Bedrede resultater ved kombinert pancreas- og nyre-Tx de siste år PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter - Et nytt liv for pasienter med diabetes Pas. med alvorlig diabetes m/ nyresvikt blir brått: - Insulin-frie - Dialyse-frie Bedrede resultater ved kombinert pancreas- og nyre-Tx de siste år Ole Øyen Overlege Oslo, Norway

PANCREAS-Tx Indikasjon: Diabetes mellitus - m/ nyresvikt - dårlig regulert Anatomi - Teknisk vanskelig lok. på bakre bukvegg - Insulin-produserende β-celler utgjør kun 1-3 % - > 95 % ”uønsket” potent enzym-pakke !!

PANCREAS-TX: Problemer Kirurgi Vanskelig Tx-organ Potent enzym-pakke Skjørt vev med tynn kapsel På bakre bukvegg Går i ett med duodenum Kompleks kar-anatomi Atraumatisk teknikk vesentlig; særlig v/ uttak Utfordrende hemostase Antikoagulasjon Stor thrombosefare Balanse mellom blødningskompl. og thrombose Avstøtningsproblematikk Høygradig immunsuppresjon Infeksjonsproblematikk Betydelig fare for komplikasjoner - mange reoperasjoner

PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk I: DD-Uttak Pancreas-uttaket krevende og avgjørende !! Atraumatisk teknikk (”no touch”) essensielt LigaSure – et teknisk kvantesprang ! Kar: Helst truncus coeliacus og art. mes. sup. på felles aorta-segment

PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk II: ’Back table’ preparering Duodenal-segmentet kortes ned; 8-12 cm Arteriell rekonstruksjon (evt.) Hvis truncus coeliacus har fulgt med lever: Y-rekonstruksjon med allograft-arterie mot art. lienalis og art. mes. sup. Vena porta forlenges med bekken-vene

PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk III: Transplantasjon/innsetting Forlenget vena porta anastomoseres til vena cava (Ende-til-side) Arteriene sys til art. iliaca comm. dxt. (Ende-til-side) Duodenal-segmentet sys til jejunum (Side-til-side)

SPK: Teknikk Tarm-anastomose mellom Tx-duodenum og jejunum Nyre-anastomoser mot Iliaca ext. karene / blære Systemisk venøs anastomose mellom forlenget Tx-portvene og vena cava Arteriell anastomose mellom Tx-coeliacus/mesenterica sup. på felles aorta-patch og art. iliaca communis.

HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 1: 1983-1988 Segmental pancreas - Gang-okklusjon m/ Neopren Problem: - Okklusjonen av gangsystemet førte til fibrose (arrdannelse) -- Som etter hvert også ødela de insulin-produserende øy-cellene

HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 2: 1988-1997 Exocrin drenasje til blære Fordel: - Sikker anastomose til blære ?? - Rejeksjonsmonitorering m/ urin-amylase Problemer: - Kjemisk cystitt - Metabolsk acidose

HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 3: 1997- Exocrin drenasje til tarm (jejunum) PAK/PTA - 2004 Drenasje til blære – for rej.-monitorering med u-Amylase

HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 4: Kar-rekonstruksjon - 2004 Uten coeliacus-akse/aorta-segment: Arteriell rekonstruksjon m/ Y-iliaca-interponat

PANCREAS-TX I NORGE: Teknikk 5: Kar-rekonstruksjon 2004 - Med coeliacus-akse/aorta-segment: Kun Venøs rekonstruksjon

PANCREAS-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner Blødning/hematom 15- 25 % Årsak; generelle: Uremi/Immunsupp./Antikoag. Årsak; lokale: Komplisert kar-anatomi/-disseksjon Diagnose: Fall i Hb/UL/CT Reoperasjon: Fjerne hematom/Hemostase Vedvarende serøs sekresjon 10-20 % Lymfelekkasje Exocrin lekkasje/fistel

