Arbeidsrelaterte lungesykdommer III C Siri Slåstad Overlege Arbeidsmedisinsk avdeling,

Lunger/luftveier er pga den direkte kontakten med det ytre miljø ett av de organer som er mest utsatt for påvirkning fra omgivelsene Lungesykdommer utgjør derfor en stor andel av yrkes- og miljøsykdommer

Deponering av partikler i lungene Partikkelstørrelse kan angis i diameter eller aerodynamisk diameter. Det siste er oftest det mest korrekte. Aerodynamisk diameter er avhengig av partikkelens form, tetthet og størrelse og den tilsvarer diameteren til en sfærisk partikkel med tetthet lik 1 g/cm3 og med samme fallhastighet som den aktuelle partikkelen.

VirkningsstedVannløselighetStoffeksempel Nese+++++NH3 Svelg++++SO2 Trachea+++ Bronkier++NOx Bronkioler+O3 Alveoler-Fosgen Virkningssted for kjemiske stoffer/gasser

5 hovedgrupper av gasser og flyktige væsker- etter virkningsmekanisme: 1.Gasser som irriterer slimhinner Klorgass, ammoniakk, nitrøse gasser, fosgen, svoveldioksid, ozongass, kloropikrin 2.Hudgasser Sennepsgass 3.Gasser som fortrenger oksygen i innåndingsluften Karbondioksid, nitrogen, metan, propan, freon 4.Gasser som hemmer transport og omsetning av oksygen Cyanid, karbonmonoksid, hydrogensulfid 5.Gasser som påvirker livsviktige enzymer Nervegasser

Akutt toksisk lungeskade- etter inhalasjon av irriterende gasser Symptomer: –Avhenger av virkningssted Hoste Dyspnoe Evt. lungeødem pga akutt endotelskade i alveoli Behandling: –Symptomatisk Surstoff Bronkolytika Ev systemisk steroider Obs observasjon!!! Kan ha et symptomfritt intervall

Silo-ulykke 50 år gammel bonde som har vært nede i siloen sin og som plutselig føler seg dårlig. Han klarer så vidt å klatre opp igjen, men besvimer idet han kommer opp. Kona finner ham bevisstløs på golvet og ringer 113. Du kommer. Hvilke gasser har han vært utsatt for? Hvordan skal du behandle ham? Hva må vi være spesielt oppmerksomme på?

Enda en pasient med problemer… 44 år gammel kvinne Kommer til legen med feber og hoste Hun har hatt gjentatte slike episoder. Hva vil du som allmennpraktiker utrede hos denne pasienten? Hva tror dere feiler henne?

Allergisk alveolitt= Hypersensitivity pneumonitis Sykdom som skyldes inhalasjon av finfordelt antigent materiale, for eksempel organiske antigener eller lavmolekylære kjemikalier. Inhalasjonen fører til en hypersensitivitetsreaksjon med granulomatøs betennelse i distale bronkioler og alveoli hos mottakelige personer.

Eksempler på allergisk alveolitt og utløsende faktorer Farmers’ lung – fuktig høy eller korn, Sauna-takers’ disease – forurenset damp Air-conditioner disease – forurenset støv eller damp Cheese-washers’ lung – fuktig støv, penicillinmugg Mushroom workers’ lung – kompoststøv Fish meal workers’ lung - fiskeproteiner Animal handlers’ lung – støv, hår, urin- og serumproteiner Bird fanciers’ lung – proteiner fra avføring Di-isocyanate alveolitis - isocyanater Laboratory workers’ lung – kjemikalier

Bourke et al, Eur Respir J 2001; 18: Suppl. 32, 81s–92s HP – a complex dynamic clinical syndrome

Anamnestiske opplysninger som bør vekke mistanke om allergisk alveolitt Gjentatte ”pneumoniepisoder” Symptomdebut etter skifte av jobb eller bolig Kjæledyr i familien, spesielt fugler Vannskade på jobb eller hjemme Badstue eller svømmebasseng, andre kilder til eksponering for damp Andre på jobben har hatt lignende symptomer Bedring når man er borte fra jobb eller eventuelt borte hjemmefra

Akutt allergisk alveolitt Fra lungeforum, DNLF

ODTS = Organic dust toxic syndrome Uspesifikk inflammasjon som hovedsakelig skyldes endotoksin Oppstår ved inhalasjon av store mengder støv Ingen sensibilisering (produksjon av spesifikke antistoffer)

