Tx, RH Lever, nyre og pancreas Videoer!!

Presentasjon om: "Tx, RH Lever, nyre og pancreas Videoer!!"— Utskrift av presentasjonen:

1 Tx, RH Lever, nyre og pancreas Videoer!!

2 Levertransplantasjon
A. SYKDOMMER SOM KAN GI AKUTT LEVERSVIKT 1. Toksisk leverskade (medikamenter, annet) 2. Viral hepatitt (A, B, C, D, Herpes o.a.) 3. Autoimmun hepatitt 4. Budd-Chiari syndrom 5. Akutt fettlever (i svangerskap) 6. Wilsons sykdom B. ENDESTADIUM AV KRONISK LEVERSYKDOM 1. Sykdommer som affiserer levercellene (hepatocyttene) Autoimmun hepatitt Kronisk viral hepatitt Kronisk medikamentindusert hepatitt Alkoholisk cirrhose Wilsons sykdom Alpha-1-antitrypsinmangel 2. Kolestatisk sykdom Primær skleroserende kolangitt (PSC) Primær biliær cirrhose (PBC) Gallegangsatresi (ekstrahepatisk) Intrahepatisk gallegangshypoplasi (Alagilles syndrom) Aagenes syndrom Neonatalt hepatittsyndrom INA Cystisk fibrose 3. Vaskulær sykdom Budd-Chiari syndrom Veno-okklusiv sykdom 4. Diverse Polycystisk leversykdom (gir ikke leversvikt) Kongenital hepatisk fibrose 5. Metabolske sykdommer Non-alkoholisk steatohepatitt (NASH) Glycogen storage disease Familiær amyloidotisk polynevropati Hemokromatose Oxalose C. MALIGN SYKDOM 1. Primær lever-/gallegangscancer Hepatocellulære carcinomer Kolangiocarcinom Hemangioendotheliom Hepatoblastom 2. Utvalgte pasienter med levermetastaser fra endokrine tumores Vanlige følgetilstander av leversykdom som kan føre til at transplantasjon overveies Variceblødning Behandlingsrefraktær ascites Hepatorenalt syndrom Hepatopulmonalt syndrom Portopulmonal hypertensjon Hepatisk encefalopati Spontan bakteriell peritonitt Gallegangsinfeksjon p.g.a stenoser Kløe Ekstrem tretthet Koagulopati (ikke korrigerbar) Malnutrisjon Hepatisk osteodystrofi Mulige kontraindikasjoner mot levertransplantasjon Infeksjoner Levercoma – varig cerebral affeksjon * Hjerte-lunge sykdom ** Elektrolyttforstyrrelser Ekstrahepatisk malignitet Misbruksproblemer Nyresvikt Psykososial forhold ***Høy alder Kilde: PROTOKOLL LEVERTRANSPLANTASJON Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Versjon 1st Q 2015

3 Utredning Sikre Dx Kartlegge sykdomsutvikling Avdekke annen sykdom
Avdekke kontraindikasjoner Forberede pas Radiologisk kontroll av pasienter på venteliste Alle pasienter: UL lever m/Doppler skal utføres hver 2. – 3. måned med hensyn på utvikling av portvenetrombose. Hepatocellulær cancer (HCC): Pasienter med HCC skal følges lokalt med CT hver 3. måned for vurdering av tumorutbredelse. Tilbakemelding av resultatet gis til Rikshospitalet. Mulige kontraindikasjoner mot levertransplantasjon Infeksjoner Levercoma – varig cerebral affeksjon Hjerte-lunge sykdom Elektrolyttforstyrrelser (hyponatremi) Ekstrahepatisk malignitet Misbruksproblemer Nyresvikt Psykososial forhold Høy alder (>70 år) Notat: MARS (molecular absorbent recirculating system) eller leverdialyse er et behandlingsalternativ ved akutt eller kronisk dekompensert leversvikt, og vurderes som tillegg til standard intensivmedisinsk terapi. Kilde: PROTOKOLL LEVERTRANSPLANTASJON Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Versjon 1st Q 2015

4 Utredning Obligatoriske undersøkelser Ikke-obligatoriske undersøkelser
Rtg. thorax Ultralyd abdomen/ lever/ kar (ikke nødv. hvis CT bestilt) CT abdomen CT thorax (v/ malignitet) Ultralyd halskar Kardiologisk utredning > 60 år Ekko cor: Alle med kronisk leversykdom/cirrhose (obs pulmonal HT), alle > 60 år og ved kjent hjertesykdom EKG UL caput (små barn) Benmineraltetthet Skjelettscintigrafi (malignitet annen enn HCC) Tannstatus (evt. henvisning til tannlege) Sosionomsamtale Fysioterapievaluering ERC/ MRC GFR/ renografi Abd. Angiografi PET-scan (malignitet) Øvre endoskopi Ernæringsfysiolog MRA Psykosomatisk vurdering Leverbiopsi Coloscopi Kilde: PROTOKOLL LEVERTRANSPLANTASJON Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Versjon 1st Q 2015

