03.04.2017 - Avslutningsseminar prosjekt Fallende gjenstander Vurdering av faktorer som påvirker risikoen i forbindelse med fallende gjenstander offshore Masteroppgave – Studieretning Risikostyring offshore sikkerhet ved Universitetet i Stavanger Av Kirsten Marie Leiros Deltaker i FG prosjektet siden sommeren 2010 Fikk sjansen til å skrive oppgave for Norsk olje og gass. Kjekt å skrive oppgave om noe som man jobber med og er interessert i.

03.04.2017 Bakgrunnen for oppgaven er industriens ønske om å redusere antall personskader offshore. Fallende gjenstander har potensial i seg til å forårsake alvorlig skader på både mennesker og utstyr, og hendelser av denne typen representerer en vesentlig årsak til personskader på plattformene. Siden 2000 er det registrert 2 dødsfall og 89 personskader i offshoreindustrien på norsk sokkel. Begge dødsfallene skjedde i 2002 og heldigvis har me ikkje hatt dødsfall siden.

03.04.2017 For å identifisere faktorene som påvirker risikoen i forbindelse med fallende gjenstander ble følgende aktiviteter utført Utarbeidelse av flytskjema, som beskriver en arbeidsprosess med tilhørende arbeidsfaser og aktiviteter Utført analyse av hendelser rapportert til RNNP 2008 – 2011 Kategorisering av hendelser iht. flytskjemaet sine 3 arbeidsfaser Identifisering av bakenforliggende årsaker til fallende gjenstander hendelser Flytskjema er en visuell fremstilling som ble brukt til å kategorisere hendelsene og på den måten å lettere finne hvor hendelsesårsaken inntraff. Arbeidsprosessen kan jo variere alt etter hvilken arbeidsoppgave ein ska utføre. Det blei utført ein analyse av hendelser så e rapportert te RNNP prosjektet i årene 2008 – 2011 for å identifisere kor i ein arbeidsprosess me finne hendelsesårsaken/årsakene. Ein hendelse kan jo ha flere enn ein årsak Hendelsene blei så kategorisert i forhold te kor i prosessen feilene inntraff Når så kategorisering av hendelsene va gjort og ein hadde fonne hendelsesårsakene blei det identifisert kvilke bakenforliggende årsaker som kan ha leda til FG

Flytskjema av en arbeidsprosess 03.04.2017 Flytskjema av en arbeidsprosess Her e oppsettet på flytskjemaet som er lagte. Det e ikkje så lett å lesa ka så står men te venstre så e de 3 kategoriene som hendelsene blei sortert etter. Planleggingsfasen dekke utarbeidelse av AO /AT/SJA Utførelsesfasen dekker alt fra gjennomgang / vurdering om AT /SJA er nødvendig eller ikke til man pakker alt sammen og jobben er utført. Avslutningsfasen dekker etterkontroll av AT ansvarlig og signering av AT

Analyse av hendelsesdata rapportert til RNNP 2008 - 2011 03.04.2017 Analyse av hendelsesdata rapportert til RNNP 2008 - 2011 FG rapportert uten informasjon om aktivitet eller bakenforliggende årsak er forkastet FG som faller under arbeidsutførelse uten detaljer om bakenforliggende årsak er vurdert som mangelfull sikring som direkte årsak Fastmontert utsyr som faller uten påvirkning av en arbeidsaktivitet blir identifisert som statiske hendelser. Eksempel på slike hendelser er skilt falt ned på gangvei og vindskjerming ble tatt av vinden. Totalt er det gjennomgått 940 hendelser. Av disse hendelsene er 55 % oppstått under utførelse av arbeid, disse defineres som dynamiske hendelser. Eksempler på dynamiske hendelser blir presentert i tabell 3, side 41. 23 % av hendelsene kan relateres til statiske hendelser, det vil si hendelser som inntreffer uten menneskelig påvirkning. Eksempler på statiske hendelser blir presentert i tabell 4, side 49. 22 % ble forkastet på grunn av mangelfulle opplysninger. Dynamiske hendelser (518 hendelser): Hendelser som er en følge av en menneskelig aktivitet Statiske hendelser (212 hendelser): Hendelser som ikke er påvirket av menneskelig aktivitet Ukjent (210): Forkastede hendelser der påvirkende faktorer ikke kan identifiseres

