Jan-Erik Berdal Inf med avd Ahus 27.10.06 Reise diaré Jan-Erik Berdal Inf med avd Ahus 27.10.06

Kasuistikk Ung frisk mann 4 dag av 7 dagers reise, natt rumling i mage Akutt intens voluminøs vandig diaré, tenesmer, frysninger tiltagende kvalme Intense brekninger x 10-12 Diare x 5-7 Feber, uttalt slapphet Behandling ?

Definisjon >3 avføringer/dag ”former seg etter toalettskålen” Eller: alle løse avføringer hvis ledsaget av feber, kramper, oppkast Opptrer under reise, eller inntil 7-10 dager etter hjemkomst

Omfang > 50 mill reisende fra i-land til u-land /år Opptil 25% m/ diaré i flg definisjonen Inkludert ”trivielle” 20%-50% av reisende rapporterer diaré første 2 uker

Risikofaktorer 1 Geografiske: høy/lav risiko regioner Lokal standard Mat: rå, lite kokt (farser etc) rå grønnsaker, salat etc (peel it, steam it, or leave it) Vann av mindre betydning, men obs når vann, så ei heller isbiter trygt Menn: Råd følges ikke, kan ikke følges, bør ikke følges (mat halve reisen) intervensjoner ikke vist å ha effekt

Risikofaktorer 2 Vertsfaktorer Små barn, eldre Mindre utviklet/svekket immunitet Økt eksponering for fekalia Immundefekt HIV, IgA mangel Nedsatt syre produksjon H2 blokkere Proton pumpehemmere Gastrektomerte Kronisk GI sykdom (IBD) Viss men kortvarig (<6 mnd) immunitet etter reise.

Bakterier Virus Protozoer Enteropathogen Isolation percentage Vanligste agens Enteropathogen Isolation percentage Areas of highest incidence Bakterier 50–80   Escherichia coli   Enterotoxigenic (ETEC) 20–50 Worldwide, especially Africa, Central America   Enteroadhesive (EAEC)   Enteroinvasive 5–15 Latin America, Asia Shigella spp. Mexico, Africa Campylobacter jejuni 10–15 Asia Salmonella spp. 5–25 Southern Europe Aeromonas, Pleisomonas 5 Thailand Vibrio Southern Asia Virus 0–20 Adenovirus (types 40, 41) Rotavirus Mexico Small round structured viruses Protozoer <5 Giardia intestinalis 0–5 Russia, Eastern Europe Entamoeba Histolytica Unusual in short-term traveller Cryptosporidium parvum Russia Cyclospora spp. Nepal

Kliniske bilder Typisk 3-10 diareer i 3-5 dager Akutt diaré (ikke reise): 50% < 24 timer Fleste m/ abdominalsmerter, kramper Feber/oppkast hos ca 10-20% Blodig avføring:”dysenteri” ca 10-20%

Dysenteri Diaré m/blod og slim, mindre voluminøs Kan starte som vandig diaré, rask overgang til dysenterisk diaré Kolon inflammasjon grunnet invasive bakterier Ofte tenesmer ved defekasjon, system symptomer som hodepine, myalgier, allmenn sykdomsfølelse Ofte selvbegrensende men kan bli alvorlig (megakolon, perforasjon) Klassisk: Shigella

Vanligste agens og diaré type Enteropathogen Akutt vandig diaré Dysenteri Bacteria Escherichia coli + –   Enterotoxigenic (ETEC)   Enteropathogenic (EPEC)   Enteroaggregative (EAggEC)   Enteroinavsive (EIEC)   Enterohaemorraghic (EHEC) Shigella spp. Salmonella spp. Campylobacter spp. Yersinia spp. Vibrio cholera and other vibrios   Protozoa Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum

Persisterende diaré 10% > 1 uke 2% >1 mnd 1% >3mnd Fleste m/ persisterende diaré frisk innen 1 år

Årsaker til persisterenede diaré Enteropathogen Bacteria Salmonella spp. Campylobacter spp. Intestinal tuberculosis Protozoa Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis (Helminths) (Strongyloides) (Colon schistosomiasis) Annet Inflammatory bowel disease Kolon cancer (Tropical sprue) Post-infectiøs irritabel colon

Matforgiftning Toxin fra: Oppkast dominerer S.aureus B.cereus C.perfringens Oppkast dominerer Mye kortere inkubasjonstid: 1-12 timer Mye kortere varighet: 6-24 timer

Behandling Rehydrering Antibiotika Motilitetshemmende Antiemetika

Oral rehydrerings løsning 1 strøken teskje salt + (6) 8 strøkne teskjeer sukker per liter vann Sportsdrikker (Gatorade, etc)= WHO orale rehydreringsløsning Brus/farris, eplemost/farris + salte kjeks, buljongsupper Intravenøs behandling unødvendig hos de fleste

Antibiotika Generelt ved ukjent etiologi: Evt moderat til alvorlig sykdom Reduserer sykdomsvarighet med 1-2 dager Korte kurer 1-3(5) dager Campylobacter: effektivt gitt tidlig må gis innen 4 dager Makrolid: (erytromycin, azitromycin) Salmonella: nei, øker bærerskap Shigella: ja, reduserer smitte, i RCT redusert diarem 2,4 dager, reduserer feber, tenesmer. EHEC: nei, øker HUS ? (barn) Yersinia: nei ikke effekt

Rifaximin Lite/ikke resorberbart antibioticum Vist effekt Ikke FDA gokjent Usikker status

Anti-diaré midler USA registrert 400 midler Dokumentert virksomme kun Loperamid Bismuth subsalicylate (Kaolin) Unngås ved dysenterisk diaré Reduserer diaré m/opptil 1 døgn

Profylakse Vaksine ? Antibiotika ? Probiotika ? Selvbehandling ? Til diskusjon