T-koder, syndromer og følgetilstander Hvordan skal dette kodes? Sidsel Aardal Fou, Helse Bergen

Koding av multitraumer Multippel koding er å beskrive en tilstand ved hjelp av flere koder, altså det motsatte av å bruke en kode for flere tilstander. Enklere nå når man kan rapportere 27 ICD-10 koder til NPR.

Multitraumekoding hovedregel Om mulig skal hver enkelt skade kodes med sin egen skadekode, og kombinasjonskategorier (flomskade-kategorier) skal unngås. Som H-diagnose velges da den skaden med størst alvorlighetsgrad.

Koding av Multitraumer -unntak fra hovedregel Når det foreligger et større antall skader av samme type og alvorlighetsgrad der det ikke er mulig å kode hver skade enkeltvis, brukes i stedet en flerskadekategori. Enkeltskader som peker seg ut fordi de krever mer helsehjelp enn resten, skal likevel om mulig kodes separat. Spesielt er dette viktig når man velger hovedtilstand.

Koding av Multitraumer -unntak fra hovedregel Reglene for valg av hovedtilstand brukes på vanlig måte. Kun hvis pasienten har to eller flere skader, der det ikke er mulig å velge en av skadene som hovedtilstand, kan flere skader utgjøre en hovedtilstand, og en flerskadekategori brukes for å kode disse. I så tilfelle skal om mulig hver av tilstandene kodes med egen kode i tillegg til flerskadekategorien.

Multitraumekoding - eksempel H T06.8 Andre spesifiserte skader som omfatter flere kroppsregioner. B S06.6 Traumatisk subarachnoidalblødning B S22.4 Brudd i flere ribben B S27.0 Traumatisk pneumothoraks B S32.7 Brudd i lumbalkolumna og bekken I tillegg en rekke mindre skader.

Multitraumekoding - eksempel H S01.8 Kuttskade i temporalregionen B T00.8 Overflateskader på hode og ekstremiteter Prosedyre: QAB05 Sårrevisjon på hodet

Multitraumekoding - eksempel H S32.7 Flere brudd i lumbalkolumna og bekken B S27.0 Traumatisk pneumothoraks Prosedyrer: NEJ29 Ekstern fiksasjon av bekkenet NEJ69 Osteosyntese av bekkenfraktur med plate og skruer GAA96 Innleggelse av thoraksdren Unødvendig å bruke noen T-kode fordi skadene gjør at pasienten havner i en «multitraume-DRG»

Multitraumekoding – eksempel Omfattende skader, ufullstendig utredet H T04.7 Knusningsskader, bryst, buk, bekken og ekstremiteter Pasienter som kommer inn med store skader der man ikke utfører fullstendige undersøkelser, men må operere med pakking av buk/bekken. Deretter dør pasienten. Det blir så rekvirert rettslig obduksjon. Pasientopplysningene tilhører da politiet og man kan ikke kode korrekt fordi man ikke har detaljerte opplysninger. Prosedyrer: GAA96, JAH33, NEJ29, NFJ2y Kan man da bruke en T-kode uten å ha en rekke S-koder?

Koding av multitraumer Oftest unødvendig å bruke T-kode Ved flere og alvorlige skader vil pasienten havne i en «multitraume-DRG» på bakgrunn av skadekodene. Man kan kode inntil 27 ICD-10 koder og inntil 30 prosedyrekoder. For store skader der pasientene gjennomgår mange inngrep rekker ikke dette. I DIPS legges de siste kodene «øverst» og det er problematisk.

Syndromer og medfødte misdannelser Sidsel Aardal FOU, Helse Bergen

Q05 Spina Bifida/ Meningomyelocele Hoveddiagnose Q05 når barnet er nyfødt og opereres som nyfødt. Senere i livet er det som regel komplikasjonene eller følgene av den medfødte misdannelsen som pasienten behandles for som skal være hoveddiagnose.

G80 Cerebral parese H M21.8 Andre spesifiserte ervervede deformiteter i ekstremiteter (kontrakturer, spissfot) G80 Cerebral parese Prosedyrer: NFT39 /NGT39 Man opererer følgen av cerebral parese, ikke cerebral parese

Q78.0 Osteogenesis imperfecta (benskjørhet) Hoveddiagnosen er som regel brudd, S-kode Bidiagnosen Q78.0 som er den tilgrunnleggende årsaken til bruddskaden.

E34.4 Genetisk betinget høyvoksthet H E34.4 Genetisk betinget høyvoksthet Prosedyrer: NFK49 Epifysiodese av femur NGK49 Epifysiodese i kne eller legg DRG 477, men det finnes ikke annet alternativ.

