Hypotermibehandling av neonatal asfyksi Neonatal sykepleiedag 4.11.08 Unni Grepperud Nyfødt Intensiv, UUS

Kort presentasjon av studier på hypotermibehandling Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy; multicenter randomised trial (Lancet 2005) Whole-Body-Hypothermia for Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (The New England Journal of Medicine 2005) National Institute of Child Health and Human Development Research Network on total body cooling for neonates with hypoxic ischemic encepalopathy, the TOBY trial. 2006.

Hvorfor hypotermibehandling Klinisk interesse for hypotermi begynte i 1950 årene etter observasjoner og rapporter om resuisitering av asfyktiske barn i kaldt vann Drukningsofre som var opptil 40 minutter under kaldt vann overlevde uten skader Fra 1990 er det gjort dyrestudier med terapeutisk hypotermibehandling

Andre pasientgrupper Voksne pasienter etter hjertestans Etter drukning, særlig barn Hjertekirurgi Forsøkt ved hjerneslag og traumer

Asfyksi Hypoksisk-iskemisk encefalopati er fortsatt et alvorlig problem for terminfødte barn med høy risiko for nevrologiske skader Det regnes en insidens på 3/1000 og tallet for moderat til alvorlig asfyksi er 2/1000. Av 4 millioner neonatale dødsfall pr. år, er 23% forårsaket av perinatal asfyksi (T.Stiris,2007)

Hvorfor reduserer hypotermibehandling hjerneskade etter asfyksi? Patogenese: Skademekanismen etter det hypoksisk/iskemiske insultet er sammensatt: Den består av: Primær celledød Sekundær celledød Hypotermi opprettholder blod-hjerne barrieren, som kan redusere hjerneødem. Hypotermi beskytter hjernen fordi: Reduserer metabolismen Stopper og/eller reduserer skadelige prosesser Reduserer inflammatoriske prosesser Reduserer krampeaktivitet.

Definisjon av hypotermi Mild hypotermi 34º - 36º C Moderat hypotermi 33º - 34º C Alvorlig hypotermi < 30º C

Hvilke barn skal ha hypotermibehandling? Pasientgruppe: Nyfødte >36 uker som har: Kriterium A: Apgar score < 5 etter 10 minutter. Behov for resuscitering ved 10 min. alder. PH under <7 første 60 min. BE > -16 mmol første 60 min. Kriterium B: Symptomer i form av forandret våkenhet/bevissthet Hypotoni Unormale reflekser Ingen eller svak sugerefleks Kliniske kramper Barn som inngår i begge kriteriene skal vurderes med aEEG

Mottak etter fødsel Ved resuscitering av asfyksibarn skal det ikke benyttes over eller undervarme Barnet skal tørkes, men ikke bruke varme kluter Ellers resuscitering som vanlig .

Metode for nedkjøling Behandlingen skal forordnes av lege Avdelingen benytter en kjøledrakt der det sirkulerer vann. ( Criticool system, servostyrt) Temperaturen monitoreres med både hud- og rektalprobe. Hansker fylt med kaldt vann kan benyttes ved manuell nedkjøling. Det må benyttes en rectal temp.probe for kontinuerlig overvåking.

Respirasjon; spesielle forhold ved hypotermi Hypotermi gir en lavere respirasjonsfrekvens ved spontan respirasjon. Redusert metabolisme gir en lavere C02 produksjon Nedkjøling kan gi økt sekret dannelse i luftveiene Ligger barnet på respirator skal inspirasjonsluften være som normalt (40ºC - 3) Det er økt risiko for pulmonal hypertensjon Blodgasser analyseres ved 37°C. Den reelle PaCO2 ved 33°C er lavere enn verdi som leses av på blodgassapparatet. (Lest verdi x 0,82) Anbefalte grenseverdier på PaO2 er 6-10KPa og PaCO2 5-7.

Sirkulasjon; spesielle forhold ved hypotermi Hjertefrekvens: Ved en kroppstemperatur på 33,5°C, vil frekvensen ligge rundt 80-100 Blodtrykk: Vil i starten av behandlingen ofte ligge normalt, ca 40(mmHg), pga perifer vasokonstriksjon Pga asfyksi kan myocard være påvirket og blodtrykket falle til tross for vasokonstriksjonen. Volum; barn som er nedkjølte trenger ofte ekstra volum

Sirkulasjon; spesielle forhold ved hypotermi forts. CO reduseres Slagvolum reduseres Perifer sirkulasjon er nedsatt og barnet vil være blekt og marmorert Mange vil trenge inotropi .

Spesielle forhold ved blodverdier og koagulasjon Koagulasjonstester viser at det er ca 30% forlenget blødningstid pga lavere antall blodplater. Viskositeten i blodet er høyere ved lav temperatur og hastigheten lavere i små blodkar. Dette er fysiologisk ved hypotermi. Det er ikke vist alvorlige blødninger under hypotermibehandling. Normalt vil man unngå å gi trombocytter. Det kan være forhøyet amylase og leverfunksjonsprøver Lave hvite blodlegemer kan forekomme Na, K, Ca, Mg og Cl må følges nøye.

