Laboratoriebruk ved diabetes. Kan vi stole på resultatene Laboratoriebruk ved diabetes. Kan vi stole på resultatene? Primærmedisinsk uke Oslo, 24. oktober 2016 Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Oslo universitetssykehus og Institutt for klinisk medisin, UiO

Laboratoriebruk ved diabetes. Kan vi stole på resultatene? OGTT p-glukose HbA1c Metode Presisjon Nøyaktighet Kritisk differanse

Fra hjerne til hjerne

Laboratorieanalyser Oppdelt i prosesser Preanalytisk Vil resultatet av analysene gi nyttig informasjon? Vil resultatene være representative for tilstanden hos pasienten? Analytisk Hvor stort avvik fra «sann» verdi kan vi tillate? Postanalytisk Hvordan skal resultatene tolkes? Hvilke tiltak skal resultatene føre til?

Preanalytisk Vil resultatet av analysen gi nyttig informasjon? Diabetes definert av laboratorieresultater HbA1c ≥ 6,5 % Fastende plasma-glukose ≥ 7,0 mmol/L P-glukose 2 t etter oral glukosetoleransetest ≥ 11,1 mmol/L Mål for blodsukkersenkende behandling definert av laboratorieresultater HbA1c (langsiktig) P-glukose (kortsiktig)

Preanalytisk Vil resultatene være representative for tilstanden hos pasienten? HbA1c Glukosekonsentrasjonen Omsetningen av røde blodlegemer

Preanalytisk Vil resultatene være representative for tilstanden hos pasienten? Glukose Faste Fysisk aktivitet Prøvehåndtering for å hemme glykolysen

Tre alternativer til håndtering av prøver til diagnostisk glukose Umiddelbart (innen 10 min) separere plasma fra cellene Sette prøven på isvann og kjølesentrifugere innen 30 min Bruke spesialrør til glukosebestemmelse Citrat og NaF hemmer glykolysen

Variasjon Total variasjon Biologisk variasjon Analytisk variasjon Innen individ Mellom individer Analytisk variasjon For den enkelte metode og instrument

Fastende P-glukose hos samme individ

Beregne standarddeviasjon og variasjonskoeffisient Dag P-Glukose (mmol/L) 1 5 2 4,8 3 4,7 4 5,3 5,4 6 7 5,1 8 4,9 9 4,6 10 11 5,2 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Gjennomsnitt: 4,975 mmol/L SDtotal = Standarddeviasjon (SD) = 0,234 mmol/L 67 % sannsynlighet for at «sann» verdi er mellom 4,74 og 5,21 mmol/L (± 1SD) 95 % sannsynlighet for at «sann» verdi er mellom 4,51 og 5,44 mmol/L (± 2SD) Variasjonskoeffisient (VK) VKtotal = · 100% SDtotal [Glukose] 0,234 mmol/L 4,974 mmol/L ∙100 % = 4,7 % Kan bruke VK til å beregne 67 og 95 %-intervaller for «alle» andre enkeltverdier av glukose.

Analytisk Hvor stort avvik fra sann verdi kan vi tillate? Presisjon Riktighet God God Dårlig Dårlig God Dårlig Laboratorieanalyser vurderes i forhold til presisjon og riktighet

Analytiske kvalitetsmål HbA1c < 7 % avvik fra referanseverdien til eksterne kvalitetskontroller Maksimalt 2 % variasjon over tid for interne kvalitetskontroller Glukose < 6 % avvik fra referanseverdien til eksterne kvalitetskontroller < 2,5 % variasjon over tid for interne kvalitetskontroller

Effekt av ulik presisjon og riktighet ved HbA1c = 6,5 % Bias 0 CV 0,9 Bias 0 CV 2,0 Bias 0 CV 4,5 Bias -0,24 CV 1,4 5,75 5,98 6,11 6,24 6,37 6,50 6,63 6,76 6,89 7,02 7,15

Postanalytisk Hvordan skal resultatene tolkes? Hvilke tiltak skal resultatene føre til?

