Sårtilheling Petrin Eide Våren 201 Høgskulen Vestlandet 2017 Akutte sår Sårtilheling Petrin Eide Våren 201 Høgskulen Vestlandet 2017

Definisjon ” sår som plutselig oppstår og varer kort tid” Kuttskader Bittsår Stikksår Laserasjonssår Brannskade Kuldeskade Skuddskade Kontusjonsskade Gnagsår Holmdahl, 2000

Lukket kutt skade

Bittsår

Stikkskade

Kuttskade

Skuddskade

Håndskade

Åpen skade

Åpen skade

Brannskade

Kuldeskade

Skrubbsår

Sår ruptur

hverdagen

hverdagen

Hudens oppbyggning Huden består av tre lag : Epidermis, Dermis og subcutis.

Huden Er kroppens største organ, veier ca 4 kg med en samlet overflate på ca 2 kvadratmeter Har en barrierefunksjon en sensorisk funksjon Og en kommuniserende funksjon

Sårhelingsprosessen Blodclotting og fibrinutskillelse Inflamasjonsfasen Nydannelsesfasen Modningsfasene

patofysiologi

Wound healing time line Wound healing time line with dominant cell types and major physiologic events. Reproduced with permission from: Mulholland MW, Maier RV, et al. Greenfield's Surgery Scientific Principles and Practice, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 72355 Version 3.0 Wound healing time line

Helingsfaser /tid

Sårtilhelingstid Hud 5-7 dager Slimhinner Subcutant vev 7-14 dager Peritoneum Facie 14-28 dager.

Patofysiologi

Nasjonal retningslinje. Håndtering av kirurgiske sår, primært lukket Helsebiblioteket.no  Fagprosedyrer  Ferdige  Håndtering av kirurgiske sår, primært lukket

Behandling av akutte sår Alle akutte sår skal vurderes med tanke på: Skademekanisme Infeksjonsfare Sirkulasjon i skadeområdet Fremmedlegeme Arrdannelse

Behandling av akutte sår Primær lukking Sekundærlukking Hud/lapp/muskel transplantasjon

Behandling av rene kirurgiske sår Primær lukking Innen 48 timer er de fleste sår ”forseglet” (Lindholm 2002) Steril, lukket bandasje Obs temperatur og fuktighet. Eventuell, kompresjon, gips eller beskyttelse, alt etter sårets opprinnelse

Primærlukking Direkte lukking av såret. Sårkantene legges mot hverandre og syes sammen Heling skjer primært og bare en minimal mengde nytt vev må dannes. Desto lengre tid det tar før lukking desto større fare for kontaminering Det finnes ingen sikker viten om når det er best å lukke et sår. Trolig er regelen jo fortere desto bedre.

Martha masamba, Grace Banda. Cochrane Wounds Group 2013 “There is currently no evidence to guide clinical decision-making on the best timing for closure of traumatic wounds.”

Sekundær lukking (forsinket primær suturering) Ved synlig forurensing Manglende vev Usikkerhet i forhold til skadens omfang Skaden er eldre enn 19 timer Skaden debrideres , ( behandles åpent med fuktige ,tette bandasjer, god stabilitet og normotermi) Skaden lukkes som primærlukking etter noen dager.

Kirurgisk debridement Opprensking med kirurgiske instrument. Revisjon til dødt vev og fremmedlegemer er fjernet, en etterstreber godt definerte sårkanter med god sirkulasjon. På ekstremiteter :blodtomhet, gir bedre oversikt. Brudd skal reponeres og stabeliseres Nerver skal sys.

Primær, sekundærheling

Åpen behandling av akutte sår Hold jamn temperatur i såret Hold såret fuktig Byt bandasjen raskt, og reingjer såret med temperete væsker. Makrofagene er veldig sensible for tempsvingningar Ikkje hold såret opent Lindring av smerte er viktig i denne fasen Hevelsen i området gjer at nerveendar vert utsatt for trykk, og vedkommande har sårsmerter Unngå sårprodukter som kan etterlata fibrar i sårbotten, for å unngå infeksjon Ikkje byt bandasje unødvendig, byt bandasjen når den ikkje lengre absorberar sårsekret. (Tove Vee Sandvold 2007)

Rensing av sår Mange rensemidler er vevs toksisk. Randomiserte studier viser at rent tappevann fra springen har samme effekt som, saltvann, desinfeksjonsmidler, og kokt vann. (Fernandez, 2012) Det fines ingen bevis for at dusj vask er bedre enn punkt vask, men studier viser at pasienter opplever det som mer behagelig.

