Betydningen av alder og komorbiditet ved preoperativ vurdering av eldre pasienter Siri Rostoft Kristjansson Geriatrisk avdeling, UUS

DISPOSISJON Kasuistikker Betydning av alder Betydning av komorbiditet Tilbake til kasuistikkene Konsekvensen av å få komplikasjoner etter kirurgi Kort om frailty Geriaterens rolle innen kirurgi Konklusjon

To kasuistikker Hr. A 72 år Sos: Pensjonert gårdbruker, bor med kone, 8 barn TS: Hypertensjon Strålebehandlet for basalcellecarcinom Øsofagitt grad II 2006 Op for akveduktstenose 2005 A: Smerter i øvre abdomen i 2 år, observert blod i avføring, løs avføring, gått ned 50 (?) kg i vekt. Koloskopi normal. Fru B 83 år Sos: Bor alene, ingen hjelp hjemme TS: Slitasjegikt fingre og hofter En viss dyspne-tendens på flatmark uten vesentlig anstrengelse i det siste (Hb på 9- tallet…) A: Henvist gastrolab des 2006 pga anemi og SR 60 – skopert 28/2- 07 med funn av ca. i cøkum

Hr A og fru B forts. St.p: Kommer til us. i følge med sin kone. I god form. Palp. øm øvre ve flanke. Normale forhold over cor/pulm Videre (henvist til UUS): Koloskopi viser malignitetssuspekt tumor i ve fleksur, mistanke om innvekst i jejunum Ønsker operasjon på UUS Poliklinisk u.s. (preoperativ): Ingen beskrivelse av pas., men BT, puls, høyde og vekt er oppgitt (BMI: 20.5) samt cor/pulm/abd ok Pas. gjør greit rede for seg St.p: Våken, klar, orientert pasient i rel. god allmenntilstand Henvises lungetilsyn pga dyspne: Ingen funn ved spirometri

Preoperativ vurdering av eldre pasienter Alder Komorbiditet Andre faktorer? 91-year-young Lucille Borgen wins national water ski title

Alder som risikofaktor ved kirurgi Ø-hjelpskirurgi: Økt mortalitet og morbiditet ved økende alder Elektiv kirurgi: - noen studier viser at alder ikke er en uavhengig risikofaktor - andre viser det motsatte: ∙ Hamel et al JAGS 2005¹: Alder over 80 år risikofaktor (97% menn) ∙ Turrentine et al 2006 (> 7000 prosedyrer, ca 2000 > 70 år)²: “Although several risk factors for postoperative morbidity and mortality increase with age, increasing age itself remains an important risk factor for postoperative morbidity and mortality” ¹Hamel et al. Surgical Outcomes for Patients Aged 80 and Older: Morbidity and Mortality from Major Noncardiac Surgery. JAGS 53: , 2005 ²Turrentine FE et al. Surgical Risk Factors, Morbidity, and Mortality in Elderly Patients. J Am Coll Surg 2006;203:

Surgical morbidity and mortality by decades (data fra Turrentine et al) Morbidity Mortality

Men……. Ulike typer inngrep har ulik risiko Ulike sykehus har ulike resultater Ulike kirurger har ulike resultater Ulike pasienter med samme kronologiske alder Løsning: Individuell vurdering

Forventet gjenstående levetid

Estimering av forventet gjenstående levetid Antall og alvorlighetsgrad av komorbiditet –hjertesvikt, nyresvikt, oksygenavhengig KOLS –ingen komorbiditet Funksjonsnivå –avhengighet i pADL –sprekere enn gjennomsnittet

Komorbiditet og kirurgi Datagrunnlaget komorbiditet: -ofte retrospektive studier -ulik definisjon av komorbiditet (Charlson index, CIRS) -dokumentert store forskjeller i rapportering i ulike systemer for de samme pasientene Datagrunnlaget morbiditet (komplikasjoner innen 30 d): -ikke inkludert polikliniske data innen 30 dager -delirium ofte ikke rapportert -ulike definisjoner av major/minor komplikasjoner -alle komplikasjoner sett under ett

