Øystein Eikrem LIS/Stipendiat Spørsmål?

Presentasjon om: "Øystein Eikrem LIS/Stipendiat Spørsmål?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Øystein Eikrem LIS/Stipendiat Spørsmål? oystein.eikrem@uib.no
Kronisk nyresvikt Øystein Eikrem LIS/Stipendiat Spørsmål?

2 Definisjon Påvist nyreskade (strukturelle eller funksjonelle abnormaliteter; billedfunn, hematuri/proteinuri) med normal estimert GFR eller påvist redusert estimert GFR (eGFR < 60). Varighet minst tre måneder. Kidney Int Jun;67(6):

3 Stadieinndeling Stadium GFR ml/min 1. Nyreskade
> 90 + tegn til nyreskade som proteinuri/hematuri og/eller billedfunn 2. Lett nedsatt tegn til nyreskade som over 3. Moderat nedsatt 30-59, a = 45-59, b=30-45 4. Alvorlig nedsatt 15-29 5. Terminal nyresvikt/Endestadium nyresvikt < 15 – og behov for dialyse/transplantasjon

4 Introduksjon Prevalens: % av voksne over 20 år har kronisk nyresvikt (CKD). Antall nye pasienter i endestadium nyresvikt:

5 Årsaker Hypertensjon Diabetisk nyreskade Glomerulonefritt
Tubulointerstitiell nefritt Pyelonefritt Cystenyrer Systemsykdommer Amyloidose Hyperkalsemi, nefrokalsinose, Paramaligne tilstander, myelomatose Medfødte anomalier

6 Årsaker (2) Sett inn årsaker til CKD generelt, ikke bare ESRD

7 Symptomer/Funn Oftest tilfeldig påvist, sjelden spesifikke symptomer. Initialt asymptomatisk. Trøtthet Anemi Hypertensjon. Uremiske symptomer sees bare ved betydelig nyresvikt (urinstoff >25-30mmol/l GFR <30 ml/min). Eksempler på disse er: Anoreksi, kvalme, oppkast, økt blødningstendens, seksuell dysfunksjon, perikarditt, perifer nevropati og CNS-manifestasjoner (fra fatigue og nedsatt konsentrasjonsevne til krampe, koma og død) Redusert evne både til konsentrering og fortynning av urinen.

8 Diagnostikk Utredning bør foregå ved nyremedisinsk avdeling/poliklinikk. Senere kontroller i samarbeid med fastlege. Anamnese Urin-stix og -mikroskopisk us. Urin sendes til albumin/kreatinin bestemmelse. Generelle labprøver: Hb*, urinstoff/urea, kreatinin, Na, K, Ca, P, alb, venøs syre/base-status, PTH *=Ved påvist anemi ved kronisk nyresvikt; husk å utelukke andre årsaker til anemi ved hjelp av standard anemiutredning blodprøver, slik at du for eksempel ikke overser en B12-mangel.

9 Diagnostikk (2) Immunologiske prøver (C3, C4, kryoglobuliner, ANA, ANCA, anti-GBM). Urin- og serum-proteinelektroforese UL-doppler nyrer – nyrearteriestenose? Nyrearteriestenose?: (CT nyrer), obs røntgenkontrast belastning. Alltid forbehandling med saltvann. OBS metformin (Glucophage) bør alltid seponerers ved kreat >130 umol/l. Ved nedsatt nyrefunksjon med GFR <30 ml/min bør MR-undersøkelse unngås. Alternative undersøkelser bør vurderes. Nyrebiopsi. Pasienter skal alltid diskuteres med nyrelege.

10 Diagnostikk (3) Ultralyd (Størrelse, Ekkogenisitet, Symmetri, Tumor, Cyster, Hydronefrose/Resturin, Konkrement)

11 Diagnostikk (4) Nyrebiopsi

12 Komplikasjoner Økt hjerte/kar dødelighet Metabolsk acidose
Væskeoverbelastning Hyperkalemi Mineral- og beinsykdom (eng: CKD-MBD) Hypertensjon Anemi Malnutrisjon Dyslipidemi Økt infeksjonsrisiko/Økt blødningsrisiko Seksuell dysfunksjon grupper