03.04.2017 Dynamiske hendelser Hvor i arbeidsprosessens 3 faser gjøres feil som resulterer i en fallende gjenstand Planleggingsfasen (85) Utførelsesfasen (600) Avslutningsfasen (3) Ved gjennomgang av datamaterialet som ligger til grunn for analysen er ca. 87 % (600 hendelser) av feilene som utløser en hendelse relatert til utførelsesfasen. Det vil si at det er en fysisk handling/aktivitet som utløser hendelsene. 12 % (85 hendelser) av feilene er relatert til planleggingsfasen. 1 % (3 hendelser) er relatert til avslutningsfasen. Antall feil i en arbeidsoperasjon kan være flere enn én og dermed overstiger antall identifiserte feil det totale antallet hendelser. Som alle ser av grafen blir det utført flest feil i utførelsesfasen. Det ble derfor gjort videre analyser av disse hendelsene for å identifisere hva som har hyppigst årsak til FG

Dynamiske hendelser Ikke bruke sikringsutstyr (235) 03.04.2017 Dynamiske hendelser Ikke bruke sikringsutstyr (235) Ikke sjekke utstyr før jobben starter (108) Feil i arbeidsutførelse (75) Ikke tilstrekkelig sikring av last (Kran) (56) Ikke sperring av underliggende nivå (54)

03.04.2017 Dynamiske hendelser Vurdering av faktorer som påvirker risikoen i forbindelse med fallende gjenstander under arbeidsforberedelser /utførelse og avslutning av arbeid Risikovurdering/risikoforståelse «Identifisering av risiko, med tilhørende forståelse av mulige ulykkes scenarier og -konsekvenser, er selve utgangspunktet for alt sikkerhetsarbeid. Risikoforståelse er nødvendig for å forebygge ulykker, for å etablere en hensiktsmessig beredskap og for å redusere usikkerhet.» (Petroleumstilsynet) Det viktig at utførende personell er klar over risikoelementer som kan påvirke jobben de skal gjøre og kan gjøre gode risikovurderinger. Det er viktig at utførende har god risikoforståelse slik at han/hun forstår hvilken risiko man utsetter sine kollegaer for når man velger å ikke bruker sikringsutstyr. Gjennom analysen av dynamiske hendelser og vurderinger i forhold te kvilke feil så e gjort så e det identifisert 3 bakenforliggende faktorer som har påvirket risikoen ifm. FG offshore. Disse faktorene dekke både arbeidsforberedelser og utførelse av arbeid. Risikovurderingen ska identifisere ka så kan gå galt og komme med tiltak for å redusere risikoen for FGH og/eller konsekvensen ein slik hendelse kan få. For å kunne gjøre en god risikovurdering er det viktig at man har risikoforståelse. Noen har lettere for å forstå risiko en det andre har. Ta for eksempel risikoen du utsetter deg sjøl for når du ikkje bruke refleks på viteren. Eg har alltid brukt refleks men det har ikke venninnen min gjort. For meg så e det helt naturlig. Men ikke for henne før hu tok sertifikatet å sjøl fekk oppleve kor vanskelig det va å oppdage fotgjengere eller syklister for den saks skyl når disse ikkje bruke refleks eller lys på sykkelen så forstår hu risikoen som disse personene utsetter seg sjøl for. Så nå bruker hu refleks.

03.04.2017 Dynamiske hendelser Vurdering av faktorer som påvirker risikoen ifm. fallende gjenstander under arbeidsforberedelser og utførelse av arbeid Arbeidskultur «Lederen er den personen som legger premissene for hvordan ting skal gjøres på en arbeidsplass. Lederen er det viktigste forbildet og må selv gjøre som han sier. Det er ingen grunn til å anta at de ansatte opptrer slik lederen ønsker dersom han selv gjør noe helt annet.» (Kvakland) Hver installasjon eller innretning har sin egen arbeidskultur som gjenspeiler seg i holdningene til personalet. Ledelsesfokus er med på å bygge en god arbeidskultur der sikkerhet er høyt prioritert. Ledelsen må tydelig formidle til alle på installasjonen, at sikker jobbutførelse, grundige gjennomgang av AT, SJA og Før Jobben Samtale (FJS) har høyt fokus i ledelsesmiljøet i selskapet. Det er også viktig å synliggjøre ledelsens bekymring for FGH og skadene disse kan lede til. En aktiv ledelse bygger god arbeidskultur. Ledelsen skal være tydelig mht. god sikkerhetskultur. En god sikkerhetskultur åpner for at man prioriterer sikker jobbutførelse fremfor for eksempel tidspress for å få jobben gjort.