5 Utredning levende donor
Omfatter Anamnese/samtale Klinisk u.s., EKG, resp.fysiologi, Koagulasjonsstatus, Hb, hct, hvite m/diff, trombocytter, utstryk, haptoglobin, CRP, INR, albumin, totalbilirubin, konjugert bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT, urea, kreatinin, S/B, Na, K, Cl, Ca, Mg, kolesterol, LDL, HDL, TG, SeFe, TIBC, ferritin, HLA antistoffer, virusserologi (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, HIV, HCV-RNA), Radiologi (rtg. thorax, ultralyd abd./lever med doppler, CT volumetri av lever) Psykosomatisk vurdering. MR-angiografi/CT-angiografi av leverkar gjøres hvis donasjon er mulig Samtale med transplantasjonskirurg

6 Ved op.tidspunkt Postop Rtg thorax Lab+++
Det gjøres ultralyd av levertransplantatet innen 4 timer etter transplantasjonen. Svaret meddeles direkte til ansvarlig transplantasjonskirurg. Signifikant stigning i laktat postoperativt er ofte første tegn på vaskulær komplikasjon og ultralyd Doppler undersøkelse av graftet skal vurderes utført som ø-hjelp. Microdialysekatetre (barn/ særlig risiko, for eksempel split lever). Oppdager ischemi og infeksjon. I den tidligste postoperative fasen (1-3dager) er art hepatica trombosering en fryktet, men sjelden komplikasjon. Side 26

7 Evaluering av graftet Leverarterietrombose (HAT) oftere hos barn enn voksne. microdialysekateter Øyeblikkelig UL : Økt laktat på to målinger tatt med 30 min mellomrom, (intervensjon uten tidstap!) Rutine UL per-/ umiddelbart postop. Ul x2 i tre dager, deretter daglig føsrte uken/ pas på intensiv. + evt på indikasjon. UL: Reduksjon i peak flowhastighet i leverarterien til under 20 cm/sek og/eller reduksjon i RI til under 0,6 ytterligere antikoagulasjon Under 10 cm/sek og RI under 0,5  selektiv angiografi Sirkulasjonsforstyrrelse Leverarterieokklusjon (HAT) forekommer og insidensen er 2 - 3%. Portvenetrombose, trombose av v. cava inf. og levervener er sjeldnere, men kan også inntreffe. Undersøkelse med Doppler-Ultralyd bør gjøres innen 4 timer etter tx. Hvis det er tvil om sirkulasjonsforholdene ved vanlig UL skal det gjøres kontrast-forsterket UL (CEUS) evt. CT- eller MR-angiografi. Dersom den kliniske mistanken er sterk nok etter vanlig UL vurderes direkte operasjon. Førstehåndsalternativet for behandling av arterieokklusjon eller stenose tidlig postoperativt er kirurgisk intervensjon. Senere i forløpet (etter 3 uker) vurderes arteriografibildene sammen med det kliniske bildet. Eventuell ballongdilatasjon/stent avgjøres i samråd mellom levertx-kirurg, hepatolog og radiolog. Side 27

8 Evaluering av graftet Preservasjonsskade Økt ASAT/ ALAT.  UL doppler (evt med kontrast, evt angiografi) Galleveiskomplikasjoner Gallelekkasje, stenose, striktur, sludge.  UL lever/ galleveier. Akutt rejeksjon 20-30%. Hyppigst førtse 3 mnd, ofte første uken. Markert stigning i transaminaser, evt krypende stigning bilirubin. Smerte og tempstigning sene Sx.  Leverbiopsi før beh. Notat: Biopsier, øhj på saltvann. Rutine på formalin. Organ preservasjon. Optimal preservasjon av organer bygger på tre komponenter: blodtomhet for å hindre intravaskulær koagulasjon, stabilisering av cellemembranene og dermed redusert energibehov ved hjelp av spesielle preservasjonsvæsker, og redusert energibehov og forbruk ved nedkjøling.