F84.2 Retts syndrom H R13 Dysfagi B F84.2 Retts syndrom Prosedyre: UJD02 Gastroscopi JDB10 Gastrostomi

Sidsel Aardal FOU-avd HUS Følgetilstander Sidsel Aardal FOU-avd HUS

T95 Følgetilstand etter brannskader Hoveddiagnosen kan være: L90.5 Skjemmende arrdannelse L91 Hypertrofisk arr M21.8 Andre spesifiserte ervervede deformiteter i ekstremiteter (kontrakturer) Bidiagnose: T95 Følgetilstand etter brannskade Operasjonskodene skal ha sammenheng med hoveddiagnosen.

I69.3 Følgetilstand etter hjerneinfarkt H R13 Svelgparese/dysfagi B I69.3 Følgetilstand etter hjerneinfarkt B G12.2 ALS Prosedyrer: UDJ02 Gastroskopi JDB10 Innleggelse av PEG/gastrostomi

T95.8Følgetilstand etter etseskade i spiserør (T28.1) H K22.2 Stenose i spiserør B T95.8 Følgetilstand etter etseskade i spiserør Prosedyrer: UJC12Fleksibel øsofagoskopi JCA55 Endoskopisk blokking av øsofagus

Komplikasjonskoding Sidsel Aardal Seksjon for helsetenester FoU-avdelingen Helse-Bergen Mars 2012

Koding av komplikasjoner etter kirurgi Hvis pasienten får en komplikasjon etter kirurgi, kodes dette med en T-kode Så settes en Y-kode for å vise prosedyren (Y60-Y69 eller Y83-Y84) Kode presentasjonsformen feks. K65.0 Når det er komplikasjon under primæroppholdet er T-koden bidiagnose. Ved reinnleggelse skal komplikasjonen være H-diagnose

Komplikasjoner til kirurgi -infeksjon H C18.7 Ca. colon sigmoideum B T81.4 Postop. infeksjon evnt.B L03.3 Subcutan sårinfeksjon evnt.B K65 Abscess i buk/ peritonitt B Y83.6 Etter hemicolectomi Prosedyrer: Primæroperasjonskoder evnt. reop. JWB00 eller JWC00 evnt. TJA40 Drenasje av abscess + ZXM00 UL-veiledet evnt. beh. med antibiotika

Perforasjon ved skopi oppdages som regel ikke med en gang H T81.2 Utilsiktet perforasjon av tarm B S36.5 Skade på tykktarm B Y60.4 Under coloskopi Prosedyrer: Operasjonskoder eller andre prosedyrer

Infiserte proteser T84.5 Infisert hofteprotese M00.0 Stafylokokkartritt M00.8 Andre bakterier (B95-B96) M86 Osteomyelitt Y83.1 Etter innsettelse av protese Prosedyrer: Fjerne protese, legge inn expander, ny protese Antibiotika

Infeksjon etter peritoneal dialyse H T80.0 Infeksjon etter terapeutisk injeksjon, peritoneal dialyse B K65.0 Peritonitt B B95- B96 bakteriologisk agens B Y84.1 Etter dialyse B N18.9 Kronisk nyresvikt B Z99.2 Avhengig av dialyse Prosedyrer: Prøvetaking og behandling

Medikamentallergi H J13 Pneumokokkpneumoni B L27.0 Generell hudreaksjon eller B T78.3 Quinckes ødem B Y4n bivirkning av penicillin G ATC: J01C E01

Anafylaktisk sjokk som skyldes bivirkning av medikament gitt i terapeutisk dose H K35.3 Akutt appendisitt B T88.6 Anafylaktisk sjokk ATC: Curacit M03A B01 Prosedyrer for behandling evnt. operasjonskoder eller kode for ikke utført inngrep

Karkomplikasjoner etter infusjon T80.1 Komplikasjon etter infusjon I80.8 Tromboflebitt Y84.8 etter infusjon av medikament.

Ekstravasering T80.8 Andre komplikasjoner etter infusjon S61.8 Åpent sår på hånd (venflon) evnt. S21.1 Åpent sår på brystkasssen (CVK) X4n.5 ulykke ATC: cytostatica, thiopenton og kalium

Komplikasjoner til SVK-innleggelse T81.2 Utilsiktet punksjon under inngrep S27.0 Traumatisk pneumothoraks Y60.6 Undre innleggelse av SVK Prosedyrer: GAA10 Innleggelse av pleuradren (Seldinger) GAA96 Innleggelse av kirurgisk pleuradren (store tykke dren innlagt med tobakkspungsutur) TGA30 Thoracocentese

Spinalhodepine (etter spinalpunksjon, spinalanestesi og epiduralanestesi/ analgesi G97.1 Spinalhodepine G97.8 Andre reaksjoner på spinalpunksjon O29.4 Hodepine etter spinal og/eller epidural-anestesi/analgesi i svangerskap O74.5 Hodepine etter spinal og/eller epidural-anestesi/analgesi under fødsel og forløsning O89.4 Hodepine etter spinal og/eller epidural-anestesi i barseltid Prosedyrer: ABGX00 Bloodpatch