Blodprøver Daglig; INR, fosfat, ASAT, ALAT, CK, kreatin,amylase, troponin T, Cephotest,CRP, bilirubin, Ca, Mg 2 daglig; Hb, hvite, trc 4 - 6 x daglig; Syre/base inkl. Laktat, Na, K. Ca (ion) og glucose

Eliminasjon; spesielle forhold ved hypotermi Nyrefunksjonen er vanligvis ikke påvirket av hypotermibehandlingen, såfremt blodtrykket er tilfredsstillende (nyrene kan være påvirket av asfyksien) Reabsorbsjon av Na og Cl er redusert, dette normaliseres ved oppvarming. Ved økende diurese må man gi mer volum. Måle timediurese og ha god oversikt over væskebalansen. Pasienten bør ha blærekateter

Temperatur; spesielle forhold ved hypotermi Hypotermibehandling skal ordineres av lege. Det skal benyttes rektalprobe. Denne skal ligge 6 cm inn i rektum og fikseres med tubetape. Temperaturen skal ligge mellom 33-34°C. Det er viktig å observere barnet med hensyn til skjelvinger. Dette er et tegn på stress og må unngås for at behandlingen skal ha effekt. Ved bruk av krampestillende medikamenter og/eller sedativa vil det bli reduserte bevegelser og dermed redusert varmeproduksjon slik at temperaturen kan falle ytterligere.

Sedering Alle barn som hypotermibehandles anbefales å være sederte, også selvpustende barn. Morfininfusjon er førstevalg, 10-20mcg pr/kg/t. Puls over 100 er tegn på utilstrekkelig sedering. Smertescoring, bruk av PIPP

Pipp er et smertescoringsskejma for premature, men det er det eneste smertescoiringsskjema vi bruker på avdelingen, så dette er kjent for sykepleierene, det er jo en kvalitetssikring. Det kan også føre til økt fokus på smertebehandlingen, men vi opplever at for denne pasientgruppen har det sterkt fokus, det er så åpenbart at det er ubehagelig å være kald.

Amplitude-integrert EEG aEEG skal starte så tidlig som mulig og vil vare fra 6-72 timer. I tillegg til aEEG er det viktig å observere subkliniske og kliniske kramper. Kramper skal behandles, fortrinnsvis med fenobarbital. Husk Fenemalspeil pga fare for akkumulering. (nedsatt metabolisme)

Ernæring Anbefalt blodsukker er 4,5-7mmol/l. Både hypo- og hyperglykemi er skadelig for hjernen. Insulin skal administreres som kontinuerlig infusjon, sc inj. bør unngås pga nedsatt perifer sirkulasjon. Det er ikke gitt morsmelk i studiene som har pågått. TPN

Hud Pga nedsatt sirkulasjon i huden vil barnet være mer utsatt for trykksår. Hyppig leieendring og inspeksjon av huden er nødvendig. Sirkulerende vann i drakten kan være en fordel?

Oppvarming Skal foregå langsomt. Anbefalt tid er maksimalt 0,5°C pr time til barnet er normotemperert. Blodtrykk følges nøye pga vasodilatasjon Kramper kan oppstå under oppvarming. Hypertermi kan indusere kramper og må derfor unngås. Stigende laktat er en god markør for om oppvarmingen skjer for fort. Bør overvåke temperaturen med rectalprobe i 4 timer etter normaltemperatur for å unngå hyptertermi.

Informasjon til foreldrene Sørg for at foreldrene er godt informert om behandlingen og hvorfor vi gjør det. Vektlegg at barnet får smertebehandling. Det kan oppleves ubehagelig for foreldrene at barnet er kjølig å ta på. Oppvarming før avslutning?

  7. LITTERATURLISTE  1. Shankaran, S., Laptook, A., Ehrenkranz, R., m.fl. Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.The New England Journal of Medicine, 2005 353;1578-84. 2. Gluckman, P., Wyatt, J., Thoresen, M., Whitelaw, A., m.fl. Selective head cooling with mild systemic hypotermia after neonatel encehaphalophaty: mulitcentre randomised trial. Lancet 2005; 365:663-70. 3. Thoresen M., Whitelaw A., Therapetic hypotermia for hypoxic-ichaemic encephalopathy in the newborn infant. Current Opinion in Neurology ,2005 18:111-116 4. Toby, Study Handbook: Whole body hypothermia for the treatment of perinatal aspyhxial encephalopathy. www.pneu.ox.ac.uk/toby 5. Handouts fra kurs : Therapeutic Hypothermia for Hypoxic-ischaemic Encephalopathy. Jan. 22.nd 2007. 6. Long, M., Brandon, D.; Induced hypothermia for Neonates With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Obstetric and Neonatal Nurses, JOGNN, 293, 2007. 7. Hoehn, Hansmann, Bürer m.fl. Therpeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical data, ILCOR recommendations in neonatal intensive care units. Reusucitation, 78, 7-12, 2008.