13 Komplikasjoner (2) Økt hjerte/kar dødelighet:
Kronisk nyresvikt er anerkjent som en risikomarkør for hjerte/kar dødelighet av ACC/AHA1,2,3. Alberta Kidney Disease Network and Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)-studiene fant at antallet kardiovaskulære hendelser som kunne tilskrives kronisk nyresvikt var sammenlignbart med antallet kardiovaskulære hendelser som kunne tilskrives diabetes!4,5 1Circulation. 2003;108(17):2154. 2Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1 3Circulation. 2004;110(5):588 4Am J Med. 2007;120(6):552.e1. 5Lancet. 2012;380(9844):807

14 Cardiovascular Events and GFR
Komplikasjoner (3) NEJM, 2004 Cardiovascular Events and GFR

15 Komplikasjoner (4) Metabolsk acidose: Skyldes manglende reabsorbering av bikarbonat proksimalt, og/eller manglende H+-ioneutskilling distalt.

16 Komplikasjoner (5) Væskeoverbelastning
Natrium- og intravaskulær væske balanse er normalt sett opprettholdt via homeostatiske mekanismer før man kommer under i eGFR. Pasienter med mild til moderat nyresvikt er likevel ikke fullt ut i stand til å håndtere forhøyet inntak av salt og er dermed utsatt for væskeoverbelastning.

17 Komplikasjoner (6) Hyperkalemi:
Evne til å regulere kalium-utskillelse er som regel bevart så lenge både aldosteronsekresjon og distal flow i tubuli er opprettholdt. Dermed er det slik at oliguriske pasienter er utsatt for hyperkalemi og det skal mindre kaliuminntak til for at oliguriske pasienter blir hyperkalemiske.

18 Komplikasjoner (7) Mineral- og beinsykdom: Hyperfosfatemi
Sekundær hyperparatyreoidisme Hypersekresjon av PTH for å korrigere hyperfosfatemi og hypokalsemi. Fører til renal osteodystrofi. 1,25-dihydroksivitamin D/calcitriol nivåer synker

19 Komplikasjoner (8) Hypertensjon:
85 % av pasienter med kronisk nyresvikt Kidney Int. 1996;50(4):1321

20 Komplikasjoner (9) Anemi Normocytær, normokrom.
1 % ved eGFR >60, 9 % ved eGFR 30, 33-67% ved eGFR 15. Hvis ubehandlet stabiliserer Hb- verdien seg på rundt 8 g/dL. Arch Intern Med. 2002;162(12):1401.

21 Komplikasjoner (10) Malnutrisjon er vanlig hos pasienter med stor grad av nyresvikt pga anoreksi, nedsatt intestinal absorpsjon og fordøyelse, samt pga. metabolsk acidose. Kidney Int. 2000;57(4):1688. Kidney Int. 2001;60(5):1867. Kidney Int. 2003;64(6):2196.

22 Komplikasjoner (11) Dyslipidemi:
Ofte forekommende, vanligst høye triglyserider. Også forhøyet kolesterol, men pga ofte dårlig ernæringsstatus, ikke veldig utbredt med forhøyet kolesterol.

23 Behandling Generelle håndteringsmål for kronisk nyresvikt:
Behandling av reversible/kausale årsaker Motvirke eller bremse progresjon av nyresvikt Behandle oppståtte komplikasjoner til nyresvikt Tilpasse medisindoser til aktuell eGFR Identifisering og adekvat forberedelse av de pasientene som kommer til å progrediere til endestadium nyresvikt og hvor dialyse/Tx blir nødvendig.

24 Behandling - Kost Saltinntak bør reduseres (maks 5 g salt/døgn, dvs ca 100 mmol Na+) Proteinredusert kost ved høyt urinstoff kan muligens bremse progresjonen ved alvorlig nyresvikt (grad 4-5) og utsette dialysestart, men må vurderes opp mot risiko for feilernæring som skal medføre behov for tiltak siktet på å bedre ernæringsstatus. Fosfatredusert kost (melk og melkeprodukter), kaliumredusert kost vurderes i stadium 4-5, og alltid hos dialysepasienter. Ved oligo/anuri alltid kaliumredusert kost. Dialyseavhengig: redusert K-inntak (frukt, bær, grønnsaker, fruktbasert drikke, kaffe, sjokolade) og væskerestriksjon særlig ved oligo/anuri. Begrense væskeinntak mest mulig ( ml/døgn) ved anuri. Må alltid følges av saltrestriksjon. Saltrestriksjon er viktig også ved medikamentell behandling av blodtrykk. (Kaliumsparende diuretika er kontraindisert)

