. Om du har pas på kontoret, og måler et blodsukker på 12,3... Tørr du da fortelle pas at han har diabetes??? Det er vist at PPG: postprandial glukose 2 timer etter måltid er tidlig forhøyet ved diabetes, dette er parameteret som stiger først, og kan være første funn på diabetes hos eldre. Dette er bedre test enn fastende glukose. Stian L Wesnes. 05.10.2007

HbA1c Mål HbA1c på kontoret En annen blodprøve, feks blodsukker Refusjonspunkt 701a + 709 Gir svært god avkastning: kr 47,- + 129,- En annen blodprøve, feks blodsukker Refusjonspunkt 701a + 708a Gir rellativt lav avkastning: = 47,- + 6,- Et langtidsblodsukker hos pas med diabetes sier utrolig mye mer enn enkeltblodsukker. Bør måles minst 2/år, helst 4, da dette viser ”gjennomsnittsblodsukker” siste 3 mnd. Hba1c er sterkt korelert til sjanse for senkomplikasjoner. Det er av en eller annen grunn den blodprøven du får økonomisk mest igjen for å ta. Et vanlig blodprøve har refusjonspunkt 701a, feks blodsukker, koster pas kr 47, i tillegg får du kr 6,- refundert Stian L Wesnes. 05.10.2007

HbA1c ≠ gjennomsnittsblodsukker Blodsukker (mmol/L) 5 4,5 6 6,3 7 8,2 8 10 9 11,9 13,7 11 15,6 12 17,4 13 19,3 14 21,1 15 23,0 Konvertere HbA1c til gjennomsnitsblodsukker: 2 x hbA1c – 6 = bs Kan finne ut hva gjennomsnittsblodsukkeret har vært ved å bruke regneregel Stian L Wesnes. 05.10.2007

HbA1c Stian L Wesnes. 05.10.2007

♂ 16 år. Diabetes i 4 år. HbA1c 9,2%. Hva gjør du? 75% av ungdom med diabetes har HbA1c > 8,5 i ungdomstiden Hormonelle forandringer Endret døgnrutiner Større selvbestemmelse og egenkontroll Impulsivitet, uryddighet, dristighet Viktig å tilpasse behandlingen. Behandlingsmål < 7,5. ... Pleier å si at det er dårlig gjort mot kroppen å ha høyere hba1c enn 8. Umulig å si noe om hvor lenge man kan gå med for høyet bs før senkomplikasjoner kommer. Hos noen kan det komme snart, hos andre kommer det aldri. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Injeksjonsteknikk Nåler fåes i forskjellige lengder. Til små barn brukes 5 mm. Til voksne bruker man 8 mm. Trenger ikke bruke lenger nåler. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Injeksjonsteknikk Stian L Wesnes. 05.10.2007

Injeksjonsteknikk Hovedpunkt for bruk av ferdigfylt insulinpenn Fjern hetten (Bland insulinet) Sett på kanyle Sjekk insulinflyt Still inn ønsket dose Sjekk dosen Lag hudfold mellom tre fingre Sett sprøyten i hudfold Injiser Vent 5 sekunder Trekk nålen ut Kast spissen på forsvarlig sted 2. 4. 6. 7. 8. VIS!!! Stian L Wesnes. 05.10.2007

Injeksjonsteknikk Varier injeksjonsstedet Oppsugingstiden er rakest i magen. Sett derfor hurtigvirkende insulin/måltidsinsulin i magen Oppsugingstiden er langsomst i lår og rumpe. Sett derfor langsomtvirkende insulin/kveldsinsulin i lår eller rumpe. Om man setter insulin er subkutant vev hver gang, får man tilnærmet lik oppsugingsevne. Røyking gir vasokonstriksjon, noe som fører til at opptakt blir redusert AKtivitet, høy temp og høy luftfuktighet gir økt opptak av insulin. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Hvordan starte beh av person med type I diabetes??? Dere starter IKKE behandling. ØH innleggelse. Pas bør kunne måle sitt eget blodsukker Skal i grove trekk bruke 0,5 – 1,0 IE/kg 1/3 gies som bolus om kveld Resterende dose fordeles på 3-5 måltidsinsulin. Per 12 år, 50 kg. Døgndose ca 35 IE (0,7 IE / kg) N = novorapid (hurtigvirkende) , I = insulatard (langsomtvirkende) Kl 08 12 15 18 21 22 Dose 8 IE N 3 IE N 6 IE N 4 IE N 12 IE I Stian L Wesnes. 05.10.2007

