Verdier i helsevesenet med vekt på to store samfunnsdebatter - Når legen motsetter seg å behandle pasienten - Når legen «pålegges» ikke å behandle pasienten Berge Solberg, professor i medisinsk etikk, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU 1B

Læringsmål Studenten skal kunne: 2.1.1 forklare hva som ligger i begrepene "verdier" og "normer", samt gjøre rede for hvordan helsevesenet kan sies å være verdistyrt 2.1.2 gjøre rede for de sentrale kriteriene for verdistyrt prioritering i norsk helsevesen 2.1.3 diskutere forholdet mellom etikk og prioritering 2.1.4 avgjøre om norske leger kan reservere seg dersom personlige verdier står i veien for å behandle pasienten

Verdikonflikter (1): - Når legens personlige verdier kommer i konflikt med helsevesenets..: Debatten om reservasjonsrett

Litt reservasjonshistorie… 2008/2009: Adgang til assistert befruktning for lesbiske par i Norge - kontroversielt Enkelte fastleger krever å få lov til å reservere seg mot henvisning Saksutvikling: Fra assistert befruktning til henvisning til abort…

Grunner for og mot reservasjonsrett i betente verdispørsmål?

Å kunne handle i tråd med egne verdier.. – viktig eller uviktig? Hva står på spill? «samvittighet», «samvittighetsfrihet», «moralsk integritet», «ikke gå på akkord med ens prinsipper» «kunne seg selv i speilet» Hvilken rolle spiller samvittigheten i moralsk handling? Samvittighet er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for moralsk handling

Den europeiske menneskerettskonvensjon Art 9.Tanke-, samvittighets- og religionsfrihet, 1. Enhver har rett til tankefrihet, samvittighetsfrihet og religionsfrihet; denne rett omfatter frihet til å skifte sin religion eller overbevisning, og frihet til enten alene eller sammen med andre og såvel offentlig som privat å gi uttrykk for sin religion eller overbevisning, ved tilbedelse, undervisning, praksis og etterlevelse. 2. Frihet til å gi uttrykk for sin religion eller overbevisning skal bare bli undergitt slike begrensninger som er foreskrevet ved lov og er nødvendige i et demokratisk samfunn av hensyn til den offentlige trygghet, for å beskytte den offentlige orden, helse eller moral, eller for å beskytte andres rettigheter og friheter.

Viktig presisering om reservasjon i legeyrket, basert på «verdier» Kun aktuelt for handlinger som bryter med alvorlige overbevisningsgrunner (gjerne «liv-død-problematikk»), og hvor… ..handlingen kan hevdes å ligge i «randsonen» av det som kan kalles medisinsk behandling, og som legen utdannet seg med tanke på …og hvor legen evt vil være en sentral del av årsakskjeden Typiske saker: abort, innsetting av visse typer prevensjon, assistert befruktning, aktiv dødshjelp, rituell omskjæring

Utenfor medisinen? «Jeg utdannet meg som lege for å hjelpe mennesker som er syke, ikke for å bedrive sosialtjenester. Assistert befruktning av lesbiske er ikke et medisinsk spørsmål, men en sosial behandling» (Øystein Magnus, fertilitetslege, 11072008)

Legeforeningens etiske råd: - Leger må få slippe å handle mot sine overbevisninger Rådet for legeetikk er av den oppfatning at leger må kunne reservere seg mot å utføre oppgaver som de av alvorlige overbevisningsgrunner er imot Leder Trond Markestad til Dagens Medisin. (16.04.2009)

Men legeforeningen var sterkt imot reservasjonsmulighet

§ 6 – legeetiske regler kan kanskje synes å åpne for….? Når en pasient trenger rask og nødvendig legehjelp, skal denne ytes så snart som mulig. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp bortfaller dersom legen har sikret seg at annen lege yter hjelp. En lege kan avslå å ta en pasient under behandling, såfremt denne har rimelig anledning til å få hjelp av en annen lege.

Kan leger reservere seg mot å utføre abortinngrep? Abortloven: § 14. Regionale helseforetak skal organisere sykehustjenesten slik at kvinnen innen helseregionen til enhver tid kan få utført svangerskapsavbrudd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a. Ved organiseringen skal det tas hensyn til helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved slike inngrep

Kan leger reservere seg mot å utføre abortinngrep?

Debatten om «reservasjonsmulighet» for fastleger KrF: For å verne fastlegens samvittighet! Bent Høie: For å verne kvinnens verdighet! En spenning mellom begrunnelsene.. Er man en del av «årsakskjeden» når man henviser til abort?

Reservasjonsdebatten 2012-2014

Utfallet av debatten…

Kan fastleger per i dag reservere seg mot henvisning til abort? 2011: «Allmennleger og fastleger tilknyttet den kommunale helse- og omsorgstjenesten har i dag ingen lov- eller forskriftsfestet rett til å reservere seg av samvittighetsgrunner. Dette gjelder for eksempel oppgaver knyttet til prevensjon og familieplanlegging samt henvisning til assistert befruktning eller abort.» I-4/2011 Om reservasjon for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/rundskriv/2011/i-42011-adgang-for-leger-i-den-kommunale.html?id=661801 => NEI!

Den prinsipielle debatten fortsetter..

Norsk rett 2017: Kan ikke påberope seg samvittighetsfrihet som fastlege

Hva med omskjæring av gutter..?