Lukking av sår Plaster Stripps Lim Suturer Klipps

Hudsuturer Resorberbare Ikke resorberbare Suturens tykkelse velges ut i fra hvilken holdfasthet som er nødvendig Hva som gir det peneste arret Lukke teknikk velges i forhold til holdefasthet, drenasje,kosmetikk, og kirurgens ferdigheter??

Ulike sting

Lim Rask og effektiv lukking Gir de peneste arrene Gir den raskeste helingen?? Gir ikke så god holdfasthet. Mange ulike typer, både kjemisk fremstilt og biologisk Brukes f.eks til å lime transplantat.

Stripps Rask og effektiv lukking. Gir pene arr Holder sårkantene fint sammen ved riktig applikasjon Må holdes tørr

Klipps Rask lukking Gir god holdefasthet Vondt å fjerne Gir ikke penere arr enn suturer Har ikke signifikant virkning på helingstiden

Sykepleie oppgaver Observere pasient, eventuelt sår Observere smerte utvikling Observere temperatur utvikling, infeksjonsparametere Kontrollere ernæring Kontrollere søvn Kontrollert mobilisering Avlastning og elevasjon av sårområdet.

Ulike bandasjer Sykepleie utfordring ?

Fuktig sår behandling Det er evidens for at fuktig sårbehandling fører til raskere heling (Gottrup 2005) Den ideelle bandasje er ugjennomtrengelig for vann og bakterier, som lett kan skiftes og er atraumatisk ved skiftning.(Gottrup 2005)

Review artikler viser At mange vitenskapelige studier som omhandler sårbehandling er dårlige. De er vanskelige å sammenligne fordi det er få pasienter, ulike metoder og resultatmål. (Gottrup 2005)(Vermeulen 2005) Skumbandasje versus gassforbinding: Ingen signifikant forskjell på sårhelingstid. Men pasientene opplevde skumbandasjen som mer behagelig. Algenat versus gassforbinding:Ingen signifikant forskjell i helingstid.

Hydrokolloid versus gass :Ingen signifikant forskjell i helingstid Hydrokolloid versus gass :Ingen signifikant forskjell i helingstid.Men hydrokolloidbandasjen ble rapportert som mindre smertefull Gass med aloe vera versus gass: Studiet ble ansett som for dårlig til at man konkludere Skum versus algenat:Ingen signifikant forskjell Gipsbandasje versus elastisk kompresjon: Sårtilhelingen gikk signifikant hurtigere hos de med gipsbandasje Konklusjon : Det finnes liten evidens for at ulike bandasjer med diverse innhold fører til raskere sårtilheling. MEN gass bandasjer oppleves som mer smertefull

Kriterier for god sårbandasje God evne til å absorbere og holde på væske Minimal partikkelslipp, eller løse ender Holder godt på temperaturen i såret Ugjennomtrengelig for bakterier og væske Lite skade ved fjerning

Kriterier for god sårbandasje God holdbarhet Gir smertelindring Estetisk fin og gir komfort Effekt på arrutvikling (Sharp og Mc Laurs 2008)

Honning, Andrew Jull, Natalie Walker, Sohan Deshpande Honning, Andrew Jull, Natalie Walker, Sohan Deshpande. Cocharene wounds group. Feb. 2013 In acute wounds, specifically partial-thickness burns, honey might reduce time to healing compared with some conventional dressings (WMD -4.68 days, 95%CI -4.28 to -5.09 days), but, when compared with early excision and grafting, honey delays healing in partial- and full-thickness burns (WMD 13.6 days, 95% CI 10.02 to 17.18 days). In chronic wounds, honey does not significantly increase healing in venous leg ulcers when used as an adjuvant to compression (RR 1.15, 95% CI 0.96 to 1.38), and may delay healing in cutaneous Leishmaniasis when used as an adjuvant to meglumine antimoniate compared to meglumine antimoniate alone (RR 0.72, 95% CI 0.51 to 1.01).

Aloe Vera: Anthony Dat, Flora Poon, Kim Pham, Jenny Doust Aloe Vera: Anthony Dat, Flora Poon, Kim Pham, Jenny Doust. Cochrane wounds Group. Sep 2011 Aloe vera mucilage did not increase burn healing compared with silver sulfadiazine (risk ratio (RR) 1.41, 95% confidence interval (CI) 0.70 to 2.85). A reduction in healing time with Aloe vera was noted after haemorrhoidectomy (RR 16.33 days, 95% CI 3.46 to 77.15) and there was no difference in the proportion of patients completely healed at follow up after skin biopsies. In people with chronic wounds, one trial found no statistically significant difference in pressure ulcer healing with Aloe vera (RR 0.10, 95% CI -1.59 to 1.79) and in a trial of surgical wounds healing by secondary intention Aloe vera significantly delayed healing (mean difference 30 days, 95% CI 7.59 to 52.41). Clinical heterogeneity precluded meta-analysis. The poor quality of the included trials indicates that the trial results must be viewed with extreme caution as they have a high risk of bias.