Utvalgte studier – risikofaktorer for komplikasjoner etter kirurgi Hamel (JAGS 2005)¹ Risikofaktorer mortalitet: -< 80 år: Respirator, ASA, disseminert kreft, ø-hj, funksjonsnivå, urea, vekttap, alder -> 80 år: ASA, albumin, ø-hj, funksjonsnivå, urea, disseminert kreft, do not resuscitate Turrentine² - gjennomsnittlig antall risikofaktorer økte ikke etter alder 60 år -svekket ADL-funksjon er en av de viktigste faktorene for mortalitet i alle aldersgrupper -Morbiditet – hyppigste risikofaktorer: år: Varighet av operasjon, ø-hj, sepsis, vekttap, ASA år: Ø-hj, ASA, varighet, åpent sår, røyker, steroidbruk år: Preop transfusjon, ø-hj, vekttap, varighet, komplisert inngrep og KOLS Delirium er ikke registrert i disse dataene ¹Hamel et al. Surgical Outcomes for Patients Aged 80 and Older: Morbidity and Mortality from Major Noncardiac Surgery. JAGS 53: , 2005 ²Turrentine FE et al. Surgical Risk Factors, Morbidity, and Mortality in Elderly Patients. J Am Coll Surg 2006;203:

Flere studier Registerdata fra Nederland 2007³ - pasienter operert for kolorektalkreft, lungekreft og brystkreft - komorbiditet relatert til mortalitet, men ikke til morbiditet - spesielt KOLS, kardiovaskulær komorbiditet og diabetes Liu JAGS 2000 (noncardiac surgery > 80 år, n=367)⁴ - risikofaktorer for komplikasjoner: nevrologisk sykdom, hjertesvikt, arytmi i sykehistorien Leung et al. JAGS 2001 (noncardiac surgery >70 år, n=544)⁵ - risikofaktorer for komplikasjoner: ASA, ø-hj, redusert funksjonsnivå, kliniske tegn på hjertesvikt ³Janssen-Heijnen et al. Comorbidity in older surgical cancer patients: Influence on patient care and outcome. Eur J Cancer 2007 ⁴Liu LL. Predicting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years and older. JAGS 2000;48(4): ⁵Leung ML. Relative Importance of Preoperative Health Status Versus Intraoperative Factors in Predicting Postoperative Adverse Outcomes in Geriatric Surgical Patients. JAGS 49: , 2001

Oppsummering – komplikasjoner og mortalitet Ø-hjelpskirurgi er en negativ prediktor ASA skåre (> 2) ser ut til å være en robust negativ prediktor (uttrykk for komorbiditet?) Funksjonsnivå er en vesentlig prediktor Alder spiller en rolle Vekttap spiller en rolle Av komorbiditet er KOLS, hjertesvikt og diabetes spesielt relevante

Hva med hr. A og fru B? Hr. A ASA 2 Tidligere sykdommer: - hypertensjon - strålebehandlet for basalcellecarcinom - øsofagitt grad II op for akveduktstenose 2005 Vekttap Vekt 70 kg, høyde 185 cm 73 år Kommer gående til us. sammen med sin kone. I god form. Gjør greit rede for seg. Fru B ASA 2 Tidligere sykdommer: - slitasjegikt fingre og hofter - en viss dyspne-tendens på flatmark uten vesentlig anstrengelse i det siste (Hb på 9-tallet…) Vekt 80 kg, høyde 172 cm 83 år Våken, klar og orientert. I relativt god allmenntilstand Hvem av dem vil dere operere?

Riktig svar: Først ønsker vi å undersøke pasienten selv!