Hvordan starte beh av person med type II diabetes Dette skal dere kunne gjøre på legekontoret: Dominerende insulinresistens (overvektige pas) Dominerende insulinmangel (slanke pasienter) 1 Kostråd, mosjon og vektreduksjon. 2 Metformin (Metformin, glucophag) Sulfonylurea ev glinider 3 Legg til sulfonylurea (Amaryl, Apamid, Minidiab), glinider (NovoNorm, Starlix, Byetta) eller acarbose (glucobay) eller thiazoledindioner (Avandia, Actos) 4 Slutt sulfonylurea, glidin, acarbose mm. Start insulinbeh + metformin. Stopp all po beh og start insulinbehandlinug. 5 Øk insulindoser Metformin: metformin, glucophag Sulfonylurea: Apamid, Mindiab , Amaryl Glimepirid Alfaglukosidasehemmere: glucobay og akarbose Tiazolidindioner/Rosiglitazon, Avandia, Actos Andre blodglukosesenkende midler til oralt; NovoNorm, Starlix, Byetta Kombinasjoner av orale blodglukosesenkende midler: Metformin og rosiglitazon: Avandamet Stian L Wesnes. 05.10.2007

Resept Alltid blå resept til kronikere § 5 Forbruksmaterell 3 måneders forbruk Alltid reit 3, ter Spisser: 5-18 mm, men ikke mer enn 12 mm.... Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Blodtrykk Behandlingsmål ≤ 135/85, evnt lavere. Alltid starte med ACE-hemmer. Mikroalbuminuri Ta først vanlig u-stix og sjekk på proteinuri. Som regel negativ. Måling av mikroalbuminuri: Skal alltid bli tatt som første urin om morgenen. Påvist mikroalbuminuri viss 2/3 prøver forhøyet. Skal ikke analyseres ved forutgående aktivitet, uvi, feber. Som på andre pasienter, skal man ikke starte bt beh på usikkert grunnlag. Tre målinger, og ta så gjennomsnitt av de to siste. Skal gjøres på tre konsultasjoner over tre måneder. NSAMs handlingsprogram anbefaler ikke bruk av 24 timers BT måling, da dokumentasjonen ikke er tilstrekkelig klarlagt. Kan være indikasjon på pas med bt i grenseland, og ved mistanke om kontorhypertensjon. Forsøk på omlegging av livsstil med økt fysisk aktivitet, vektreduksjon og moderasjon av saltinntaket er viktig før man starter medikamentell behandling. Mikroalbuminuri er første tegn på en begynnende diabetisk nefropati og en av de viktigste risikofaktorene med tanke på kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Hos pasienter med type 2-diabetes kan mikroalbuminuri være tegn på annen nyreskade og ikke nødvendigvis være utrykk for en begynnende diabetisk nefropati. Undersøkelse på forekomst av mikroalbuminuri eller proteinuri bør alltid gjøres hos pasienter med diabetes. Albuminutskillelsen i urinen kan avta når blodtrykksbehandling blir igangsatt, på samme måte som den kan reduseres med bedret kontroll av blodglukose. Flere kvantitative målinger anbefales. Måling bør gjentas 3 ganger før man kan konstatere sikker positiv prøve. Viktig også å utelukke annen årsak, feks hypertensiv nyresykdom, uvi ol. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Vekt Ha notert pasientens høyde og vekt fra tidligere. Behandlingsmål ≤ 25 kg/m2 Sett små mål. Type 1 diabetikere er som regel normal- eller undervektige ved diagnostisering. 60-70% av type 2 diabetikere er overvektige. Ikke vær redd for å sette pas på vekten!!! Det er ikke flaut! Det kan bli motivasjonsfaktor for pas å gå ned i vekt om de vet at de blir veid på legekontoret. Ved nyoppdaget diabetes kan lett vektreduksjon og noe økt fysisk akt være tilstrekkelig til ktr blodglukosen. Effekten på blodtrykk og lipider er mindre uttalt. Økt fysisk aktivitet kan, særlig sammen med vektreduksjon, gi et betydelig fall i blodglukosenivået. Det er viktig å prøve konservativ beh før man går over på tbl. Metformin har vist seg å kunne redusere vekt noe, mens sulfonylurea og insulin gir vektøkning. Naturlig mål for pas: 1 kg vektreduksjon i måneden neste 3-4 måneder. Å forhindre/redusere overvekt er viktigst hos pasienter med type 2-diabetes. Ofte vil en moderat vektreduksjon føre til en bedring av den metabolske kontrollen. Stabil vekt kan også være et mål. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter   Inspeksjon av fot, se etter sår Ren sårbunn, hyperkeratose i sårkanten. Prevalens av diabetiske sår mellom 3-8% i de nordiske landene. I norge skjer det 4-500 amputasjoner i året pga diabetiske sår. Feilstillinger Hammertær, klotær, hallux valgus, hulfot og nedsatt leddbevegelighet disponerer for trykkskader og sår. Hud Føttene undersøkes for kallositeter som tegn på økt trykk. Mørke prikker under disse representerer subkutane blødninger. Huden er ofte tørr på grunn av autonom nevropati. Soppinfeksjoner er hyppige og kan gi bakterielle sekundærinfeksjoner. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Perifer karsykdom: Palper distal puls: a poplitea, a dorsalis pedis, a tibialis posterior. Ankel arm index. > 1,2 mediasklerose, falskt forhøyet. < 0,9 diagnostisk for aterosklerose. 0,7 nedsatt arteriell sirkulatio, claudicatio <0,5 kritisk ischemi. Perifer arteriosklerose Pasienter med diabetes mellitus har forhøyet risiko for utvikling av perifer arteriosklerose. Den diabetiske makroangiopatien angriper ofte leggarteriene. Derfor er palpapel puls i arteria poplitea, men manglende pulsasjoner i ankel- og fotarteriene, et klassisk funn. Claudicatio intermittens er sjeldent hos diabetikere. Mediasklerosen er typisk for diabetikere. Arteriene blir stive på grunn av forkalkninger i tunica media. Dette kan gi falsk forhøyet perifer blodtrykk. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Fotkontroll, monofilament Test 4 steder på undersiden av hver fot: over 1. 2. og 3. metatarsalhode og på stortåballen. Be pasienten om å lukke øynene. Sett tuppen av filamentet på huden under foten og press til filamentet bøyer seg lett. Spør om pasienten kjenner noe. Spør også en gang du ikke presser tuppen mot huden som blindtest. Hvis pasienten ikke sier ja på et sted: Gå videre og kom tilbake til dette stedet senere. Resultat: Pasienten skal kjenne berøringen før man må presse så hardt at monofilamenttråden bøyer seg. Ett ufølsomt punkt er nok til at testen er positiv, dvs. at pasienten har nedsatt følsomhet. Resultatene kan angis som en brøk: Alt i orden 8/8, nedsatt følsomhet 0-7/8. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Øyeundersøkelse Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Klinisk inndeling i tre stadier 1) Simplex retinopati eller bakgrundsretinopati: 2) Makulaødem 3) Proliferativ diabetesretinopati Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Praktiske ferdigheter Øyeundersøkelse ..... er vanskelig → Henvis øyelege Pasientgruppe Første undersøkelse Kontrollhyppighet, uten retinopati < 30 år 5 år etter diagnose Årlig > 30 år Ved diagnose Gravide Helst før eller så tidlig som mulig i svangerskapet Hver 3. måned 5-15% av pas med dia 2 har retinopati ved diagnosetidspkt. En amerikansk epidemiologisk undersøkelse viser at etter 20 års varighet har nesten alle pasienter med type 1-diabetes og mer enn 60% av pasienter med type 2-diabetes noen grad av retinopati. Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60%. Enda flere pasienter ville ha fordel av behandlingen hvis den ble foretatt tidlig nok. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll, oppsummering Generelt vekt Forhør dere om symptomer på: iskemisk hjertesykdom Risiko for makrovaskulær sykdom og nyresykdom: lipider (kolesterol, HDL-kolesterol, f-triglyserider) blodtrykk EKG hos pasienter med tilleggsrisiko mikroalbuminuri kreatinin røykevaner Risiko for mikrovaskulær sykdom HbA1c, vurdering av egenmålinger Føtter: inspeksjon undersøkelse av puls monofilament Oftalmoskopering, henvise øyelege. Øvrige symptomer ledd- og muskelsmerter gastrointestinale problemer (diare, kvalme) erektil dysfunksjon Avtale om neste kontroll Stian L Wesnes. 05.10.2007

