Atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens - APSD Geir Selbæk Alderspsykiatrisk kompetansesenter SIHF / Nasjonalt kompetansesenter for demens

Oppegående lege ber om råd Eldre dame Sykehjemspasient Tror det er lite som kan gjøres Utvilsomt demens Pårørende presser på Nedkjørt avdeling

Damens symptomer Senket stemningsleie Vrangforestillinger Hallusinasjoner Apati Angst Fiendtlighet Smerter ?

En gammel pasientjournal Sometimes she greets the doctor as if he were a visitor. . . on other occasions she screams that he wants to cut her open. . . on others yet she fears him as a threat to her honor as a woman. . . she seems to have auditory hallucinations. Often she screams for many hours in a horrible voice. A. Alzheimer 1901

Et tidlig tilfelle av APSD Paranoide vrangforestillinger Hallusinasjoner Angst Roping Aggresjon Verbal og fysisk

Hva er APSD? En samling forskjelligartede symptomer Tilsvarer BPSD, Neuropsykiatriske symptomer ved demens, Ikke-kognitive symptomer Begrepet ble utviklet på 1990-tallet, ledet av den IPA (International Psychogeriatric Association) Et syndrom, pedagogisk hjelpemiddel, ingen sykdom

Sammensatte og skiftende årsaksforhold Etiologi Sammensatte og skiftende årsaksforhold

APSD - årsaksforhold APSD Reaksjon på egen svikt, manglende innsikt og forståelse, svekket egenkontroll Organisk hjerneskade pga. demenssykdommen Personlighet, oppdragelse, egen mestringsevne, kulturelle særegenheter Delirium APSD Legemidler Personlighet: Personer som var lettere å ha med å gjøre premorbid hadde større sjanse for å vise hallusinasjoner, aggresjon total bpsd. Hvorfor? Referal bias – idealisering? Ingen sammenheng mellom premorbid personlighet og bpsd. (det kan i så fall kanskje gi mindre skyldfølelse) (Low et al 2002). I en nyere studie fant man sammenheng mellom premorbid ”agreeableness” og aggresjon, irritasjon og agitasjon/apati. (Archer 2007) Andre studier: premorbid neurotisisme assosiert med depresjon ved demens. Flytting: assosiert med depresjon, agitasjon og mortalitet (Anthony 1987) Omsorgsgiver: for store krav til pasienten, misforståelse av atferd hos personen med demens. Flere studier har vist at tiltak overfor pårørende (opplæring) har effekt på apsd. Berøring kan øke og dempe aggresjon Legemidler antikolinerge medikamenter, antiparkinson midler, kortison, morfinpreparater, benzodiazepiner Omsorsgivers mestringsevne Somatiske forhold: - smerte obstipasjon - urinretensjon Miljømessige forhold: omgivelser stimulering - Innleggelse i institusjon Etter: Nygaard i Aldring og hjernesykdommer

Høy forekomst, hyppig remisjon og tilbakefall 61% i populasjonsstudie hadde ett eller flere APSD symptomer, 24% aggresjon, 24% depresjon Lyketsos 2000 Høyere forekomst i institusjon Selbæk 2007 Symptomene fluktuerer. Hallusinasjoner varer gjerne bare noen få måneder. Ballard -97 Vrangforestillinger er mer langvarige. Steinberg -02 Kan oppstå når som helst, men vanligst ved moderat til alvorlig demens. Lyketsos’ studie gjelder symptomer av enhver alvorlighetsgrad. Moderat alvorlige symptomer hos 6.5% og 2.6%. Insidens: Cache-county – 18% (v.) og 11% (h.) årlig insidensrate. Noe høyere i sykehjem. Det vil si at de aller fleste får psykose i løpet av forløpet. 50% har fremdeles vrangforestillinger etter ett år. Nyere data kan tyde på at både vrangforestillinger og hallusinasjoner er mer persisterende. I PSIN-study var irritabilitet, aggresjon og apati mest persisterende, ingen av de psykiatriske symptomene persisterte i mer enn 50% av tilfellene.