Fibrin sealant in Pancreas-Tx: OPERATIVE TECHNIQUE Enteroanastomosis: Tx-duodenum ↔ Jejunum The fibrin sealant (Tisseel) was sprayed on the whole pancreatic surface, after revascularisation and hemostasis – i.e. under reasonably dry conditions Vascular anastomoses: Vena cava Art. iliaca comm. dxt. Syringe 1: Fibrinogen Factor XIII Plasminogen Syringe 2: Thrombin CaCl2

Fibrin sealant in Pancreas-Tx: CONCLUSIONS Our randomised trial has not revealed any effect of using fibrin sealant spray on the pancreatic surface Neither on serous secretions/ drainage volume Nor on complications/reoperations

PANCREAS-TX Immunsuppresjon (Historikk) 1983: CyA + Aza + CS 1997: CyA + MMF + CS 2000: Tacro + MMF + CS Tacro-target: 8-12 (mnd. 0-3) 2003: …. + ATG 1 dose 2005: …. + ATG 1-2 doser T-celle-styrt 2010: …. + ATG 2-3 doser T celle-styrt Ved Single PTx

PANCREAS-TX HLA-matching HLA-A/B En viss dokumentasjon for å matche HLA-DR Ingen sikker dokumentasjon for effekt av DR-match

PANCREAS-TX Antikoagulasjon Macrodex: 500 ml D. 0 +1 + 3 + 5 + evt. ASA + evt. Plavix

PANCREAS-TX Antimikrobiell profylakse Bakteriell Meronem 1 g + 1 g dag 0 Vancomycin 1 g dag 0 Sopp Diflucan 400 mg dag 1-7 Virus CMV + → ÷ : Valcyte 450 mg x 1 Andre konst.: Preemptive

PANCREAS-TX Resultater før 2003 Graft Survival: 85-90 % etter 1-2 år Gode resultater !! Reoperasjoner: 30-50 % Rejeksjoner: 50-90 %

Kombinert NYRE- + PANCREAS-Tx Resultater

90 % (3 deaths with funct. grafts) SPK: Resultater 2003-2007 Material/ Results: SPK 2003-04 n=19 SPK 2005-07 n=30 Reoperations 22 reop. in 8 pts (42 %) 15 reop. in 6 pts (20 %) Stay in hospital (days) 24 [7-69] 14 [6-26] Rejections 47 % 17 % Patient-survival 100 % 90 % (3 deaths with funct. grafts) Pancreas-survival [Death-censored] Obs. time (mts) 68 % [68 %] 49 90 % [100 %] 16 Kidney-survival [Death-censored] 89 % [89 %]

PANCREAS-TX Mulige årsaker til gunstig utvikling Tiltak startet iverksatt ultimo 2003: Intensivert immunsuppresjon Kirurgien samlet på færre hender Pancreas sys fortrinnsvis inn før nyren Lengre ’hemostase-tid’ / Kortere ischemi-tid Mer kritisk seleksjon av mottagere Fortsatt kritisk seleksjon av donores

PANCREAS-TX Årsaker til dårlige single-PTx resultater Dårligere rejeksjonsmonitorering Ingen ”reporter-nyre” Immunologisk gunstig med simultan nyre ? For svak immunsuppresjon ?

Årsaker til påfallende gode resultater for SPK-nyrer vs KTx-nyrer Bedre nyre-resultater ved SPK enn ved KTx ! SPK: Nyre-Reop.: 0/31 -Graft Surv.: 100 % KTx: Reop.: 20-40 % Graft Surv.: 80-90 % ÅRSAKER: Yngre donores < 50 år Intraabdominal lokalisering ! Lymfocele-problemet nærmest eliminert Ansvarlig for 50 % av våre reop. etter Tx renis ! Immunologisk gunstig kombinasjon ??

PANCREAS-TX KONKLUSJONER I Gode SPK-resultater de siste år Færre reoperasjoner Færre rejeksjoner Dårlige ’single PTx’-resultater Graft loss/død hos 3 av 5 (2003-2007) Påfallende gode resultater for SPK-nyrene Betydelig bedre enn ved (single) Tx. renis ! Uremiske diabetikere < 50-55 år uten kontraind. bør fortrinnsvis tilbys SPK Men kritisk seleksjon ift comorbiditet/BMI !! Og fortsatt betydelig seleksjon på donor-siden !