HVA ER NOROVIRUS? 26.09.2007 Kirsten Gravningen Bodø 26.09.2007

Norovirus Våren 1987 ble Rosenlunds långvårdsklinik i Stockholm rammet av et omfattende norovirusutbrudd 300 av 700 pasienter ble syke En stor andel helsearbeidere ble syke Institusjonrelaterte magesjuke-utbrudd var fram til 1987 uvanlige i Sverige Siste 10-20 år har mange helseinstitusjoner og cruiseskip opplevd omfattende utbrudd med magesjau forårsaket av norovirus i vintersesongen Hva er det som har skjedd? Bodø 26.09.2007

Er det mer norovirus nå enn før? Bedret diagnostikk (PCR) Mer oppmerksomhet rettet mot magesjuke i sykehus og sykehjem? Og om bord i cruiseskip/hurtiruta? Mer norovirus nå enn før? Bodø 26.09.2007

Bodø 26.09.2007

VG-nett 17/11-06 Bodø 26.09.2007

NOROVIRUS- et ”luftbårent skrekkvirus”? Tilhører Caliciviridae Norovirus kaltes tidligere ”Norwalk” virus Norovirus og de andre Norwalk-liknende virus (small round structured viruses; SRSV) er årsak til 2/3 av alle virale gastroenteritter i den vestlige verden Påvist første gang 1972 Gir eksplosive utbrudd av gastroenteritt i hjemmet, skoler, barnehager, sykehjem, sykehus Hele året, men topp i kalde vintermåneder (”winter vomiting disease”) Alle aldersgrupper Overflatemodell av norovirus Bodø 26.09.2007

NOROVIRUS Nakent virus (nonenveloped) Eneste smittereservoir = menneske Spesifikke norovirus for ulike dyrearter, for eksempel mus Bodø 26.09.2007

SYMPTOMER NOROVIRUS Inkubasjonstid 12-48 timer Kort prodromalfase: uvelhet, kvalme, muskelsmerter, hodepine Akutt innsettende oppkast og diaré, magesmerter, muskelverk, lavgradig feber Hovedsymptomer varierer fra person til person Asymptomatisk infeksjon forekom hos ca 1/3 av personer som ble eksperimentelt infisert i en studie (J Infect Dis 1994;170(1):34-43) Varighet: 1-3 døgn Selvbegrensende infeksjon Bodø 26.09.2007

SMITTEVEI NOROVIRUS Smittevei person-til-person Direkte kontaktsmitte (fecal-oral) Dråpelsmitte (ved oppkast) Fekal kontaminering av matvarer/vann Indirekte kontaktsmitte Håndtering av matvarer Fekal forurensing av drikkevann kan gi omfattende befolkningsutbrudd Kontaminering av mat kan skje på alle punkter i produksjonskjeden Vanligste registrerte årsak til vannbårne utbrudd i Norge i seinere år (FHI) Norges veterinærhøyskole analyserer for norovirus i drikkevann Bodø 26.09.2007

SMITTEDOSE NOROVIRUS Hver ”ounce” oppkast inneholder 30 millioner virus partikler (Elektronmikrografiske studier,Caul, Lancet 1994; 343:1240-1242) Kun 10-100 viruspartikler er nødvendig for å gi infeksjon, dvs svært liten smittedose (få systematiske studier) Prosjektiloppkast forårsaket av norovirus produserer dråper som kan gi infeksjon. Helsearbeidere som eksponeres for oppkast, har 4x økt risiko for sykdom ift kun kontaktsmitte uten oppkast Bodø 26.09.2007

SMITTEFØRENDE PERIODER - NOROVIRUS Pasientene er mest smittsomme mens de har oppkast og diaré Smittsomme i kort periode før symptomstart (uvisst hvor lenge) Smittsomhet regnes ca 2-3 dager etter tilfriskning, virusutskilling i avføring er rapportert i inntil 2-3 uker Helsearbeidere bør ha ekstra god håndhygiene i > 3 uker etter norovirus-assosiert sykdom Elektronmikroskopibilde: Small round structured virus SRSV Bodø 26.09.2007