Hud forandringer hos eldre ( Christina Lindholm 2004) Nedsatt karforsyning Nedsatt barriere funksjon Nedsatt nydannelse av epidermis Økt følsomhet for traume Redusert smertefølsomhet Redusert evne til sårkontraksjon Redusert biologisk aktivitet Økt skjørhet Forsinket cellemigrasjon og nydannelse Forsinket kollagenomdannelse Økt risiko for sårruptur

Den akutte fase-inflamasjonsfasen Reaksjonen er mest kraftig 3-5 dagar etter såret kom. Asmussen og Søllner (1993). Målet er å beskytta kroppen mot yttelegare skade og reingjera sårområdet for døde celler og intracellulære substansar Benett 1995. Nokre timar etter at såret har komme kjem kvite blodlegemar strøymande til såret, neutrofiler,momocyttar, makrofagar og lymfocyttar. På tross av sin korte livssyklus beskyttar neutrofilane såret mot mikroorganismar gjennom å fungera som fagocyttar. Monocyttanes oppgåve er å produsera og å tilføra vekstfaktorer i såret. Samt at dei beskytter såret ved å fagocytera dødt vev, bakteriar og fremmande substansar som er i såret. (Tove Vee Sandvoll 2007)

Seinare i den inflamatoriske fasen innvaderast sårområdet av makrofagar og lymfocyttar. Dei sørger for tilvekst av nytt vev og nye små blodkar samt at dei deltek i reingjeringa av sårbotten. Flanagan (1997). Under inflammasjonsfasen har såret ein karakter som kan minne om infeksjon. Men må ikkje forvekslast med det då dette er ein heilt normal prosess som kroppen sjølv iverkset. Såret under inflamasjonsfasen: Rødt(rubor), smertefullt (dolor),hevelse (tumor) og varme (calor). Dette skjer fordi det er ein auka blodsirkulasjon til området. I eit reint sår varar denne fasen om lag 36 timar. (Flanagan 1997). (Tove Vee Sandvoll 2007)

Epitelisering og kontraksjon Ehrlichman (1991) seier at epitelisering skjer samstundes med kontraksjon, dvs sårets samandragning som skjer nokre dagar etter sårets oppkomst.Sårkantane nærmar seg kvarandre med 0,2mm om dagen til dei er heilt samanslutta. Danning av epitel tek om lag 24-48 timar i eit sår som ikkje er infisert. I omfattande og djupe sår tek dette sjølvsagt mykje lengre tid. Epitelcellene veks ut frå sårets kant, delar av hårfoliklar sveittekjertlar eller talgkjertlar. Granulasjonsfasen er over når såret er fyllt med granulasjonsvev og epitel dekker såret.

I grannulasjonfasen Gje gode betingelsar for at granulasjonsvev kan dannast For å reingjere såret kan ein gjerne skylle med Nacl 0,9%, istaden for å svepe med tupfar. Sjangsen for å då øydelegge nytt vev er stor. Bruk temperete væsker og sørg for å oppretthalda eit fuktig sårmiljø. Bruk bandasjar som sikrar dette. Gul eller svart nekrose i såret, behandlast etter legens anmodning. Såret i seg sjølv produserer vevsvæske og dette inneheld ulike næringsemne som har gunstig effekt på sårtilhelingen. Interaktive bandasjar som sikrar fuktig sårmiljø har synt seg å være svært effektive i sårbehandlinga. Sår med rikeleg sekresjon behøver ein god absorberande bandasje. Bandasjen skal være slik at den suger opp sårsekret, muleggjer gassutbyte, hindrar bakteriar frå lufta å komme inn, og er tett slik at evt bakteriar frå såret ikkje vert spredd ut. Legg aldri tørre bandasjar på opne sår.(Sandvold 2007)

Modningsfasen : Startar om lag tre veker etter at såret kom og varar i månader kanskje år. Under denne prosessen vert kollagenet sterkare. Hårfoliklar, hårstrå og sveittekjertlar kjem først seinare. Først er arret noko hovent og har ei rød farge. Nokre personar får overskot av arrvev dvs: keloid som er overproduksjon av celler som oftast forekjem hjå personar med sterk pigmentering i huden.