9

10 notat På grunn av liten tilgang på barnelevere er det oftest aktuelt å bruke dellever fra voksen. Ved Rikshospitalet brukes også split lever teknikk hvor leveren deles og transplanteres til en pediatrisk og en voksen mottaker og i enkelte tilfeller til to voksne.

11 Pancreas Tx SPK: Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation
SPK: Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation Illustrasjoner +++ fra foredrag av Øyen, RH

12 Forlenget vena porta anastomoseres til vena cava (Ende-til-side)
Arteriene sys til art. iliaca comm. dxt. (Ende-til-side) Duodenal-segmentet sys til jejunum (Side-til-side) Exocrin dreansje til tarm

13 Enteroanastomosis/ Tarm-anastomose mellom
Tx-duodenum og jejunum Systemisk venøs anastomose mellom forlenget Tx-portvene og vena cava Arteriell anastomose mellom Tx-coeliacus/ mesenterica sup. på felles aorta-patch og art. iliaca communis. Nyre-anastomoser mot Iliaca ext. karene / blære

14 Kar-rekonstruksjon 2004 Uten coeliacus-akse/ aorta-segment:
Arteriell rekonstruksjon m/ Y-iliaca-interponat. 2004 Med coeliacus-akse/ aorta-segment: Kun venøs rekonstruksjon.

15 Nyre Tx Donor Recipient Bildediagnostikk
PRØVER OG UNDERSØKELSER Rtg. thorax Spiral CT med arteriefase, parenchymfase og ekskresjonsfase (Renal angiografi alt.) Dersom ikke ekskresjonsfase er utført, må suppleres med iv. urografi EKG AKG alt. isotop u.s m. belastning > 40 år Spirometriundersøkelse, VC og FEV1 Fysioterapeut u.s. Sosialmedisinsk u.s og rapport Bildediagnostikk Vanlig rtg. thorax (front og side) på alle. CT-angio m/ kontrast av aorta og bekkenkar; Men kun > 40 år og alle pancreas+nyre resipienter. Hos predialytiske pas. kan man alternativt gjøre MR u/ kontrast (helst med T2-vektet tverrserie); mhp thromber/patologi i karvegg. I tillegg (lavdose) CT u/ kontrast; mhp kalk i karvegg. Doppler av halskar (ved stenoselyd, TIA, insult)

16 Reop for vaskulære forhold (NTx)
Arterie Venekomplikasjoner Stenose: Forsnevring av nyrearterien kan manifestere seg med stigende kreatinin, fallende urinproduksjon og eventuell økende hypertensjon, alt etter grad av stenose. Diagnose stilles ved ultralyd, der følgende kriterier anses som signifikante: Hastighetsøkning i et avgrenset område med hastighet over ca. 2m/s, dempet arteriesignal perifert for dette med lav amplitude og forlenget akselerasjonstid (tid fra start av systole til maks hastighet nås) Skade bekkenkar: hyppigste er intimaopprulling eller tangskade. Dx: angiografi Den hyppigste venekomplikasjon er partiell eller total nyrevenetrombose. Kliniske tegn vil være stigende prøver og fallende eller manglende urinproduksjon, samt ødematøst nyregraft. Ved ultralyd vil man få: et karakteristisk ”pendel-flow” mønster i arterien, med reversert flow i diastolen, og fraværende eller kraftig svekket venesignal. Prognosen for venetromboser er meget dårlig, men noe bedre enn ved arterietromboser. Side 54

17 Evaluering av graft Ntx PTx
Vurdering av funksjonsutviklingen basert på diurese/ kreatinin/ urea Ultralyd/Doppler-undersøkelser. Ultralyd-undersøkelse rekvireres på liberal indikasjon ved behov, først og fremst basert på funksjonsutviklingen. Ved mistanke om nyrearteriestenose bør man i tillegg til ultralyd vurdere renografi og MR- angiografi. Ved mistanke om avløpshinder, kan det i noen tilfelle være aktuelt med antegrad pyelografi via finnålspunksjon av nyrebekkenet. Vurderes graftet primært ved hjelp av blodsukker/ insulin-behov, s-amylase og CRP. Ultralyd/Doppler av pancreas-graftet mhp sirkulasjon rekvireres rutinemessig postop.; innen 8 timer etter kirurgi-slutt. (evt vurdere supplerende CT-angiografi). Ved mistanke om sviktende pancreas-funksjon rekvireres ultralyd/Doppler-undersøkelse. Ved mistanke om blødning/hematom/væske-lokulamenter rekvireres abdominal CT. Kilde: PROTOKOLL FOR NYRE-, PANCREASOG ØYCELLE-TRANSPLANTASJON