-

Fra et psykodynamisk behandlingsprogram til mentaliseringsbasert terapi Gjør MBT en forskjell?

- Elfrida Hartveit Kvarstein Seksjon for personlighetspsykiatri Oslo Universitetsssykehus elfkva@ous-hf.no G.Pedersen, Ø.Urnes, B.Hummelen, T.Wilberg, S.Karterud

- Bakgrunn

MBT - et godt alternativ ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse ?? Positive effekter av MBT : 3 britiske RCT (voksne og ungdom) 1 nederlandsk naturalistisk studie (voksne) Ikke klare MBT fortrinn: 1 dansk RCT (voksne)

Tidligere MBT studier: Begrensninger Kun en RCT utenfor det «originale miljø» MBT sammenlignes oftest med mindre spesialisert behandling Det er usikkert hvordan MBT utøves

Første norske MBT enhet etablert i 2008 1993-2008: Psykodynamisk gruppebasert behandling 2008: Omlegging til MBT 2008-2013: MBT

Utgangspunktet: Et gruppebasert psykodynamisk behandlingsprogram - Utgangspunktet: Et gruppebasert psykodynamisk behandlingsprogram

Det psykodynamiske programmet I: 18 ukers gruppebasert behandlingsprogram i dagavdeling (11 timer pr uke) Dynamisk gruppepsykoterapi, billedterapi, løsningsfokusert og kognitiv gruppe II: Langtids poliklinisk dynamisk gruppepsykoterapi (ukentlig) Erfarne, høyt kvalifiserte terapeuter: Gruppeanalytisk utdannelse 3 psykiatriske sykepleiere, 2 psykiatere, billedterapeut, fysioterapeut, sosionom, psykolog Gjsn alder 48 år, 80% kvinner Maksimal behandlingslengde 4 år Karterud & Urnes, 2004

Effekter av tradisjonelt psykodynamisk behandlingsprogram Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (PF): Gode resultater for pasienter i langtidsterapi Store problemer for pasienter som faller ut av terapi i tidlig fase Høyest drop-out for pasienter med lavest fungeringsnivå (Hummelen et al, 2006, Kvarstein et al 2004,2013)

- Å implementere MBT

Konsensus om MBT Nordisk gruppekonsensus med Anthony Bateman Manual MBT individualterapi (Karterud & Bateman, 2010) Manual MBT psykopedagogisk gruppe (Karterud & Bateman, 2011) Manual MBT gruppeterapi (Karterud, 2012) MBT Adherence and Competence Scale (MBT-ACS) (Karterud et al., 2013).

Å lære seg MBT Kurs/seminarer for alle terapeuter og veiledere Ukentlig videobasert veiledning Individuell terapi Gruppeterapi

MBT programmet Målgruppe: Emosjonelt ustabil PF og lav fungering (GAF<50) Innledende forberedelse Mentaliseringsbasert dynamisk formulering (Simonsen et al, 2011) Kriseplan Fokus på mentalisering, psykoedukasjon, interpersonlig orientering År 1: Psykopedagogisk gruppe (12x), Ukentlig individuell terapi og dynamisk MBT gruppe År 2-3: Ukentlig dynamisk MBT gruppe, Individualterapi nedtrappes gradvis Maksimal behandlingsvarighet 3 år

Ble det MBT pasientene fikk? 19 individual terapi sesjoner av 8 terapeuter i programmet MBT-ACS: skala 1-7, skåre 4 er tilfredstillende : MBT Etterlevelse 4.7 (SD 1.2) MBT Kompetanse 4.4 (SD 1.2) MBT-ACS : Høy skala reliabilitet: Etterlevelse (0.84), Kompetanse (0.88)

- Problemstillinger

Var MBT som implementert i en norsk behandlingsenhet, effektiv behandling for pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse? Var utfallet av MBT bedre enn det tradisjonelle gruppebaserte, psykodynamiske behandlingsprogram ?