Sammensatt og skiftende Klinikk Sammensatt og skiftende

Arne gjenopplever krigen Bor alene Angivelig greid seg alene inntil for 3 mnd siden Konfusjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Faller til ro i avdelingen

Psykiatriske symptomer Vrangforestillinger Paranoide, feiltolkning Hallusinasjoner Visuelle vanligst, hørsel Depresjon Apati Nedsatt initiativ, mimikk og emosjonell reaktivitet, uten senket stemningsleie Angst ”Godot syndrom”, bekymring, frykt for å være alene Vrangforestillinger : Noen stjeler ting, Huset er ikke ens eget hjem (=misidentifikasjon), ektefelle eller lignende er en en inntrenger, opplevelse av å være oppgitt/forlatt/overlatt til andre (abandonment), ektefelle er utro. Prevalens på 18-43% gjelder opplevelse av at ting er blitt stjålet. Misidentifikasjon : andre personer i huset, kjenner ikke igjen seg selv (eks. speilbilde), kjenner ikke igjen andre, opplever at det som skjer på TV skjer i virkeligheten – her og nå. (Burns 1996) Capgras’ syndrom – en person er en annen enn den han utgir seg for å være. Fregoli syndrom – personer kler seg ut for å påvirke pasienten Hallusinasjoner : obs! synssvekkelse (kontrast) og visuell agnosi. Depresjon behandles best med antidepressiva Apati behandles best med kolinesterasehemmer (?)

Klara snakker uten stopp Tror personalet er hennes elever Går hvileløst rundt, plukker på ting og personer Tror vi stjeler pengene hennes Oppstemt og ukritisk, upassende bemerkninger Perioder med gråt Avbrutt søvn Aggresjon ved stell

Atferdsforstyrrelser Avvikende motorisk atferd Vandring, rydding, plukking Agitasjon Repeterende formålsløs atferd Aggresjon Manglende hemning Spiseforstyrrelse Søvnforstyrrelse Vandring : mange forskjellige typer – sjekke hvor de andre er, evt. følger etter hele tiden, ”utfører” et arbeide, uten mål og mening, vandring om natten, overaktivitet, går seg bort Agitasjon - def. Upassende verbal, vokal eller motorisk aktivitet som ikke forårsakes av personens behov eller en forvirringstilstand (Cohen-Mansfield 1986)

Skudd i blinde mot nål i høystakk? Behandling av APSD Skudd i blinde mot nål i høystakk?

Vilkår for behandling Utredning Fjerning av potensielle årsaker Kontinuerlig evaluering av tiltak Gode rapporteringsrutiner Avgrensning av målsymptom

Intervensjonen rettes mot : Pasienten – personale – omgivelsene -

Ikke-medikamentell behandling Aromaterapi Har vist effekt på agitasjon i få kontrollerte studier Ballard 2002, Holmes 2002, Thorgrimsen Cochrane 2003 Lysterapi Få studier av dårlig kvalitet, ingen sikker effekt på APSD Forbes Cochrane 2004, Skjerve 2004 Musikkterapi Klinisk og kasuistisk erfaring for effekt, men review oppsummerer at studiene har for dårlig kvalitet til at noen konklusjoner kan trekkes Vink Cochrane 2004 Miljøtiltak En lang rekke tiltak viser effekt i åpne studier, men effekt forsvinner oftest når tiltaket avsluttes

Ikke-medikamentelle tiltak Sørg for å ha en god sosialanamnese Fjerne substratet for atferden (hvis mulig) Gi støtte og veiledning til pleiepersonale Involver pasientens familie Behandle medisinske problemer, inkludert polyfarmasi Smerte, obstipasjon, sansesvekkelse, delirium Bedre miljømessige forhold

Medikamentell behandling

Elses psykofarmaka Heminevrin 300mgx3 Haldol 1mg x 2 Risperdal 1mg kveld Sobril 25mg x 3 Cipramil 30mg x 1 Orfiril 300mg x 2 Largactil 25mg evt.

Medikamentell behandling - generelle prinsipper Finn tentative psykiatriske ”syndromer” Bruk medikamenter som virker på disse ”Start low, go slow” Unngå overdosering og polyfarmasi Prøveseponer tidlig, observer tilbakefall Flere forsøk kan være nødvendig

Medikamentell behandling Antipsykotika Benzodiazepiner Antidepressiva Antiepileptika Kolinesterasehemmere Antipsykotika : - aggresjon, agitasjon og psykose - sårbar for bivirkninger, td er x6 i forhold til yngre, sep. Atypisk :- risp. mest studert, inntil 2mg. Clozapin unngås. Zyprexa? Seroquel? BD :- sannsynligvis mindre effektivt enn antipsyk. -best på agitasjon med angst, søvnproblemer, anspenthet. - oxazepam AD : ikke sterk dokumentasjon, men likevel det man velger først. Antiep.:mani, impulsivitet, labile, episodisk aggresjon KEH: Nye studier publiseres, lite bivirkninger. Enzymaktivitet korr. med BPSD. Heminevrin Unngå bz med lang t1/2, lithium, høydosenevr.

