Helhetlig barnevern, Vestfold Mogens Albæk & Inger Lise Andersen Traumeforståelse Helhetlig barnevern, Vestfold 8 april, 2013 Mogens Albæk & Inger Lise Andersen

Kompetanseutviklingsprogrammet til Helhetlig barnevern Vestfold Hva har dere begitt dere ut på nå??? Dere får ny oppdatert kunnskap, innsikt, holdningsutfordringer og trening. Samlet vil dette forhåpentlig gi arbeidet deres en helt ny mening! Dette er et kompetanseprogram som er i tråd med hva implementeringsforskning sier at virker.

Hva er traumer, og hvordan oppstår traumatisering? Når mennesker opplever hendelser som er så overveldende, skremmende, intense og uforståelige at det ikke er mulig å ta inntrykkene inn over seg og romme dem på vanlig måte kan det oppstå et psykisk traume. Mennesker har ulik sårbarhet i forhold til hvilke hendelser vi klarer å integrere (ulik integrativ kapasitet). Inger Lise Andersen - RVTS Sør

Inger Lise Andersen - RVTS Sør Typer traumer Enkle traumer ( enkeltstående hendelser av alvorlig karakter, f.eks, voldsepisode, voldtekt, tsunami, Utøya, etc) Komplekse traumer (Gjentatte hendelser, f.eks familievold, seksuelle overgrep) Tilknytnings – eller utviklingstraumer (Påført av mennesker i omsorgssystemet, i en tidlig fase av livet) Inger Lise Andersen - RVTS Sør

Hva handler det om, egentlig? Det handler ikke så mye om grusomme enkelthendelser i barns liv, men mest om fravær av trygghet. Hvordan er mamma i dag? Kommer pappa til å drikke? Blir det krangel? Får mamma bank? Blir jeg slått i dag? Kommer pappa inn i natt? Osv, osv Det handler mest om en konstant uro og usikkerhet, redsel, eller frykt for hva som kan komme. Som de vet at kommer, men bare ikke når.. Det er denne lufta de puster i, hver eneste dag, som lager de største skadene.

Janusansikt Bilde: Lisa Aisato

Kompleks traumatisering kan forstås som vold mot de samme funksjonene som et godt samspill er ment å fremme (Milgrom, Westley & Gernmill, 2004).

Let me summarize what I’ve shown you so far.

Hvor setter vi inn innsatsen????

Disrupted neurodevelopment Komplekse Traumer Disrupted neurodevelopment

Disrupted neurodevelopment er et bredt kunnskapsgrunnlag Utviklingspsykologi Tilknytningsforsking Nevrologisk og nevrobiologisk forsking Stressforsking Traumeforsking Endokrinologisk forsking Psykosomatisk forsking

Traumeforståelse Alle disse forskingsbidrag supplerer hverandre i en ny forståelse av virkemekanismene bak nevrodevelopment. Med andre ord: en forståelse av HVORDAN barndomskrenkelser kan skade utviklingen hos barn. Det er denne fellesforståelsen som kalles traumeforståelse

Inger Lise Andersen - RVTS Sør Hjernen er tre-delt 1. Den autonome, sansende hjernen ( mest primitiv) 2. Det limbiske system, ”følelseshjernen”, hukommelsessenter. 3. Prefrontal cortex, den tenkende og reflekterende hjernen. Hva skjer i hjernen når man har opplevd traumatisk stress? Hva når vi blir trigget? Inger Lise Andersen - RVTS Sør

tenke føle sanse

Den tre-delte hjernen. “Den tenkende/reflek- terende hjerne” Prefrontal cortex “Følelseshjernen”. Det limbiske system Følelsene lagres her, og kommer til uttrykk når den aktiveres Bruker ord, kan tenke og planlegge I have to introduce one additional brain structure to talk about trauma’s impact on memory, and that is the hippocampus. Memory is extremely complex, and we are a long way from understanding it at the cellular level, which is where we are heading, but we know much more now that just a few years ago. Among numerous chemical substances integral to the memory process is one called LTP, which is generated from the hippocampus. Think of it as memory glue. It aids in the process whereby new connections between axons and dendrites are formed, which is the physical connection that makes for a new memory. “Reptilhjernen” Hjernestammen og det autonome nervesystem Snakker gjennom kroppen og impulser Ogden, 2005; Fisher, 2008

