ors BEHANDLINGSNYTTE HOS GAMLE. EFFEKTEN AV KONKURRERANDE RISIKO Pasientautonomi Viktige prinsipp i geriatrisk medisin Informasjons- og kommunikasjonsproblem Behandlingsvalg i geriatrien Generelt om risikovurdering Risikovurdering og behandlingsnytte i geriatrien

ors PASIENTAUTONOMI Pasientautonomi er etter Helsinki-deklarasjonen eit overordna medisinsk etisk prinsipp i våre behandlingsvalg Skal dette prinsippet ha relevans krev det best mogleg objektiv informasjon til pasient og/eller pårørande Eit sentralt spørsmål blir då: Kva er viktig informasjon for eit behandlingsvalg?

ors VIKTIGE PRINSIPP I GERIATRISK MEDISIN 1 Vi har to fundamentale prinsipp å forholde oss til: –Evaluering av pasienten sin totalsituasjon –Tilpasse behandlinga til spesifikk sjukdomstilstand og totalsituasjon Geriatrisk medisin derfor kompleks og tidkrevande p.g.a.: –Høg prevalens av co-morbiditet ( multippel patologi ) –Aldring som samverkar til funksjonsreduksjon og påverkar terapirespons –Stor heterogenisitet i eldrepopulasjonen

ors VIKTIGE PRINSIPP I GERIATRISK MEDISIN 2 I våre behandlingsvalg må vi halde fast ved hovedmålsettinga i geriatrisk medisin: –Forebygge funksjonsreduksjon –Fremje funksjonelt sjølvstende D.v.s.: Fokusere på livskvalitet Desse problemstillingane ofte så komplekse at: –Gode behandlingsvalg i geriatrien kan bli svært vanskelege Og –Resulterer ofte i at gamle ikkje blir inkludert i klinisk forskning

ors INFORMASJONS- OG KOMMUNIKASJONSPROBLEM 1 Sml. tidlegare påpeiking av autonomi og informasjonsbehov som gir oss følgjande situasjon: –Kompliserte og inngripande behandlingstilbod i dagens medisin krev popularisering og forenkling –Den geriatriske pasientsituasjon er ofte uoversiktleg og samansett –Har pasienten den nødvendige mentale kompetanse for deltaking i beslutningsprosessen? ( sjå neste plansje ) –Har ”evidence based” medisin relevans i geriatrien?

ors INFORMASJONS- OG KOMMUNIKASJONSPROBLEM 2 Mental kapasitet som forutsetning for deltaking i adekvat beslutning –Evne til å forstå adekvat informasjon –Evne til å forstå situasjonen og konsekvensane av alternative tilbod –Evne til å vurdere informasjon/behandling i forhold til ulik målsetting –Evne til å meddele sine valg

ors BEHANDLINGSVALG I GERIATRIEN Vårt behandlingsvalg kan vere enkelt som til dømes ved veldefinert infeksjonssjukdom hos ellers frisk person. Her skal vi drøfte dei vanskelege valga: –Usikker behandlingsnytte –Kompliserande comorbiditet/”konkurrerande risiko” (sjå seinare) –Komplikasjonsrisiko / medikamentbivirkning –Kort forventa levetid ut frå totalsituasjon NB. Gjennomdrøfting av terapivalg med pas. og/eller pårørande sikrar oss: –Pasientautonomi –Grunnlag for etablering av tillitsforhold

ors BEHANDLINGSVALG OG RISIKOVURDERING To viktige prinsipp i risikovurdering må danne grunnlaget for våre behandlingsvalg: 1.Gløym ikkje å vurdere relativ risikoreduksjon ved eit behandlingstilbod opp mot absolutt risiko eller basisrisiko for sjukdomen 2.Konkurrerande risikovurdering Konkurrerande risiko= Risiko ( her brukt mest om dødsrisiko ) ved gitt alder og samtidig sjukdom utanom den behandlingsaktuelle ( og diagnostiserte ) sjukdomen