APSD - oppsummering Så å si alle opplever APSD i løpet av demenssykdommen Årsakene kan være biologiske eller miljøbetinget APSD senker pasientens livskvalitet og øker belastning på pårørende APSD behandles ofte medikamentelt, uten at effekten er godt dokumenter

Psykiske symptomer i sykehjem Selbæk, G.1,3 Kirkevold, Ø. 2 Engedal, K. 1,3 1 Alderspsykiatrisk kompetansesenter, Sykehuset Innlandet HF 2 Nasjonalt kompetansesenter for demens, Psykiatrien i Vestfold 3 Nasjonalt kompetansesenter for demens, Ullevål universitetssykehus

Metode To datainnsamlinger med 11 måneders mellomrom Intervju med sykepleiere som kjenner pasienten godt Selvutfylling av skjema ved den samme sykepleieren Validerte og mye brukte kliniske skalaer NPI, Cornell, KDV, Lawtons pADL, Kirkevolds tiltaksskjema Medikasjon og diagnoser

Et representativt utvalg 4 fylker 18 kommuner 26 sykehjem 121 avdelinger 1163 pasienter Dette er en av de største for ikke å si den største studien av psykiatrisk sykelighet i sykehjem som er gjort i Europa.

Kommuner som deltar Kristiansand Grimstad Marnardal Lindesnes To sykehjem Grimstad Marnardal Lindesnes Hægebostad Åseral Flekkefjord Åmot Våler Lillehammer Sør-Fron Dovre Sel Nordre Land Søndre Land Etnedal Sør-Aurdal Hamar Nevne alle sykehjemmene ved navn !!

Demens

KDV-skåre (n=1163)

KDV-skåre dikotomisert

Demensdiagnose og KDV (n=933)

Demensdiagnose og grad av demens

APSD Målt ved NPI

Psykiske symptomer (n=1163) Vrangforestillinger: 4% uaktuelt Hallusinasjoner: 3% uaktuelt Depresjon: 1.8% uaktuelt Angst : 0.9% uaktuelt Oppstemthet : 0.6% uaktuelt

Atferdsforstyrrelser (n=1163) Vrangforestillinger: 4% uaktuelt Hallusinasjoner: 3% uaktuelt Depresjon: 1.8% uaktuelt Angst : 0.9% uaktuelt Oppstemthet : 0.6% uaktuelt

Medikamenter

Antall medikamenter Antall medikamenter 6.0 (0-20) Antall psykofarmaka 6.0 (0-20) Antall psykofarmaka 1.35 (0-6)

Antall psykofarmaka Vel 73% bruker minst ett psykofarmaka

Psykofarmaka - grupper

Bruk av psykofarmaka 75% av pasientene bruker fast et eller flere psykofarmaka Bruk av nevroleptika øker med progresjon av demens Sedativa brukes mer hos pasienter uten demens

Skjermet vs åpen enhet

Skjermet Enhet (SE) for personer med demens i Norge 1996-1997 2000-2001 2004-2005 Kommuner med SE 70.1% 80.0% 84.8% SE/antall sykehjemsplasser 13.3% 16.4% 20.7% Antall sykehjems-plasser/personer 80+ 18.7% 18.6% 18.0% Nygaard og Eek 2006

Sykehjemspasienter i skjermet enhet (SE)

SE (n=313) vs VE (n=768) SE VE Alder (mean) ** 83.0 years 84.9 years Liggetid (median) 601 days 733 days Kvinner 73% pADL (mean) ** 17.0 18.8 Age SD i RU = 8.1 Age SD i SCU = 7.7 Ikke signifikant forskjell i liggetid: p=0.025 ** p<0.0005, uavh. grupper t-test

Pasienter med demens (KDV≥1) p<0.005, Pearson Chi-square test

Psykiatriske symptomer (NPI≥4) ** p<0.001, Pearson Chi-square test

Atferdsforstyrrelser (NPI≥4) ** p<0.001, * p<0.01 Pearson Chi-square test

Skjermet enhet vs vanlig enhet Yngre pasienter Høyere funksjonsnivå Oftere bruk av tvang Bedre fysisk helse Demens er oftere diagnostisert

Antall pasienter med demens (KDV≥1)

Avdelingstype vs grad av demens

Psykiatriske symptomer (NPI≥4)

Atferdsforstyrrelser (NPI≥4)

Valg av type avdeling - tilgjengelige metoder ?