Intubasjonsproblemer ved narkose T88.4 Vanskelig eller mislykket intubasjon O29.6 Vanskelig eller mislykket intubasjon under svangerskap O74.7 Vanskelig eller mislykket intubasjon under fødsel og forløsning O89.6 Vanskelig eller mislykket intubasjon i barseltid Prosedyrer: GBGC05 Fiberendoskopisk tracheal intubasjon GBGC10 Endotracheal intubasjon

Tannskader ved intubasjon T88.5 Annen komplikasjon ved anestesi S02.5 Brudd i tann Y65.8 Tannskade under intubasjon

Brudd som oppstår under operasjon med innsettelse av en kneprotese Y65.8 T84.0 Mekanisk komplikasjon ved innvendig leddprotese M96.6 Brudd ved innvendig leddprotese Brudd som oppstår under operasjon med innsettelse av en kneprotese

Kodeveiledning – Helse Bergen Sidsel Aardal Seksjon for styringsdata FoU-avdelingen

Valg av hoveddiagnose Hovedtilstanden er den tilstanden som er den viktigste årsaken til behovet for helsehjelp. Hva som er viktigst bedømmes ved avslutningen av oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn en tilstand bedømmer som like viktige, velges den mest ressurskrevende av dem som hovedtilstand. Bedømmelsen av hva som er mest ressurskrevende skal gjøres skjønnsmessig for den individuelle pasient.

forts. valg av hoveddiagnose Hvis det ikke ble stilt noen diagnose, skal hovedsymptomet, det viktigste anomalitetsfunnet eller problemet anses som hovedtilstand. Foreligger ikke heller slike, kan man bruke kontaktårsak fra Z-kapittel som siste alternativ. Unntak er fra denne regelen er tilfeller hvor nasjonale myndigheter krever bestemt registrering, for eks for kjemoterapi, dialyse osv. Unntak er også enkelte typer etterbehandling, f.eks plastkirurgisk, ortopedisk osv.

Koding av bidiagnoser I tillegg til hovedtilstanden skal man ta med hver enkelt av de andre tilstandene eller problemene som ble håndtert, eller som det måtte tas hensyn til i løpet av omsorgsepisoden. ”Andre tilstander” er de tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden, eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som får konsekvenser for undersøkelsen eller behandling. Kroniske eller andre tilstander som relaterer seg til tidligere opphold, som ikke undersøkes, behandles eller vurderes under det aktuelle oppholdet, skal ikke tas med.

Koding av Cancer-nyoppdaget H C56 Ovarialcancer B C77.5 Metastaser til lymfeknuter i bekken B evnt. bidiagnoser Prosedyrekoder

Koding av cancer H C78.7 Metastase til lever B C78.6 Malign ascites/Metastase til bukhinne /peritoneum B R18 Ascites B C56 Ca. ovarii Prosedyrer:

Dobbelkoding Sverd- og stjernesystemet to koder for å beskrive en diagnose (etiologi og manifestasjon) hovedkoden viser til den underliggende sykdommen (merket med sverd). Den valgfrie tilleggskoden for manifestasjonen er merket med stjerne. Sverdkoden skal være hovedkoden. Stjernekoden skal aldri brukes alene.

Eksempel dobbelkoding Pas med kjent prostatacancer innkommer med anemi pga. massive skjelettmetastaser, og får blodtransfusjon: Hovedtilstand: Anemi ved skjelettmetastaser C79.5 (sverd)+ D63.0 (stjerne) Bidiagnose: Prostatacancer C61 Pas med Alzheimers sykdom og demens G30.0 (sverd) F00.0 (stjerne) tidlig debut (før fylte 65 år) G30.1 (sverd) F00.1 (stjerne) sen debut (etter fylte 65 år)

Usikker svulst D37 – D48 Koder i kategori D37-D48 Usikre svulster gjelder hvis histologisvar sier at malignitetspotensialet er ukjent. Etter regelverk skal disse kodene kun brukes etter histologisvar foreligger – ikke før man får histologisvar.

Koding av kreft Nyoppdaget kreft kodes med en kreftdiagnose fra C-kapitlet. Evnt metastaser kodes som bidiagnoser D37-D48 brukes kun etter svar fra patolog og malignitetspotensialet er ukjent Hvis pasienten er residivfri/uten metastaser etter 5 år er vedkommende ”frisk” og pasienten skal kodes med en kode fra Z85 Hvis tumor er fjernet kirurgisk og pasienten har metastaser, skal metastasene være hoveddiagnose og primærtumor skal være bidiagnose

Koding av komplikasjoner etter kirurgi Hvis pasienten får en komplikasjon etter kirurgi, kodes dette med en T-kode Så settes en Y-kode for å vise prosedyren (Y60-Y69 eller Y83-Y84) Kode presentasjonsformen f eks. K65.0 Når det er komplikasjon under primæroppholdet er T-koden bidiagnose. Ved reinnleggelse skal komplikasjonen være H-diagnose

God kodekvalitet - konsekvenser Kvalitetssikrer pasientdokumentasjon Gir korrekt statistisk materiale Økonomisk gevinst Synliggjør aktiviteten