ors KONKURRERANDE RISIKOVURDERING Vurdering av konkurrerande risiko nødvendig hos gamle med stor fare for bivirkning og vesentleg comorbiditet Korleis konkurrerande risikovurdering skal gjennomførast blir derfor eit vesentleg poeng i svært mange behandlingsvalg hos gamle

ors KONKURRERANDE RISIKO OG FORVENTA LEVETID ( LE ) Kvantifisering av konkurrerande risiko kan teoretisk baserast på to forhold: 1.Aldersspesifikke mortalitetsdata 2.Ein tilnærma matematisk modell som seier at leveutsiktene er lik det inverse av den årlege mortalitetsrate. Eller sagt på ein annan måte: Leveutsiktene er omvendt proporsjonale med mortalitetsraten. Dette kan matematisk uttrykkast slik (m = mortalitetsrate) LE = 1/m

ors RISIKOVURDERING OG BEHANDLINGSNYTTE Etter denne modellen kan ein pasient sin mortalitetsrisiko uttrykkast som summen av den aldersrelaterte ( dvs. ”sjukdomsuavhengige”) mortalitetsrisiko og den sjukdomsrelaterte mortalitetsrisiko: M pas.spesifikk = M aldersspesifikk + M sjukdomsrelatert Ut frå denne formelen kan ein så konstruere forventa overlevingskurver for ulike aldersgrupper og ulike sjukdomar ( sjå fig. 1 )

ors

ors

ors SLUTNINGER FRÅ LEVEUTSIKTSKURVER Individuelle leveutsiktskurver nærmer seg med alderen. Dette reflekterer eit viktig prinsipp: –Fordi konkurrerande risiko aukar med alderen vil ein nydiagnostisert sjukdom sin mortalitetsrisiko ha mindre absolutt effekt med alderen Andre viktige slutninger frå kurvene: –Fordi yngre pas. har mindre konkurrerande risiko vil dei alltid ha eit større potensiale for auke i leveutsikter ved sjukdomsspesifikk behandling –Uansett alder vil pas. med aggressiv sjukdom ha størst behandlingspotensiale med omsyn på leveutsikt

ors EKSEMPEL PÅ ALDERSRELATERT BEHANDLINGSNYTTE (betra leveutsikt) Aortaaneurysme: 10% 5 års mortalitetsrisiko Kvinne 65 årKjønn/alderKvinne 85 år Mortalitets- 10%risiko10% Maksimal 5,5 årbeh.nytte< 9 mndr Operasjons 3,4%mortalitet7,7%

ors BEHANDLINGSDILEMMAER I GERIATRIEN Behandlingssuksess er vanskelegast hos pasientar som kunne oppnå mest Behandlingsrelatert risiko vil oftast auke med alderen Resultat av høg konkurrerande risiko og stor tendens til behandlingskomplikasjon blir altså: –Redusert netto nytte av mange intervensjoner hos gamle –Aukande behov for konkurrerande risikovurdering med aukande alder

ors INDIVIDUELL ALDRING OG RISIKOVURDERING Kronologisk alder som brukt på kurvene ikkje godt nok som: –Grunnlag for aldersspesifikk mortalitet –Klinisk beslutningsgrunnlag Risikovurdering (og dermed terapivalg) vil nemleg også vere influert av : –Individuell aldring ( kalt biologisk alder) –Kompliserande sjukdom ( ”funksjonell alder”) Korleis finne den biologisk eller funksjonelle alder derfor ei utfordrande oppgave ( sml. tab. 1)

ors

ors PRAKTISK RISIKOVURDERING OG BEHANDLINGSNYTTE Estimer pas. sin fysiologiske/funksjonelle a. Kommuniser om behandlingsmål med pasient og/eller pårørande –Lengre liv? Betre livskvalitet (kor lenge?)? –Effekt av sekundærprofylakse? Vurder behandlingsrisiko/bivirkning opp mot behandlingsmål –Kva er akseptabel bivirkning til gitt behandlingsmål? Legg vekt på pasientautonomi