25 Behandling - Medikamentelt
Hypertensjon (viktig å behandle - hindre progresjon) BT-mål 130/80mmHg dersom det tåles /alltid sjekke for ortostatisk hypotensjon eller symptomer/tegn til hypoperfusjon. ACE-hemmere og A2-blokkere, obs blodprøvekontroll, og Ca-blokkere mest vanlig Diuretika sentralt pga. større volumavhengig hypertensjon. Tiazider ikke virksomme ved s-kreatinin >150µmol/l. Kan forsøksvis kombineres med sløyfe-diuretika – forsterket effekt, særlig ved resistente ødemer, må da monitoreres nøye pga. fare for alvorlig dehydrering Betablokker også mye brukt i kombinasjon med de ovenfornevnte, særlig ved samtidig koronarsykdom.

26 Behandling – Medikamentelt (2)
Acidose: Natron g p.o x 1-4. Husk at (rask) korrigering av acidose forverrer evt. hypokalsemi. Dyslipidemi: En stor gruppe av nyresviktpasienter skal ha statiner, det er imidlertid noe svak evidens for statinbruk hos de aller eldste med dårlig ernæringsstatus. Hyperkalemi: Natron mot metabolsk acidose hjelper også mot hyperkalemi. Resonium-kalcium er en mulighet ved vedvarende problemer med hyperkalemi.

27 Behandling – Medikamentelt (3)
D-vitamin-analoger (alfakalcidol eller kalcitriol) startdose 0.25 µg/d - v/ persisterende hypokalsemi. Vitamin D-behandling bør styres etter PTH-konsentrasjonen og fosfat. Mål PTH tidlig, start med fosfatredusert kost i stadium 3-4, vurder D-vitamintilførsel ved økning av PTH>30 (grensen avhengig av stadium 4-5) dersom det ikke foreligger hyperfosfatemi/ hyperkalsemi. PTH rundt 30 pmol/l hos dialysepasienter. Kalsiumholdige fosfatbindere (f.eks. Titralac, Osvaren, Phosex) maks 6-8 tbl pga. kalsiumbelastning, alternativt Renvela eller Fosrenol (ikke-kalsiumholdige fosfatbindere). Tas til måltider. Mål for fosfat; nær normalt område. Paricalcitol og cinacalcet er medikamenter som kan benyttes når målet ikke nås med annen behandling ved sekundær hyperparathroidisme.

28 Behandling – Medikamentelt (4)
Renal anemi Vurdere oppstart av behandling for anemi ved kronisk nyresvikt med GFR < 30ml/min eller s-kreatinin > 200 µmol/l og når Hb er < 10g/dl, behandlingsmål rundt 11g/dl. Vurder jernstatus: Adekvat s-ferritin >200mg/l. TIBC>30 %. Utelukk andre årsaker til anemi: GI-blødning, B-12/folsyremangel, og ta hensyn til evt. komorbiditet som for eksempel angina, diabetes. Peroralt jern (predialytisk, PD) eller intravenøs jernsubstitusjon (Venofer) bør startes før ESA-behandling dersom ferritin er lav (ikke ved ferritin >500 mg/l). ESA-behandling: (Aranesp, Neorecormon, Eprex, Micera) Start med lave doser. Mål Hb mellom g/dL, USA g/dL. Blodtransfusjon gis kun ved akutt behov for høyere Hb (koronarsykdom eller større blødninger).

29 Behandling – Medikamentelt (5)
Årlig influensavaksine (alle stadier) og pneumokokkvaksine hvert 5. år (nyresvikt stadium 4-5). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl. 2013;3:5.

30 Behandling – Nyreerstattende
Peritoneal dialyse Hemodialyse Transplantasjon

31 Sammendrag Kronisk nyresvikt er vanlig
Hypertensjon og proteinuri er medvirkende til progresjon av nyresvikt og må derfor behandles. Førstevalg er ACE-hemmer/AT2-blokker. Behandling rettet mot utløsende årsak. Kronisk nyresvikt medfører høy hjerte/kar dødelighet.