Hva skjer når vi blir retraumatisert / trigget? “Den tenkende hjernen” slås av, for å sikre instinktiv handling Trussel I have to introduce one additional brain structure to talk about trauma’s impact on memory, and that is the hippocampus. thaMemory is extremely complex, and we are a long way from understanding it at the cellular level, which is where we are heading, but we know much more now t just a few years ago. Among numerous chemical substances integral to the memory process is one called LTP, which is generated from the hippocampus. Think of it as memory glue. It aids in the process whereby new connections between axons and dendrites are formed, which is the physical connection that makes for a new memory. “Reptilhjernen og følelseshjernen” reagerer med alarm (Amygdala), og gir beskjed til den tenkende hjernen(Prefrontal cortex) om å slå seg av. Ogden, 2005; Fisher, 2008

Det er ikke læringshjernen som utvikles, men overlevelseshjernen…. Nervesystemet utvikles med henblikk på overlevelse fremfor utforskning, noe som fører til et mer trusselorientert oppmerksomhetsfokus, mistenksomhet og mistillit til andres intensjoner, og dermed sosial uttrygghet. Det er ikke læringshjernen som utvikles, men overlevelseshjernen….

Kroppslige og følelsesmessige minner oppleves som følelser, ikke som minner. * “Jeg har det dårlig, men skjønner ikke hvorfor”. Fisher, 2008

Traumatiserte mennesker vil kunne oppleve litt sorg som bunnløs fortvilelse, litt redsel som panikk, litt sinne som raseri, litt usikkerhet som kaos, litt smerte som uutholdelig.

Vi reagerer instinktivt, som dyrene, mot alle antydninger til fare. Da sloss vi Eller løper Eller overgir oss Eller skriker på hjelp. Eller stivner

Window of tolerance “Window of Tolerance”* Optimal Aktiveringssone For høy aktivering: Følelsesmessig reaktiv og impulsiv. Vansker med å sove, mareritt. Hyperaktiv, rastløs og eksplosiv aggresiv atferd. Høy aktivering “Window of Tolerance”* Optimal Aktiveringssone “For lav aktivering Følelsesløs, nummen, utkoplet, tilbaketrukket, avslått. Ute av stand til å gjøre en innsats. Kan framstå som om han/hun ikke bryr seg, eller hoverende/ uinteressert Lav aktivering Ogden and Minton (2000) *Siegel, D. (1999)

Vi ser symptomene hos oss også.. For høy aktivering: Når barnet befinner seg her ofte, så påvirker det oss slik: Søvnproblemer/uro, irritabilitet, går i clinch, behov for grensesetting/konsekvenser, raskere til å dømme barna Hyperarousal “Window of Tolerance”* Optimal Arousal Zone For lav aktivering hos barnet: Vi påvirkes slik: mister håp, mister interessen, trekker oss tilbake, gjør bare det vi må, mister energi, lekenhet og evne til kontakt. Hypoarousal Ogden and Minton (2000); Fisher, 2006 *Siegel (1999)

Hyper-aktivering Hypo-aktivering Dersom fight/flight er funksjonelt, for eksempel dersom gråt fører fram Hyper-aktivering Trussel! Dersom fight/flight er ufunksjonelt, slik som når den som skal redde en, er den samme som utgjør trusselen Hypo-aktivering

Det nye paradigmet Fra: S -------- R Stimulus – Respons Til: S ----------?????--------R Stimulus - Affekt - respons

Top-down Bottom-up

Dissosiasjon Når barn gjentatte ganger opplever grusomme ting, så er det ikke hensiktsmessig for dem å ta inn over seg alt som skjer. De ”flykter” følelsesmessig, til et annet sted, og er ikke tilstede i hendelsen med hele seg. Dette er en viktig forsvarsmekanisme som er nødvendig for å kunne ”overleve” i situasjonen. Dette påvirker selvfølgelig hukommelsen ift hva som egentlig skjedde, men det påvirker også i stor grad hvordan de fremstår når minnene blir trigget.

Resultatet kan bli strukturell dissosiasjon Pre-traumatisert Personlighet “Going On with Normal Life” Part of the Personality Traumatized Part of the Personality There is always a part of us that “carries on” with normal life, no matter what happens and how bad things are But we also have to watch out in case it happens again, so there’s also a part of us that holds the emotional and body memories Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 1999

“Going On with Normal Life” Part For å dempe utagering må “Going on with Normal life” delen styrkes! “Going On with Normal Life” Part Traumatized Part of the Personality Selv om barnet fremstår som en hel person, vil hver overlevelsesstrategi føre til skift i personlighet, humør og hukommelse. Når fight agerer ut vil kanskje ikke “Going on with normal life” delen helt huske hva som skjedde. Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 1999

Jobbe på flere plan Å jobbe med traumatiserte mennesker innebærer at vi også må jobbe med oss selv. Hvordan reagerer jeg i ulike situasjoner? Hva gjør jeg når jeg blir såret, er redd eller fortvilet? Hva er jeg mest sårbar på? Hvordan kommer mine reaksjoner til uttrykk?