NOROVIRUS IMMUNITET I praksis: ingen immunitet etter infeksjon Kortvarig immunitet kan utvikles og er ”strain-spesific” Mange ulike genetiske ”strains” sirkulerer i befolkningen Mekanisme for immunitet er uklar Resmitte er observert blant helsearbeidere og pasienter under utbrudd (Narvik sykehus/sykehusbarnehage) Bodø 26.09.2007

KARANTENETID NOROVIRUS Pasienter regnes som smitteførende i inntil 2 døgn etter symptomfrihet Personalet kan starte i arbeid 2 døgn etter symptomfrihet Personalet sykemeldes av fastlege eller bedriftslege Bodø 26.09.2007

DIAGNOSTIKK NOROVIRUS Når mistenkes norovirus? Når pasienter og helsearbeidere blir syke Når magesjau brer seg som ”ild i tørt hår” ”Kaplans kriterier” Faecesdyrkning negativ for bakterier Oppkast hos > 50 % av pasientene Gjennomsnittlig sykdomsvarighet 12-60 timer Inkubasjonstid 12-48 timer Bodø 26.09.2007

LAB.DIAGNOSTIKK NOROVIRUS Avføringsprøve tas < 3 døgn etter sykdomsstart. Mest virus tidlig i forløpet Rutine norovirus-PCR (real time PCR) utføres på St.Olavs hospital, Trondheim Sentralsykehuset i Tønsberg (SiV) Haukeland sykehus, Bergen Norovirus kan ikke dyrkes i laboratoriet Lab,UNN Tromsø: ELISA-test, aktuell tidlig i utbrudd. Tar 2-3 t ELISA-test er ikke godkjent i USA, kun i Europa www.unn.no/korsn (Ett singel primer-par kan ikke detektere alle norovirus strains pga høy sekvens-diversitet. >90% av strains kan detekteres vhja 2 separate primer par for GI og GII- norovirus) Kontrollprøve etter sykdom ikke aktuelt Bodø 26.09.2007

DIAGNOSTIKK NOROVIRUS Folkehelseinstituttet, Oslo: Referanselaboratorium for norovirus Rutine-PCR utføres ikke lenger, kun genotyping med sekvensering av PCR-produktet. Avtale med St. Olav, Helse Bergen og SiV som hver måned sender alle positive isolater til FHI for sekvensering. FHI ligger dermed én måned på etterskudd ift reell norovirussituasjon – i motsetning til Sverige som har ukentlig rapportering Bodø 26.09.2007

GENOTYPE NOROVIRUS Fra 1995 har GII.4 vært hovedårsak til utbrudd av gastroenteritt på verdensbasis J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95 De fleste utbrudd forårsakes av én enkelt ”strain”, J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95 Ko-infeksjoner forekommer, spesielt ved matbårne og vannbårne utbrudd Rekombinasjon av genetisk materiale kan forekomme ved ko-infeksjon og gi nye generasjoner av virus ”strains” Emerg Infect Dis 2005; 11(7):1079-85 Bodø 26.09.2007

BEHANDLING NOROVIRUS Ingen spesifikk behandling Selvbegrensende infeksjon Ingen vaksine Forebyggende tiltak: Isolering av syke Syke helsearbeidere hjemme God hånd- og kjøkkenhygiene Desinfeksjon av viruskontaminerte områder under utbrudd Norovirus er robust og overlever lenge i miljøet, særlig bad/wc Lang overlevelse på flater Fecal forurensing bidrar til økt overlevelse Delvis resistent mot alkoholer I mange sykehus benyttes Virkon (dvs. kaliumpersulfat 50%, sulfaminsyre 5% og rengjøringsmiddel i en blanding) Bodø 26.09.2007

SMITTEVERN I SYKEHUS VED NOROVIRUS Svært viktig å komme raskt i gang med tiltak for å begrense utbruddet To viktigste tiltak: Håndhygiene og isolering av pasientene Dråpesmitteregime God rengjøring av hender med såpe og vann, eventuelt supplere med desinfeksjonssprit på tørre hender Bodø 26.09.2007

NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI Norge: varsling av utbrudd av smittsom sykdom til FHI i 2006 har økt med 48 %, sannsynligvis pga økt varslingsfrekevens, www.utbrudd.no Norovirus var mistenkt årsak ved de fleste utbrudd (69 %) i helseinstitusjoner i 2006 Gastroenteritt uten angitt agens utgjorde 7 % Høsten 2006 og vinteren 2007 har vært en ”veldig aktiv sesong” over hele landet. Usikkert om det er mer enn vanlig (Vainio) Bodø 26.09.2007

NOROVIRUS NORGE Norovirus-PCR fra SiV, St.Olav, Haukeland og FHI Kilde: Kirsti Vainio, FHI Bodø 26.09.2007

Norovirus i Sverige 2003-2007 Kilde: SMI Sverige: alle helseinstitusjoner melder antall utbrudd per uke. Gode rutiner og etterlevelse. Kilde: SMI Bodø 26.09.2007

Norovirus i Sverige 2003-2007 Antall norovirus-funn per uke fra 2003-06 Smittskydd, Sverige Bodø 26.09.2007

NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI USA 23 millioner norovirus-tilfelle per år Utgjør 60% av ”illness burden” forårsaket av kjent tarmpatogen Globalt Hovedårsak til epidemisk nonbakteriell gastroenteritt Utgjør 73-95% av alle utbrudd i helseinstitusjoner Ca 50% av alle gastroenteritt utbrudd globalt Vanligste årsak til viral gastroenteritt i ”community based studies” Bodø 26.09.2007

NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI Orkanen Katrina, New Orleans, USA Norovirus var det eneste identifiserte tarmpatogen blant dem som ble evakuert til Houston, Texas Cruise skip Angrepsrater på inntil 30% har vært beskrevet blant cruiseskip- passasjerer, og utbrudd på samme skip 6 påfølgende ganger har vært observert. Nitid nedvasking med effektive desinfeksjonsmidler og stenging av skip har vært nødvendig Reisediaré Norovirusinfeksjon er en vanligere årsak til reisediaré enn først antatt. Forårsaket 17% av episoder med gastroenteritt og var nest vanligste årsak til reisediaré etter ETEC, J Clin Microbiol 2005;43(12):6126-9 Bodø 26.09.2007

HVA PREDIKERER NOROVIRUSSESONGEN HVA PREDIKERER NOROVIRUSSESONGEN? Erfaringer fra Smittskyddsinstituttet, Sverige Jo tidligere start på høsten, jo heftigere sesong ”Early apperance” av ny GII.4 strain = dårlig tegn Nye virus-strains kan gi diagnostiske problemer i lab Bodø 26.09.2007

OM HURTIGRUTA OG NOROVIRUS Våren 2006 utbrudd på flere skip Problemer med Passasjerer som overflres mellom båter underveis Utveksling av personell mellom båter Flater og tekstiler som ikke tåler desinfeksjonsmidler Ansatte er ikke helsearbeidere Manglende prosedyrer initialt Buffétservering: ikke mulig på et passasjerskip med 600 passasjerer å gå bort fra buffetservering. Tallerkenservering umulig. Dog strammet kraftig inn på byssa som viktig område for strenge smitteverntiltak, og alle passasjerer må utføre handvask før bespisning Skipet kan ikke stoppes ved pålegg ift.karantene da det ikke dreier seg om smittsom allmennfarlig sykdom Utfra internasjonal cruisefart kan det være aktuelt med karantene av skip hvis antall syke > 10 %, men ingen forskrift på dette i Norge. FHI og Sjøfartsdirektoratet har en arbeidsgruppe som skal vurdere dette. I verste fall kan Helsedirektoratet bruke § 7.10 om karantene av skip hvis situasjonen kommer ut av kontroll Hvem er medisinsk ansvarlig for smittevernet om bord når Hurtigruta legger til kai? Smittevernlegen i kommunen… så lenge skipet ligger til kai Bodø 26.09.2007

www.unn.no/korsn End The Bodø 26.09.2007