Normalt og osteoporotisk, spongiøst benvev - mer enn 30% av benmassen er borte

Tegn på osteoporose Håndleddsbrudd (kvinner under 50 år), ryggvirvelbrudd, lårhalsbrudd (personer over 50 år) forårsaket av et fall fra stående stilling. Tap av kroppshøyde, økt krumming av ryggsøylen, smerter, pusteproblemer, fremskutt mage, urinlekkasje (sammenrasningsbrudd i columna).

Benmasse brytes ned og bygges opp kontinuerlig Det som til enhver tid « mangler » kalles remodellerings-volum. For hver remodelleringssyklus kan netto benmasse minke og vi får benmangel – osteopeni.

Benmassen/bentettheten (innholdet av mineral per volumenhet) Øker jevnt frem til fylte 25-35 år, deretter synker den. Etterpå mister man kalk, dette er ikke synlig på knoklenes tykkelse!

Benmassen/bentettheten (innholdet av mineralinnhold per volumenhet) Er lavere for kvinner gjennom hele livet. Reduseres hurtigere etter overgangsalderen (etter fylte 50-55 år). Nærmer seg hurtigere et kritisk nivå for benbrudd dersom du er kvinne. Kritisk nivå

Frakturrisiko og -insidens øker eksponensielt med avtagende benmasse og økende alder Kritisk benmasse og alder

Måling av benmineraltetthet (BMD) ved hjelp av DXA (røntgenstråler) Referanse (venstre) er en database med BMD hos unge kvinner (T-score) eller alders-matchede kontroller (Z-score). Pasienten til høyre har redusert benmasse ned mot nedre normalområdet.

Definisjon på osteoporose (tre-delt) Mellom 1xSD og 2,5xSD under maksimal benmasse hos unge kontroller = osteopeni. Mer enn 2,5xSD under maksimal benmasse hos unge kontroller = osteoporose. Mer enn 2,5xSD under maksimal benmasse hos unge kontroller + spontanfraktur(er) = etablert osteoporose.

Hvem er utsatt for osteoporose? Kvinner som har tidlig menopause (< 45 år). Kvinner som, har lidd av anorexia nervosa (malabsorpsjon og amenore). Kvinner som har trent intensivt utholdenhetsidrett (amenore). Kvinner og menn som allerede har fått brudd etter moderat påkjenning. Kvinner og menn som har mistet høyde eller fått økt krumning av ryggraden. Pasienter som har vært behandlet med kortikosteroider (eks. mot RA og asthma) over lengre tid. Personer som har stort forbruk av alkohol og tobakk.

Faktorer som innvirker på « peak bone mass » Fysisk aktivitet (« vekttrening » positivt, immobilitet negativt, høy kroppsvekt positivt). Arv (noen har polymorfismer = « feil » i genet for kollagen eller D-vitamin-reseptoren). Hormoner (kjønnshormoner stimulerer; for mye thyroideahormoner, kortisol, PTH hemmer; insulin stimulerer). Kalsium i riktige mengder stimulerer til høy benmasse før fylte 25-35 år.

Eksempler på pasienter med osteoporose (se vedlagte stensil) Felles problemer er: Overgangsalder, ryggsmerter, redusert høyde, økt ryggkrumning, lårhalsbrudd, håndleddsbrudd. Husk: vi kan per i dag ikke bygge opp nytt benvev, vi kan bare gjenvinne tapt remodelleringsvolum. Behandlingen av osteoporose i dag må derfor baseres på: Forebygging. Tidlig screening av utsatte grupper. Behandling av sykdommer som sekundært kan gi osteoporose. Behandling/blokkering av selve den osteoporotiske lidelsen.

Hvilke målinger kan indikere at osteoporose er under utvikling? Redusert mineraltetthet i diverse knokler (columnale vertebrae, collum femoris, radius, ulna, calcaneus). Redusert høyde, økt ryggkrumning, akutte smerter i truncus. Økt nivå av benresorpsjonsmarkører (PYR, DPYR, ICTP, NTX, CTX) i urin 25% over øvre normalgrense. Økte serum nivåer av LH/FSH, PTH og Thyroxin, reduserte serumnivåer av østrogen, D-vitamin og Ca.

Grunnlaget for forebygging og behandling av osteoporose 2 1 3

Hva er korrekt fysisk aktivitet? Dersom « peak bone mass » er oppnådd – 200-2000 µE (remodellering). Dersom « peak bone mass » ikke er oppnådd – 200-2000 µE (modellering = nydannelse). Terapi ved osteoporose - vektløfting og annen tyngre aktivitet, korte økter. Ikke bare løpe og svømme, også løfte, hoppe, dytte, rulle, dra etc.

Diettære betraktninger for behandling av osteoporose D-vitamin sammen med Kalsium (dvs. 400-800 IE sammen med 1-1,5 g per dag. Ved nedsatt lever- eller nyrefunksjon kan man bruke aktivt D-vitamin (25-OH-D3 eller calcitriol). Proteinrik mat (essensielle aminosyrer). NB ikke for mye protein! C-vitamin (vanlig dosering). Andre forhold - unngå høyt inntak av natrium, rikelig inntak av K-vitamin.

Sammenhengen mellom lavt innak av D-vitamin og Kalsium sammen med høyt salt- og proteininntak og østrogenunderskudd

Østrogenbehandling Reduserer risiko for brudd (rundt 50% reduksjon, benmassen øker med rundt 5-12%). Eliminerer klimakterieplager som nattesvette, hetetokter, hodepine, tørr skjede, stressinkontinens. Ulemper ved østrogenbehandlingen er ømme bryster og kvalme (forbigående), månedlige blødninger. Fortsatt diskusjon om østrogenbehandling øker sjansen for cancer mammae og cancer cervicis uteri. En undersøkelse som sår tvil om østrogen er gnnstig mot hjerte- og karsydommer.