Sensitvitetstyper Separasjonssensitiv Prestasjonssensitiv Trygghetssensitiv

Å regulere egne reaksjoner/følelser Det er vanskelig å forholde seg rolig når vi skal håndtere traumerelatert utagering. Hvis vi klarer å holde oss i vårt toleransevindu vil barna ofte roe seg ned. Våre holdninger og tanker kan medvirke til å roe eller øke vår egen arousal: Hvis vi tenker at vi blir “manipulert av barnet”, vil vår arousal øke. Det samme hvis tanken er: “Han/hun burde ikke slippe unna med dette,” men hvis tanken er: Wow, han/hun er virkelig trigget nå, eller “kapteinen har virkelig forlatt skuta nå”, da vil ikke arousalen øke, og vi vil være mer effektive i krisen. Fisher, 2010

1 Vi må stå sammen for å hindre at barn blir utsatt for dette! «…nærliggende å kalle mange av oss for feige hjelpere. For det er vel åpenbart at behandling av den voksnes problematikk må innebære en vurdering av hvordan denne problematikken berører vedkommende som forelder» (Frid Hansen, 2008) Det har noe for seg å spørre! (Hjelmdal og Engnes, 2009) Mer hjemmebesøk? Det er få tiltak som kan vise til sterkere effekt mht. å redusere vold og overgrep, og sikre psykisk helse på lang sikt (Olds og kollegers forskning)

2 Vi må se etter mønster av generelle reguleringsvansker, ikke diagnoser! Fordi reguleringsvansker går på tvers av diagnosene Derfor får disse barna mange diagnoser …som ikke er strukturerte i henhold til den nye kunnskapen Dag Ø. Nordanger, 2012

3 Vi må redefinere hva slags kompetanse disse barna trenger! Komplekst traumatiserte barn trenger først og fremst høyt spesialisert hjelp Komplekst traumatiserte barn trenger først og fremst vanlig omsorg …. bare en «overdose» av det! Dag Ø. Nordanger, 2012

Bare for å illustrere utfordringa; «Høyere forekomst av blant annet angst, depresjon, lav selvtillit, atferds-problemer og hyperaktivitet […] psykosomatiske symptomer som søvn-vansker og tvangshandlinger […] skoleproblemer relatert til intellektuelle prestasjoner, konsentrasjonsvansker og innlæringsvansker» (Frid Hansen, 2008) Halvparten av barn utsett for seksuelle overgrep oppfyller kriteriene for ADHD (vanligste diagnose i gruppa) (McLeer et al., 1994). Halvparten av barn utsatt for fysisk og seksualisert vold oppfyller kriteriene for opposisjonell atferdsforstyrrelse (Lyttle & Brodie, 2007) Og når de blir voksne …. Voksne med erfaring fra fire eller flere typer barndomstraumer oppfyller i snitt kriteriene for 6,2 DSM-diagnoser! (Putnam et al., 2008) Dag Ø. Nordanger, 2012 Kan gå gale

4 Vi må redefinere målene for tiltakene våre! Det handler ikke kun om «bearbeiding» av traumer: «Det nytter ikke å tilby behandling som taler til logikkhjernen når feilutviklinga ligger i overlevelseshjernen» (Bruce Perry) Bli bedre på å ikke forsvinne ut av toleransevinduet Bli bedre på å regulere seg tilbake i toleranseviduet ved hyper- eller hypoaktivering Utvide toleransevinduet (ofte veldig smalt) Dag Ø. Nordanger, 2012

5 Hele nettverket bør jobbe sammen mot disse måla – da skapes en korrigerende livserfaring! Klinikere, saksbehandlere, fosterforeldre, lærere, fotballtrenere, alle rundt barnet, og barnet selv, bør dele den «nevrobiologiske» forståelsen og ideen med toleransevinduet; «Det har vært utrygt å være deg og du har måttet passe på deg selv mye, og da har hjernen din blitt kjempegod på søke etter farer, den har ein veldig følsom alarm. Når alarmen går setter den alt inn på å beskytte deg, og lager ein avstand til andre. Men nå er du trygg, og da kan du begynne å øve på å skru av alarmen, og trene opp nye tanker…» Dag Ø. Nordanger, 2012

Traumebevisst omsorg - tre pillarer: Relasjoner Følelsesregulering Trygghet

Omsorg for traumatiserte barn er en utholdenhetstest!! STAY IN THERE

Nyttige linker www.traumenett.no (filmsnutter, intervjuer etc) For eksempel: Hva er dissosiasjon?, Hva er traumebevisst omsorg? Selvmordsforebygging.Migrasjonshelse www.traumebevisst.no ( våre utviklingsprogram) www.rvts.no/sor (artikler, kursinvitasjoner etc)