Aktuelle studie - sammenligner to spesialiserte PF behandlinger

Diagnostikk ved behandlingsstart Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-II)   SCID-II v/erfarne terapeuter, 10–20 års praksis, gjennomført SCID II kurs

Felles utfallsmål The Brief Symptom Inventory 18 (BSI) - kort versjon av SCL-90-R (Derogatis et al) Selvrapportering av symptomer (depresjon, angst og somatisering) 0-4 skala Klinisk skår: > 0.8 The Circumplex of Interpersonal Problems (CIP) - 48 item, kort versjon Inventory of Interpersonal Problems-Circumplex version (IIP-C) (Pedersen, 2002) Selvrapport av interpersonlige problemer Global Assessment of Functioning (GAF) (Axis V, DSM IV) 0-100 skala Klinisk skår: < 60

Andre utfall Selvskading Selvmordsforsøk Sykehusinnleggelser Bruk av psykofarmaka Antall måneders arbeid eller studie siste år

Statistikk Lineære regresjonsmodeller (mixed models) (Singer & Willett, 2003) Repiterte vurderinger (utfallsmål) Psykodynamisk program Gj sn 3.4 vurderinger 91% minst 3 ganger, 10 % hadde 5 vurderinger MBT Gj sn 3.6 vurderinger 74 % minst 3 ganger, 27 % minst 5 vurderinger

- Hvordan det gikk det?

Pasientene hadde sammenlignbart utgangspunkt Psykodynamisk behandlingsprogram N=281 83% kvinner Gjsn alder 30 år Første psykiatrisk behandling 20 år Antall behandlingsserier median 1 GAF: 46 BSI: 1.9 CIP: 1.8 Arbeid/studie: 46% > 50% ufør MBT N= 64 84% kvinner Gjsn alder 26 år Første psykiatrisk behandling 16 år Antall behandlingsserier median 3 GAF: 48 BSI: 2.1 CIP: 1.7 Arbeid/studie: 56% > 50% ufør

Psykodynamisk program (n= 281) MBT (n=64) Mean number BPD criteria 6 (1) Mean number PD criteria 17 (6) 15 (7) Mean number of PDs 1.7 (0.8) 1.6 (0.8) % Avoidant PD 24 17 Comorbid symptom disorders 2.6 (1.3) 2.7 (1.5) % Eating 19 % Mood 73 81 % Anxiety 67 69 % Substance use 30 22

MBT pasienter hadde bemerkelsesverdig lav drop-out **   Psychodynamic program MBT Duration < 3 months (drop-out) % 15 2 Duration 3- 5 months % 27 3 Duration 6-17 months % 20 37 Duration 18-29 months % Duration > 30 months % 22 32 Mean months in treatment (SD) 17(19) 23(12)

Stor forskjell i langtidsforløpet ** Psykodynamisk program MBT

Vesentlig større MBT effekt størrelser Baseline Estimert 3 års effekt størrelse BSI MBT 2.1 1.79 Psykodynamisk program 1.9 0.88 Forskjell ns ** CIP 1.7 1.41 1.8 0.91 GAF 48 1.46 46 0.67 ** p< 0.001

Større bedring i arbeidsfunksjon for MBT pasienter * Tabellen viser antall måneder i arbeid/studie foregående år

For begge: Reduksjon av selvskading og selvmordsforsøk

For begge: Reduksjon av sykehus innleggelser

For begge: Reduksjon av medikamentbruk

For begge: Flere etablert nær relasjon

- Konklusjoner

MBT er en effektiv behandling ved emosjonelt ustabil PF Lar seg vellykket implementere Lav drop-out rate Store effekt størrelser Redusert symptombelastning, selvskading og sykehusinnleggelser Bedring av psykososial, arbeidsmessig og interpersonlig fungering Pasienter som fikk MBT klarte seg bedre enn sammenlignbare pasienter i psykodynamisk, gruppebasert behandlingsprogram

-

- Elfrida Hartveit Kvarstein Seksjon for personlighetspsykiatri Oslo Universitetsssykehus elfkva@ous-hf.no G.Pedersen, Ø.Urnes, B.Hummelen, T.Wilberg, S.Karterud