1 Vekst og pubertet Rønnaug A Ødegård Overlege, dr.med. Barne og ungdomsklinikken

2 Tanner-stadier Behåring Brystutvikling Penis lengde - og bredde

3 Læringsmål: Klinisk bedømming av pubertet Sentrale mekanismer for utvikling av mannlig fenotype Hypogonadisme; hyper/hypogonadotrop

4 Disposisjon: Normal pubertet Forsinket pubertet Pubertas tarda (For tidlig pubertet Pubertas precox)

5 Normale pubertetstidspunkt: Alder for første tegn: Gutter 11– 13 år Jenter 9 – 13 år Menarche 11 – 15 år; gjennomsnitt 13 år Tidlig menarche:< 10 år Sannsynlig trend mot tidligere pubertetstegn - rel. til økende overvekt

6 PubertetstegnHormonProduksjonssted Bryst østrogenovarier Penis, scrotumtestosterontestikler androgenerbinyrer GonadevekstFSH/LHhypofyse Menstruasjonerøstrogen + gest.ovarier ”Hudpubertet” Acneandr./prog.binyrer/gonader Svetteluktandrogenerbinyrer/gonader Kroppshår/skjeggandrogenerbinyrer/gonader

7 Pubertetsspurt: 12 år jenter 14 år gutter - vokser mest året med stemmeskifte Tilvekst

8 BMIHøyde

9 Hvordan starter puberteten? Androgener fra binyrene sensibiliserer GnRH-nevroner Reaktivering av hypofyse- gonadeakse er frekvensstyrt Frekvensøkning av GnRH

10 Prepubertal GH-utskillelse Pubertal GH-utskillelse Hvordan påvirker testosteron veksten ? 1) ØKT veksthormon (GH) -utskillelse

11 Hvordan påvirker testosteron veksten ? 2) Via konv. til østradiol lukkes epifyseskivene

12 4) Anti-mullerian factor (Sertoliceller) For vellykket maskulin utvikling: 1)Y-kromosom (Sexdeterm.Reg.- Y) 2)Testosteron og dihydrotestosteron (Leydingceller) 3) Testosteron- følsomhet (fungerende reseptor)

13 Urogenital-fold Bipotesielle gonader OvarieTestes 46 XX 46 XY Sertoli-cellerLeydig-celler MIFTestosteron Dihydrotestosteron Mullergang- regresjon MANN Enkeltgener: WT1 SF1 SRY SF1 DAX1 SOX9 DHH ATRX

14 Androgen metabolosme og effekt: SHBG (30-45%) Albumin (50-70%) Ubundet ( %) testosteron østradioltestosterondihydrotestosteron Genitalia externa Prostata Acne Kroppshår håravfall Wollfske gang Beindannelse Muskelmasse Spermatogenese Hypothalamisk/hypofysær feedback Epifyselukking Gynecomasti Vasculatur og adferd 5alfa-reduktase aromatase

15 Testosteron- produksjon Muller inhiberende faktor Støtter spermieproduksjon

16 Regulering av testikkelfunksjonen Hypothalamus Hypofyse testikkel/gonade

17 Sebastian 13,5 år Achalasi, ernæringsproblemer Mor 164 cm Far 174 cm Testikkelvolum ??

18 Pubertas tarda - definisjon: Ingen pubertetstegn ved - 14,5 år hos gutter - 13,5 år hos jenter

19 Pubertas tarda; forbigående hypogonadisme konstitusjonelt forsinket vekst og pubertet - kronisk sykdom - endokrin sykdom - underernæring - uttalt trening - psykososialt stress

20 Konstitusjonelt forsinket vekst og pubertet Variant av normal vekst og pubertet Skjelettalder år forsinket nær pubertet Familiært - som regel gutter Sluttlengde normal Evt. behandling med lave doser testosteron

21 Normalvariasjon: Genetisk betinget kortvoksthet Forsinket vekst og pubertet

22 Pubertas tarda; permanent hypogonadisme hypogonadotrop (lav LH og FSH): Medfødt årsak: Oftest GnRH-defekt; 1) Midtlinjedefekter 2) Kallmann Syndrom (mangler også luktesans) 3) GnRh-rec. mutasjon Ervervet årsak: 1)Annen alvorlig sykdom 2)Skade mot hypothalamus/hypofyse (tumor, stråling) 3)Fedme 4)Hyperprolactinemi

23 Pubertas tarda; permanent hypogonadisme hypergonadotrop (høy LH/FSH): Fenotypisk gutt - Klinefelter Syndrome (XXY) - Bilateral kryptorchisme - Senfølger av orchit Uklar fenotype: Androgen receptor mutasjon Manglende/redusert 5alfa- reduktase (mangler Dihydrotestosteron)

24 Pubertas tarda utredning: 1)Finne de med gonadesvikt 2)Er det en permanent defekt? 3)Underliggende årsak til (forbigående) forsinket pubertet

25 Pubertas precox Sentral - konstitusjonelt - idiopatisk (sjelden hos gutter!) - CNS-tumores/lidelser (eks. hamartomer) Perifer -Økt kjønnshormonproduksjon fra binyrer eller gonader - tumores - aktiverende mutasjoner på reseptornivå

26 Pubertas precox Behåring og/eller tesikkelvolum > 4 ml før 9 års alder Svært sjelden hos gutter og ALLTID tilgrunnliggende patologi

27 Pubertas precox - utredning: Ved sekundære kjønnskarakteristika: -er det en skjelettpåvirkning – vekstspurt/økt skjelettalder? -hos jenter stimulert uterus? Sentral / perifer årsak? FSH/LH stimulasjonstest (GnRH) Cerebral MR

28