Debatten i 2011

Ny debatt i 2014

Ny lov i 2015: Ikke en klar reservasjonsrett… «Regionale helseforetak i henhold til helseforetaksloven § 2 skal organisere spesialisthelsetjenesten slik at de som ønsker det innen helseregionen, kan få utført rituell omskjæring av gutter på en forsvarlig måte. I den grad det ikke hindrer et forsvarlig tilbud, skal det tas hensyn til helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved slike inngrep.»  

Hvor går vi?

Oppsummert Helsevesenets verdier: Enighet om det grunnleggende. En viss uenighet i «randsonen» På den ene siden: - Bør «legestanden få lov til å setja sitt eige kjensleliv over pasientane sine behov og lovfesta rettar»? På den andre siden: - Har ikke legers «samvittighetsfrihet» og opplevelsen av moralsk integritet en viss verdi for utøvelsen av yrket? Reservasjonsønskets eventuelle rimelighet: Tre viktige ting å vurdere; 1) handler om alvorlig overbevisning 2) oppgaven befinner seg i medisinens randsone 3) del av årsakskjeden

Oppsummert Fastlegen kan i dag ikke reservere seg mot behandling (henvisning) av pasienter ut fra samvittighetsgrunner (assistert befruktning, abort, innsetting av spiral, mm) Helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved abortinngrep vil kunne reservere seg Uklart om vi går mot en fremtid med større eller mindre rom for samvittighetsfritak

Verdikonflikter (2) - Om legens doble mandat og prioriteringsdebatten

Læringsmål Studenten skal kunne: 2.1.1 forklare hva som ligger i begrepene "verdier" og "normer", samt gjøre rede for hvordan helsevesenet kan sies å være verdistyrt 2.1.2 gjøre rede for de sentrale kriteriene for verdistyrt prioritering i norsk helsevesen 2.1.3 diskutere forholdet mellom etikk og prioritering 2.1.4 avgjøre om norske leger kan reservere seg dersom personlige verdier står i veien for å behandle pasienten

Er prioritering forenlig med verdier?

Legens «doble mandat» § 1: En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den. §12: En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødig eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel. Ved mangel på ressurser innen sitt ansvarsområde bør legen melde fra. http://legeforeningen.no/Om-Legeforeningen/Organisasjonen/Rad-og-utvalg/Organisasjonspolitiske-utvalg/etikk/etiske-regler-for-leger/

Prioritering – hva snakker vi om? Unngå overbehandling? Unngå å påføre pasienter mer skade enn nytte? Hjelpe pasienter til å prioritere riktig i sitt eget liv? NEI!

Hva betyr prioritering? Prioritering kan innebære at en behandling som har dokumentert effekt / som er nyttig for pasienten, holdes helt eller delvis tilbake av økonomiske/ ressursmessige grunner

Dette er prioritering

Uproblematisk så lenge pasienten selv tenker slik A-magasinet 03.02.2012

Prioritering handler om å fordele helseressursene rettferdig Prioritering handler om å fordele helseressursene rettferdig. Sånn sett er prioritering et etisk spørsmål som springer utfra verdien Rettferdighet

Kan det være rettferdig å nekte pasienter livsforlengende behandling??

Rettferdighet er det vi alle kan gi vår tilslutning til bak et “uvitenhetens slør” John Rawls: A theory of justice

Hva er rettferdig prioritering? Kostnader og kostnadseffektivitet? (- Den pasient [gruppen] som har størst forventet helsegevinst av den samme ressursinnsats, skal velges) Prioritering etter tilstandens alvorlighetsgrad? (- De med mest alvorlige tilstander skal ha høyest prioritet) Hva sier pliktetikken og hva sier konsekvensetikken?

All behandling skal ha et rimelig forhold mellom kostnader og effekt…

Hovedfokus i verditenkningen om prioritering i norsk helsevesen de alvorligste tilstandene skal ha prioritet Men: Rimelig forhold mellom kostnad og nytte => «Med unntak for pleie og omsorg er alvorlighet et nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for prioritet innenfor det offentlige helsevesen» (Prioritering på ny (1997), 8.3)  Ingenting kan «bevise» hva som er det rimelige forholdet mellom kostnad og nytte

Fire prioriteringsutvalg i Norge på 30 år 1987: Lønning I 1997: Lønning II 2014: Norheim-utvalget 2015: Magnussen-utvalget

Hva sa Norheim-utvalget? Prioriteringer bør søke målet «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt» Utilitarisme og pliktetikk forent… Ole-Fridthjov Norheim, lege og etiker

De tre nye kriteriene Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst fra tiltaket) Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst

Helsetapskriteriet erstatter alvorlighetskriteriet Helsetapskriteriet erstatter alvorlighetskriteriet. Helsetapskriteriet er ment å fange opp det viktigste fordelingshensynet: at helsegevinster som tilfaller de dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er i denne sammenheng definert som de som har størst helsetap målt fra en norm om minst 80 gode leveår for alle

Alder er et omdiskutert prioriterings-kriterium

Er prioritering nødvendig…?

Prioriteringer finner sted hele tiden..

Magnussen-utvalget fjernet aldersfokuset på individnivå …. men gjeninførte det på gruppenivå..

Oppsummering Prioriteringer i helsevesenet er etisk påkrevet, og må basere seg på vurderinger av rettferdighet Alvorlighetsgrad og forholdet mellom nytte og kostnad er de viktigste prioriteringskriteriene i norsk helsevesen Alder er ikke et direkte prioriteringskriterium, men kan komme inn i fremtiden ved prioritering av sykdomsgrupper Det «rimelige» forholdet mellom nytte og kostnad av behandling, har ikke noe fasitsvar