03.04.2017 Dynamiske hendelser Vurdering av faktorer som påvirker risikoen i forbindelse med fallende gjenstander under arbeidsforberedelser og utførelse av arbeid Prosedyrer/rutiner Aktivitetsforskriftens § 24: «Prosedyrer er en spesifisert måte å utføre en aktivitet eller prosess på. Utformingen av prosedyrene bør være entydig, brukervennlig og tilpasset brukernes kompetanse. Brukerne av prosedyrene bør medvirke i utforming og revideringsarbeidet relatert til prosedyrene.» AT ansvarlig må kjenne prosedyrene for å identifisere hvilke arbeidsoperasjoner som krever AT og hvilke som ikke gjør det. Utførende personell må også kjenne prosedyrene for å utføre arbeidet korrekt og sikkert. Å ta med brukerne av prosedyrene vil ikke bare kunne forbedre prosedyrene men også gjøre at brukerne blir godt kjent med disse

03.04.2017 Statiske hendelser Vurdering av faktorer som påvirker risikoen for fallende gjenstander der vær, vind og korrosjon er påvirkende faktorer som leder til fallende gjenstander utgjør 22 % (210 hendelser) Mangelfullt vedlikehold «Vedlikehold er uløselig knyttet til sikkerhet på flere måter. Feil i planlegging, utførelse eller kontroll av vedlikeholdet kan medføre feil i et system. Manglende eller feil vedlikehold kan resultere i at allerede inntrufne feil eller degraderinger ikke blir oppdaget og rettet opp – og dermed medvirke til produksjonsstans, arbeidsulykker og/eller storulykker.» (Petroleumstilsynet) Et relativt stort antall hendelser inntreffer uten menneskelig påvirkning i falløyeblikket. Under er det listet opp en rekke faktorer som kan påvirke risikoen i forbindelse med FG. Mangelfull inspeksjon av fastmontert utstyr Mangelfullt vedlikeholdsprogram Mangelfull fokus på FG som risiko under design Mangelfull oppfølging mht. FG under montering Bruk av feil material i oppheng For statiske hendelser der for eksempel vindplater, flatjern eller skilt faller «uten grunn» er det for de fleste rapporterte hendelser mangelfull informasjon vedrørende sekundære barriere. Det kan derfor ikke bekreftes/avkreftes om disse gjenstandene var påmontert sekundære barrierer i forkant av hendelsen. Med hensyn til statiske FGH er det viktig å drive vedlikehold av fastmontert utstyr som er utsatt for vær og vind. Et vedlikeholdsprogram bør fokusere på korrosjon og vurdere behov for sekundære barrierer for utstyr som henger over ofte trafikkerte områder på innretningene.

03.04.2017 Statiske hendelser Hendelser der vær, vind og korrosjon er påvirkende faktorer som leder til fallende gjenstander utgjør 22 % (210 hendelser) Inspeksjoner Inspeksjoner skal sikre at nødvendig utstyr blir vedlikeholdt. Inspeksjonene skal identifisere feil og mangler ved innretningens struktur/utstyr som trenger vedlikehold eller utskifting. Inspeksjoner er planlagte aktiviteter i et vedlikeholdsprogram. Det kan tenkes at såkalte statiske FGH som rapporteres vil øke i antall siden mange av plattformene i Nordsjøen begynner å bli gamle. Når levetiden øker er sjansen større for at korrosjon og vibrasjoner samt det tøffe klimaet man finner i Nordsjøen vil være større risikofaktorer i forbindelse med FGH en det man ser i dag.

Forslag til endring av praksis 03.04.2017 Ukjente hendelser Endring i rapporterings rutinene. Det ble allerede i Petroleumstilsynets RNNP rapport utgitt i 2002 påpekt stor variasjon i rapporteringsgraden når det gjelder Fallende gjenstander hendelser. Det store antallet ukjente hendelser gjør at analyseresultatene ikke er så korrekte som de kunne vært og at virkeligheten kan avvike fra resultatene presentert tidligere. Tenker da i stor grad på hvilken informasjon som blir lagt inn i rapporteringene

Oppsummering 03.04.2017 Risikovurdering/forståelse er selve grunnsteinen for alt sikkerhetsarbeid. Arbeidskultur gjenspeiler seg i holdningene til personalet. Prosedyrer/rutiner må formidles til alle ansatte på en slik måte at de blir forstått og på den måten kan etterleves. Vedlikehold er uløselig knyttet til sikkerhet. Inspeksjoner er viktig for å identifisere risikoelementer. Det er viktig å forsikre seg om at ansatte har god risikoforståelse. Man bør studere arbeidskulturen på arbeidsplassen for å sikre at det er høy fokus på sikkerhet . Det er viktig å gjennomgå vedlikeholdssystemene slik at disse dekker alle områder der fallende gjenstander hendelser kan inntreffer Også faste inspeksjoner er viktig for å finne løse deler etter endt arbeid/ før dårlig vær