Diagnostiske kriterier for diabetes Analyse Grenseverdi Diabetes diagnostiseres ved å måle HbA1c ≥ 6,5 % Hvis HbA1c er uegnet: Fastende P-glukose ≥ 7,0 mmol/L og/eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose ≥ 11,1 mmol/L og/eller tilfeldig P-glukose i kombinasjon med symptomer x 2 Dersom pasienten ikke har symptomer på diabetes eller det ikke foreligger klinisk mistanke om diabetes, kreves to HbA1c og/eller glukoseverdier over de diagnostiske grensene før diagnosen stilles.

Diagnostikk av diabetes ved sann verdi i % av diagnostisk grenseverdi HbA1c % sannsynlighet for å få diagnosen fP-Glukose 2t-OGTT % av cut-off-verdien HbA1c 7,2% f-PG 7,7 mmol/L 2t-OGTT 12,2 mmol/L

Kontroll av diabetes 45 år gammel overvektig mann Type 2 diabetes i 4 år Velregulert med metformin Ved siste kontroll for 3 mnd siden var HbA1c 7,5 % Ved denne konsultasjonen er hans HbA1c 9,5 % Er det en statistisk signifikant økning av HbA1c?

Hvor mye må HbA1c ha endret seg for at det er en statistisk signifikant økning Vi forutsetter at analysen er utført på samme instrument Samme analytiske variasjonskoeffisient ved begge målingene Samme totale variasjonskoeffisient ved begge målingene 7,5 9,1

Beregne variasjonskoeffisienten til differansen mellom to svar: VKdiff = (VKtotal2 + VKtotal2) = 2 · VKtotal2 = 1,4 · VKtotal Det skal være minst 95% sannsynlighet for at forskjellen skyldes endringer i pasientens tilstand (2∙VKdiff ) >2 · VKdiff = 2 · 1,4 · VKtotal = 2,8 · VKtotal VKtotal for HbA1c er 4 % Resultatet må endre seg fra første til andre måling med minst 11,2 % Med utgangspunkt i 7,5 % til mindre enn 6,7 eller høyere enn 8,3 % Økningen til 9,5 % er statistisk signifikant med mer enn 95 % sannsynlighet

Behandling av diabetes 45 år gammel overvektig mann Type 2 diabetes i 1 år Ikke godt nok regulert med livsstilsintervensjon Ved siste kontroll for 3 mnd siden var HbA1c 7,9 % Lagt til metformin Ved denne konsultasjonen er hans HbA1c 7,2 % Er det en statistisk signifikant økning av HbA1c?

Beregne variasjonskoeffisienten til differansen mellom to svar: VKdiff = (VKtotal2 + VKtotal2) = 2 · VKtotal2 = 1,4 · VKtotal Det skal være minst 95% sannsynlighet for at forskjellen skyldes endringer i pasientens tilstand (1,64∙VKdiff pga énsidig test) >1,64 · VKdiff = 1,64 · 1,4 · VKtotal = 2,3 · VKtotal VKtotal for HbA1c er 4 % Resultatet må endre seg fra første til andre måling med minst 9,2 % Med utgangspunkt i 7,9 % til mindre enn 7,2 % Reduksjonen til 7,2 % er ikke statistisk signifikant med 95 % sannsynlighet

Beregne variasjonskoeffisienten til differansen mellom to svar: VKdiff = (VKtotal2 + VKtotal2) = 2 · VKtotal2 = 1,4 · VKtotal Det skal være minst 80 % sannsynlighet for at forskjellen skyldes endringer i pasientens tilstand (0,84∙VKdiff pga énsidig test) >0,84 · VKdiff = 0,84 · 1,4 · VKtotal = 1,9 · VKtotal VKtotal for HbA1c er 4 % Resultatet må endre seg fra første til andre måling med minst 7,6 % Med utgangspunkt i 7,9 % til mindre enn 7,3 % Reduksjonen til 7,2 % er statistisk signifikant med minst 80 % sannsynlighet

Laboratoriebruk ved diabetes. Kan vi stole på resultatene? Ja, under forutsetning av at: Rekvireringen tar hensyn til riktig bruk og begrensinger av analysene Laboratoriene holder seg innenfor gitte grenser mht analytisk variasjon og systematisk avvik Tolkningen av resultatene mht diagnostiske grenser, terapeutiske mål og individuelle endringer tar hensyn til både biologiske og analytiske faktorer