Andre medikamentelle behandlingsformer SERMer – spesifikke østrogen reseptor modulatorer (binder seg spesifkt til østrogenreseptorene i ben, se Evista). Bisfosfonater – kunstig fremstilte pyrofosfater som hindrer osteoklasten i å bryte ned ben (mulig problem er at de også hindrer nydannelse av ben, samt hindrer fjerning av mikrofrakturer). Calcitonin som nasal spray (hormon som hindrer osteoklastens aktivitet) – ofte forbigående effekt Intermitterende PTH, PGE2 og lavdose fluorid (anabole medikamenter som er under utprøvning).

Bisfosfonatenes struktur og virkning

Effekten av østrogen og bisfosfonat

Varigheten av effekten av bisfosfonat (og østrogen)

Å hindre fall/brudd Mobilitetsobservasjon -Trene for å styrke nevromuskulære overganger. Propriosepsjonstrening. « Hjemmeinnredning » og valg av klær (dvs. fokus på gulv, trapper, baderom, belysning, kjøkken, bilen, lave hæler, brodder. Ikke løft tunge gjenstander, ikke utfør brå bevegelser, ikke host for kraftig (bruk antiussiva).

Husk: Bengeometri bidrar også til benstyrken – kan måles ved hjelp av ultralyd i calcaneus Bedres av fysisk aktivitet alene og anabole medikamenter

Biochemistry of Vitamin D3 – Brief Review Vitamin D3 (cholecalciferol) is synthesized in the skin, with UV light, from 7-dehydrocholesterol Vitamin D3 is hydroxylated twice – first in the liver, to 25-hydroxycholecalciferol, then in the kidney, to 1, 25-dihydroxycholecalciferol, the most potent form of Vitamin D Vitamin D3 (cholecalciferol) is synthesized in the skin, with ultraviolet light, from 7-dehydrocholesterol. Vitamin D3 is hydroxylated twice – first in the liver, to 25-hydroxycholecalciferol, then in the kidney, to 1, 25-dihydroxycholecalciferol which is the most potent form of Vitamin D.

Vitamin D (cont’) Primary role of Vitamin D Increase calcium and phosphate absorption from the intestines Other tissues that Vitamin D acts on Parathyroid glands Bone, Kidneys Skin, Brain, Pituitary Lymphocytes,Tumors The primary role of Vitamin D is to increase calcium and phosphate absorption from the intestines. Vitamin D also acts on the parathyroid glands, bone, kidneys, skin, brain, pituitary, lymphocytes and tumors.

Vitamin D Deficiency Secondary to Insufficient sun exposure Malabsorption, Malnutrition Liver disease Renal disease, nephrotic syndrome Anticonvulsants (generics Phenytoin, Carbamazepine, Valproate, Phenobarbital) can inhibit hepatic hydroxylation of Vitamin D Vitamin D deficiency is caused by insufficient sun exposure, malabsorption, malnutrition, liver disease, renal disease and nephrotic syndrome. Anticonvulsants such as Phenytoin, Carbamazepine, Valporate, and Phenobarbital can inhibit the hepatic hydroxylation of Vitamin D.

Vitamin D Deficiency (cont’) Vitamin D deficiency can cause Osteoporosis Osteomalacia and Rickets Vitamin D deficiency can cause osteoporosis, osteomalacia and rickets.

Vitamin D Deficiency Osteomalacia & Rickets Osteomalacia occurs in adults Rickets occurs in children Defective mineralization of the skeleton Osteomalacia occurs in adults, and rickets occurs in children. It is a condition characterized by defective mineralization of the skeleton.

Vitamin D Deficiency Osteomalacia & Rickets (cont’) Secondary to many things, including Vitamin D deficiency as discussed above Dietary calcium deficiency Phosphorus deficiency Aluminum toxicity Hypophosphatasia Protein malnutrition Osteomalacia and rickets can be due to many things, including Vitamin D deficiency, dietary calcium deficiency, phosphorus deficiency, aluminum toxicity, hypophosphatasia, and fibrogenesis imperfecta ossium.

Osteomalacia & Rickets – Clinical Manifestations Asymptomatic at onset Muscle weakness, especially of pelvic girdle Bone pain Atraumatic fractures X-rays assist in diagnosis Osteomalacia and rickets are usually asymptomatic at onset. Muscle weakness, especially of the pelvic girdle, bone pain, and traumatic fractures develop over time. X-rays assist in diagnosis.

Osteomalacia & Rickets - Diagnosis Bone biopsy is diagnostic Serum 25-hydroxychole-calciferol < 50nmol/L indicates Vitamin D deficiency Bone biopsy is diagnostic for osteomalacia and rickets. A Physician Assistant’s involvement in a bone biopsy would depend on assigned duties. Serum 25-hydroxycholecalciferol less than 50 nanomole per liter indicates Vitamin D deficiency.

Osteomalacia & Rickets – Diagnosis Other laboratory abnormalities may include Hypocalcemia Hypophosphatemia Elevated serum alkaline phosphatase Other laboratory abnormalities may include hypocalcemia, hypophosphatemia, and elevated serum alkaline phosphatase.

Vitamin D Deficiency – Treatment 50,000 IU of oral Vitamin D2, once or twice weekly for 6 – 12 months, followed by 1000 IU/day Appropriate exposure to sunlight Phosphate and Calcium replacement, if needed To treat Vitamin D deficiency, give 50,000 international units of oral Vitamin D2, once or twice weekly for 6-12 months, followed by 1000 international units per day. The patient will also require appropriate exposure to sunlight, and phosphate and calcium replacement, if needed.