Akutt nyresvikt (AKI) Øystein Eikrem LIS/Stipendiat Spørsmål? oystein.eikrem@uib.no

Disposisjon Definisjoner Fysiologi Nyrefunksjon Autoregulering klinikk nyresvikt Mekanismer Prerenal, renal, postrenal Årsaker til akutt nyresvikt Diagnostikk Behandling

Definisjoner Nyresvikt = reduksjon av nyrefunksjon Akutt nyresvikt (AKI) = reduksjon av nyrefunksjon i løpet av timer/dager/uker – potensielt reversibel Kronisk nyresvikt (CKD): nedsatt nyrefunksjon > 3 mnd – ikke reversibel Akutt på kronisk nyresvikt: Kronisk nedsatt nyrefunksjon med akutt forverring

Hva er nyrefunksjonen? Nyrefunksjon = Glomerulær filtrasjonsrate (GFR), ml/min/1,73 m2 Tilnærmet mål for GFR: Kreatinin-clearance som beregnes på bakgrunn av serum-kreatinin: estimert GFR Iohexol, målt GFR.

GFR påvirkes av: Netto filtrasjonstrykk: Systemisk blodtrykk minus hydrostatisk mottrykk osmotisk trykk B hypotensjon Prosta-glandin Angio-tensin 2

Slide: Lea Landolt, UiB

Klinikkpasient 23.01 Lab: Hb 8,5 |Haptoglobin < 0,10 | Tpk 79 | Kreatinin 1987 | eGFR 2 | Karbamid 56,7 |Urat 416| Na + 134 | K+ 5.1 | LD 728 | albumin 36 | NT-proBNP > 35.000 | troponin T 117 | Arteriell blodgass: pH 7,296 | pCO2 3,14 | BE -14.2 | HCO3 11.1 | pO2 13.3 | glukose 5.4 | lac 0.4 | Anion gap 34.5 U-stix: ery +4, protein +3 U- protein/kreatinin (spoturin): 700 mg/mmol EKG: SR, ingen iskemi. Ecco.cor: moderat VVH. Mulig diastolisk dysfunksjon.

Gradering

Stadieinndeling Stadium GFR ml/min 1. Nyreskade > 90 + tegn til nyreskade som proteinuri/hematuri og/eller billedfunn 2. Lett nedsatt 60-90 + tegn til nyreskade som over 3. Moderat nedsatt 30-59, 3a = 45-59, 3b=30-45 4. Alvorlig nedsatt 15-29 5. Terminal nyresvikt/Endestadium nyresvikt < 15 – og behov for dialyse/transplantasjon

Mekanismer

Prerenal akutt nyresvikt Perfusjonsproblem Hypotensjon volummangel Kardielt Sjokk/Sepsis Nyrearteriestenose

Renal nyresvikt Glomeruli Tubuli Interstitium Glomerulonefritt, vaskulitt Tubuli akutt tubulær nekrose (*bilde) rabdomyolyse Interstitium interstitiell nefritt

Postrenal nyresvikt Intraluminal Ekstraluminal OBS postrenalt hinder UTEN synlig hydronefrose finnes også.

Diagnostikk Utredning bør foregå ved nyremedisinsk avdeling/poliklinikk. Senere kontroller i samarbeid med fastlege. Anamnese Urin-stix og -mikroskopisk us. Urin sendes til albumin/kreatinin bestemmelse. Generelle labprøver: Hb*, urinstoff/urea, kreatinin, Na, K, Ca, P, alb, venøs syre/base-status, PTH *=Ved påvist anemi ved kronisk nyresvikt; husk å utelukke andre årsaker til anemi ved hjelp av standard anemiutredning blodprøver, slik at du for eksempel ikke overser en B12-mangel.

Diagnostikk (2) Immunologiske prøver (C3, C4, kryoglobuliner, ANA, ANCA, anti-GBM). Urin- og serum-proteinelektroforese UL-doppler nyrer – nyrearteriestenose? Nyrearteriestenose?: (CT nyrer), obs røntgenkontrast belastning. Alltid forbehandling med saltvann. OBS metformin (Glucophage) bør alltid seponerers ved kreat >130 umol/l. Ved nedsatt nyrefunksjon med GFR <30 ml/min bør MR-undersøkelse unngås. Alternative undersøkelser bør vurderes. Nyrebiopsi. Pasienter skal alltid diskuteres med nyrelege.

Diagnostikk (3) Ultralyd (Størrelse, Ekkogenisitet, Symmetri, Tumor, Cyster, Hydronefrose/Resturin, Konkrement)

Diagnostikk (4) Nyrebiopsi

Behandling Kausal – behandle årsak prerenal renal (nefrolog) postrenal (urolog)

Behandling Metabolsk acidose Hypervolemi peroral korreksjon: natron tabletter i.v. korreksjon Natrium-bikarbonat ved pH<7,2 eller ved stort kaliumproblem Hypervolemi Diuretika (loop, evt. kombo med tiazid) Væskerestriksjon, følge inntekt/diurese

Behandling Hyperkalemi Seponer nefrotoksiske medisiner Hypertensjon Glukose-insulindrypp, resonium-kalsium, i.v. base (hvis sur pH), dialyse Seponer nefrotoksiske medisiner Hypertensjon Volumkontroll Antihypertensive medikamenter

Akutt dialyse pH<7,2 Anuri Terapiresistent hyperkalemi Hypervolemi Intoksikasjon Intoksikasjoner