Årskontroll Pas med type 1 diabetes eller type 2 diabetes Ta også med den med type 3 diabetes! Diabetes angår ofte hele familien. Pårørende har mange sp, feks om de har opplevd insulinsjokk, ketoacidose, frykt for komplikasjoner, mm Livsstilendringer angår hele familien, og det er lette å få endet kost og mosjonsvaner om flere er med på laget. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Diabetes og alkohol Alkohol reduserer leverens glukogenese Når man har drukket alkohol, merker man ikke lavt blodsukker. Pårørende merker ikke alltid forskjell på alkoholrus og lavt blodsukker. → Dødsfall ved hypoglykemi blant ungdom med diabetes skjer i sammenheng med alkohol. Ved faste er det leveren som holder blodsukkeret oppe ved å skille ut sukker fra depotene i leveren og ved å lage nytt sukker fra melkesyre, aminosyrer og glyserol. Når leveren samtidig må forbrenne alkohol, klarer den ikke å lage sukker. Hos dem som har type 1-diabetes og får alt sitt insulin injisert, er det ingen insulinproduksjon som kan skrues av, og de får derfor lettere lavt blodsukker når de har tatt inn alkohol. De med type 2-diabetes som bruker medikamenter som øker insulinproduksjonen (sulfonylurea: Amaryl, Apamid, Daonil, Euglucon, Glipizid, Mindiab) får også lettere lavt blodsukker hvis de legger seg med promille. Sett på vekkeklokken så du ikke blir liggende veldig mye lenger enn vanlig uten å spise om morgenen. Alkohol kombineres ofte med mer aktivitet enn vanlig (f.eks. dans), da er det enda viktigere å passe på. Alkohol forbrennes langsomt, mye langsommere enn sukker. Effekten på blodsukkeret henger lenge i. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Diabetes og alkohol Informer alltid ungdom med diabetes om følgende: Ikke drikk seg sanseløst beruset Spis mens man drikker Informer venner om at diabetes og hvordan man oppfører seg om man har føling Spis ALLTID før man legger seg Mål ALLTID blodsukkeret leggetid Reduser ALLTID insulindosen til kvelden Mål blodsukker når du drikker alkohol. Spis alltid mat før du legger deg! Spis gjerne chips, da det hollder bs lengre oppe. Spis ALLTID før de legger deg. Reduser insulindosen om kveld og natt! Informer dem du er med om dine følingssymptomer! Og vær obs på at en ungdom med 2.2 i promille og en ungdom med 2.2 i blodsukker kan se forvekslende like ut! Det har skjedd flere dødsfall i fyllearresten med ungdom som er blitt satt inn med hypoglykemi etter at de har tatt seg en øl på byen. Stian L Wesnes. 05.10.2007

Informasjon om diabetes www.nsamdiabetes.no www.diabetes.no (faktaark) Grei bok om hverdagsdiabetes: ”Type 1 diabetes hos barn, ungdom og unge voksne.” Ragnar Hanås. Stian L Wesnes. 05.10.2007