Ferdig rehabilitert, men ikke ferdig ”Varden er selve symbolet på å vise vei”

Om Prosjektet Startet april 2011 Avsluttes desember 2012 Delt i 2 faser – april 2011 – april 2012 pilot april 2012 – desember 2012? Tilskudd fra Helsedirektoratet. Tilskuddsordning: Modellutviklingsarbeid nevrologiske skader og sykdommer Prosjektleder i 100% stilling

Forankring Kommunalsjef avd helse/sosial og pleie/omsorg Nevroplan 2015– en del av Omsorgsplan 2015. St meld.nr 47. Samhandlingsreformen St. meld nr 25.Mestring, muligheter og mening Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsetjenesten Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering BK. Helsemelding. Mestring og tilhørighet 2009 - 2015

Kvalitetsforbedring og utviklingsarbeid - rehabilitere - forebygge videre sykdomsutvikling Kartlegge eksisterende rehabiliteringstilbud Yngre personer 18 - 67år Kognitive endringer som følge av nevrologisk sykdom/skade. Ha et rehabiliteringspotensial

Mål for prosjektet Utvikle en helhetlig og samordnet behandlingslinje Tjenestetilbudet, arbeidsmåten og innhold skal på en bedre måte møte personene som er rammet og deres pårørende sine behov

Prosjektet skal bidra til at: Brukere og deres pårørende har innflytelse Rehabiliteringstilbudet er tilpasset den enkeltes mål og ressurser Fremme egenmestring og gjenoppta en tilfredsstillende rolle i familien/hjemmet, på jobb/annen dagaktivitet, skole og i fritid

Avgrensning Personer i alderen 18 – 67 år med kognitive endringer som følge av hjerneslag eller traumatisk hodeskade Personer i alderen 18 – 67 år med kognitive endringer som følge av Multippel Sklerose Personene må ha et utviklingspotensial – et fysisk potensial/ mentale ressurser og motivasjon for å starte/videreføre et rehabiliteringsforløp.

Fakta Kroppslig og motorisk Kognitivt Psykisk og emosjonelt Personer som får en hjerneskade kan møte utfordringer på ett eller flere av følgende områder: Kroppslig og motorisk Kognitivt Psykisk og emosjonelt Sosialt og atferdsmessig NB! Fysisk og mental trening – god effekt!

Hjerneslag, traumatisk hjerneskade Funksjonsnivå Tid Hjerneslag, traumatisk hjerneskade Multippel sklerose

Fakta forts. Kognitive endringer Kognitive endringene - oftest det største hinderet for å bli selvstendig igjen. Få innsikt og erfaring i å ha kognitive endringer Hvilke konsekvenser det har i dagliglivet Tid og mulighet for selv å reflektere over sin situasjon og sine vanskeligheter

I behandling av kognitiv svikt er kognitiv rehabilitering bare et av mange fokusområder Illustrasjon: KReSS (Kognitiv rehabilitering Sunnaas sykehus) Psykolog Jan Egil Nordvik

Sentrale tiltak i prosjektfase en. Del 1 Utviklet tverrfaglig rapport Ny kunnskap gitt: Kognitiv rehabilitering Kommunikasjon – grunnlag for dokumentasjon

Sentrale tiltak i prosjektfase 1. forts: Prosjektets kartlegging Omfang Tjenestetilbudet NÅ- situasjonen Ros/Ris - FORBEDRINGER 1.»Rehabilitering i institusjon og hjemme» 2.«Rehabilitering til arbeid og skole» 3.«Rehabilitering til aktiv fritid og sosial deltagelse» 4.«Brukermedvirkning og kommunikasjonsflyt» 5.«Etter gjennomført rehabiliteringsprogram».

Resultat av kartlegging: Dialogkonferanse og oppsummert erfaring fra mestringskurs i regi av Bærum Kommune. Ønskede forbedringsområder - Informasjon - Kompetanse; erfaring og kunnskap - Samarbeid/kommunikasjon Bruker- og pårørendemedvirkning - Tjenestetilbud, lavterskeltilbud - Arbeidsformer og arbeidsrutiner - Hjelpemidler – kompenserende og fritidshjelpemidler Fagressurser Kontaktperson/ støtteperson/ koordinator/coach/los Oppfølging etter utskrivelse fra sykehus Plan for rehabiliteringen på kort og lang sikt. Mer likemannsarbeid og kontakt med organisasjonene

Resultat av kartleggingen forts. Fornøyd – gjøre mer av Tjenestetilbud med tverrfaglig innsats Få og kompetent involverte tjenesteytere Tverrfaglig rapport - god oversikt over mål og tiltak – tryggere overføring

Prosjektets anbefalinger Lærings arena og nettverksgrupper for å sikre og videreføre læring og utvikling etter endt prosjektinnsats.

Prosjektets anbefalinger Særskilt fokus på samhandling og rutiner ved oppstart av tverrfaglig rehabilitering i kommunen

Prosjektets anbefalinger Ta i bruk tverrfaglig rapport Sentralt verktøy for å sikre flyt i kommunikasjon og informasjon Viktig virkemiddel i kommunens utvikling av rehabilitering for målgruppen. Dokumentere effekt av rehabiliteringen

Prosjektets anbefalinger Ta i bruk gitt kunnskap/kommunikasjonsmetode Får frem hva brukeren kan og vil i egen rehabilitering (mål og tiltak) Mestring og motivasjon Økt innsikt og virkelighetsforståelse.

Prosjektets anbefalinger Gi tid og mulighet for tverrfaglig samarbeid At det tilrettelegges for vedlikehold og læring.

Modellutvikling Flere aktører samarbeider for å løse felles oppgaver Skape felles forståelse - hva som må gjøres gjennom rehabiliteringsforløpet for å nå målet

Hovedfokus i prosjektfase 2 – Pilotutprøving av modell: Mer vekt på skole og arbeidsdeltakelse Mindre fragmenterte tjenester Pårørende rollen Kognitiv rehabilitering Unngå brudd i rehabiliteringslinjen

Verktøy i fase 2 – som inngår i modellen 1. Tverrfaglig rapport – ICF, informasjon, dokumentasjonsflyt, bruker og pårørende - innflytelse 2. Bruk av koordinator/los – også uten IP- samt kjerneteam 3. Lavterskeltilbud –dagaktivitetestilbud– bruk av Cubhouse modellen – fokus på hva bruker vil og kan – oppgaveorientert fysisk og mental trening, fylle sosiale roller

Modellen – behandlingslinjen er under utarbeidelse For hver fase beskrives følgende: Ansvar, oppgave og tiltak Involverte tjenesteytere Roller Samhandling Lovgrunnlag og rutiner Særlige utfordringer/risiko i fasen

En modell fleksible tjenester beskrive det generelle ”hva som skal til” i arbeidet rom for variasjoner tilpasset den enkelte yngre person som er rammet, hans/hennes ressurser og livssituasjon. brukerens livskvalitet og egenmestring er målet for innsatsen.

Prosjektet ønsker å oppnå: Brukerne; Utnytter egne ressurser og styrker evnen til å ta vare på seg selv lengst mulig - i sin livssituasjon/i hjem, skole/arbeid og fritid. Brukerne og tjenesteyterne; Samarbeider om målsetting og prioritering i oppgaveorientert rehabilitering. Tjenesteyterne: Har felles/tverrfaglig sykdomsforståelse for den enkelte bruker og hans/hennes ressurser og bistandsbehov. Kommunen: Har et raskt og effektivt tjenestetilbud tilpasset den enkelte bruker Organisasjon og faggrupper jobber på tvers Unngår unødig innleggelse i sykehus