Bred geriatrisk vurdering Komorbiditet Polyfarmasi ADL-funksjon (aktiviteter i dagliglivet) Kognitiv funksjon Ernæringsstatus Depresjonsscreening Sosialt nettverk Engelsk CGA – Comprehensive Geriatric Assessment

Resultater CGA Hr. A Komorbiditet (CIRS*): -5 kategorier, totalskåre 9, 1 grad 3 komorbiditet, 2 grad 2 2 medikamenter (Pentasa, Zopiclone) Barthel: 20/20 NEADL: 31/66 MMS: 21 MNA: 8.5 (underernæring ved skåre < 17, maks er 30) GDS: 13/30 Kategori: Skrøpelig Fru B Komorbiditet (CIRS*) -2 kategorier, totalskåre 2 1 medikament (Levaxin) Barthel: 20/20 NEADL : 61/66 MMS: 30 MNA : 23.5 GDS: 13 Kategori: Sprek *CIRS = Cumulative Illness Rating Scale (komorbiditetsindeks)

Videre forløp Hr. A Komplikasjoner -reoperert pga blødning -delirium -infeksjon med ukjent fokus Liggetid: 37 dager Dukes C – “skal ha adjuvant kjemoterapi pga alder < 75 år” Død 14 mnd postoperativt Fru B Ingen komplikasjoner Liggetid 9 dager Dukes C – ikke henvist onkolog pga alder > 80 år Residiv 6 mnd etter operasjon

Postoperative komplikasjoner: Konsekvenser på lang sikt? Perioperative hendelser kan ha konsekvenser i måneder til år etter inngrepet Lawrence 2004 (372 pas > 60 år)⁶: Vedvarende redusert funksjon 6 mnd postoperativt - ADL-funksjon 9 % - IADL-funksjon 19% - functional reach 58% - gripestyrke 52% Prediktorer for ADL/IADL-recovery: - redusert fysisk funksjon (TUG, gripestyrke og functional reach) - depresjon - alvorlige komplikasjoner ⁶Lawrence et al. Functional Independence after Major Abdominal Surgery in the Elderly. J Am Coll Surg 2004;199:

Long-term survival after major sugery Khuri 2005⁷ pasienter (97% menn) som gjennomgikk 8 typer kirurgi : Median overlevelse redusert med 69% ved komplikasjoner – uavhengig av preoperativ pasientrisiko ⁷Khuri et al. Determinants of Long-Term Survival After Major Surgery and the Adverse Effect of Postoperative Complications. Ann Surg 2005;242: dager 1 år 5 år MedUtenMedUtenMedUten Alle komplikasjoner

Årsaker til økt mortalitet - teorier Komplikasjoner fører til en vedvarende systemisk inflammasjon Akselerert apoptose som følge av kirurgi og komplikasjoner? I så fall viktig å forebygge komplikasjoner Komplikasjoner en surrogatmarkør for noe annet?

Forbindelse med “frailty”? Definisjon frail: An older person who is at heightened vulnerability to adverse health status change Multisystem reduction in reserve capacity Mer enn totaleffekten av kroniske sykdommer Sammenheng med inflammatory pathways – cytokiner (f.eks IL-6) har vært foreslått

Kan vi måle frailty? Ville vært nyttig preoperativt Mangler standardisert definisjon Phenotypic frailty (Fried et al) 3 av 5 = frail - ufrivillig vekttap - fatigue (selvrapportert) - redusert fysisk aktivitet (selvrapportert) - redusert gripestyrke (målt) - redusert ganghastighet (målt)

Geriaterens rolle innen kirurgi Preoperativ vurdering med optimalisering av pasienten - ernæring - depresjon - polyfarmasi - komorbiditet - kognitiv svikt (informere om risiko for delirium) Postoperativ oppfølging av risikopasienter (jamfør gode resultater med slagenheter, akuttgeriatriske enheter og hip-units)

Konklusjon Vi mangler gode verktøy til å identifisere preoperativ risiko for eldre pasienter Flere argumenter for å gjøre CGA Nyttig å se etter spesifikke frailty-indikatorer? Noen komplikasjoner kan unngås (45% reduksjon i VA-systemet etter innføring av kvalitetsprogram)