Allergisk alveolitt og ODTS ODTS: Tørrhoste Frysninger, feber Hodepine Muskel/Leddsmerter Symptomene oppstår akutt eller få timer etter eksponering Sykdommen kan komme tilbake ved tilsvarende eksponering, men går alltid over. Allergisk alveolitt: Tørrhoste Frysninger, feber Hodepine Leddsmerter Tetthetsfølelse i brystet, evt.tung pust Symptomene oppstår 4-8 timer etter eksponering Sykdommen kan i noen tilfeller utvikle seg til kronisk lungesykdom

Allergisk alveolitt og ODTS Allergisk alveolittODTS (organic dust toxic syndrome) Sykdoms-mekanismeAllergiskIkke allergisk EksponeringMikrobesporer fra fuktig organisk materiale Dyreproteiner Kjemikalier Stor mengde organisk støv, gjerne fuktig med soppelementer. Mange kan bli syke i samme eksponeringssituasjon LungefunksjonKan bli fra moderat til svært nedsatt Vanligvis normal Røntgenbilde av lungene Synlige forandringer Ingen forandringer

Hva lærte du av kasuistikken

LUNGEKREFT

Klassifiserer stoffer og prosesser i forhold til kreftfremkallende egenskaper. Gruppe 1: Kreftfremkallende for mennesker Gruppe 2a: Sannsynlig kreftfremkallende for mennesker Gruppe 2 b: Mulig kreftfremkallende for mennesker Gruppe 3: Ikke mulig å klassifisere kreftfremkallende egenskaper for mennesker Gruppe 4: Sannsynlig ikke kreftfremkallende for mennesker IARC

Årsaker til arbeidsrelatert lungekreft Asbest Nikkel og (seksverdig) krom (ved bl.a. rustfri- sveising) Krystallinsk kvarts Polyaromatiske hydrokarboner (PAH) m.fl. Røyking og asbest har en synergistisk effekt på lungekreftutvikling Det er holdepunkter for at om lag 20% av all lungekreft blant menn er forårsaket av påvirkninger i arbeid

Støvlungesykdom-pneumokoniose Støvlungesykdom er en reaksjon i lungene som fører til økt bindevevsdannelse. Sykdommen kan skyldes eksponering for ulike støvsorter: Asbest - asbestose Krystallinsk silika (kvarts)-silikose Kullstøv- coalworkers pneumoconiosis

Asbest Isolasjon i rør, ovner, varmebestandige pakninger Eternitt Bremseklosser Pleuraplaques KOLS Asbestose Lungekreft Mesotheliom Obs rivningsarbeid!Obs røyking!

Asbestose Silikose

Silikose Silika SiO 2 –Krystallinsk (kvarts, kristobalitt o.a.) –Amorft Skifer – varierende innhold av kvarts og også varierende hyppighet av silikose. Både risiko for og alvorlighetsgrad av silikose øker med størrelsen på eksponeringen for krystallinsk silika.

Klinikk Lenge kan sykdommen være asymptomatisk. Det kan være overraskende dårlig sammenheng mellom utbredelse av røntgenologiske forandringer og symptomer Gradvis økende tørrhoste, etter hvert også økende anstrengelsesdyspne. Sjelden pip i brystet dersom pasienten ikke har KOLS eller astma i tillegg. I langtkomment stadium kan man se respirasjonssvikt og evt høyresidig hjertesvikt Hemoptyser og vektttap tyder på tuberkulose. Dette opptrådte tidligere ofte sammen med silikose.

Funn Lenge god allmenntilstand, inntil evt respirasjonssvikt eller hjertesvikt tilkommer Normale respirasjonslyder og oftest heller ingen fremmedlyder Lungefunksjon: gradvis økende restriktiv ventilasjonsinnskrenkning, men først i senere stadier. I tidlige stadier er spirometrien normal, evt ser man obstruktivt mønster, spesielt hos røykere

Røntgen Rtg thorax og CT –Primært små fortetninger i øvre halvdel av lungene –Etter hvert forandringer i alle lungefelter –Fortetningene kan ”flyte sammen” og også bli svært røntgentette, av og til forkalket. –Perifer forkalkning av lymfeknuter ”eggeskall”, mest i hilus og mediastinum –Dislokasjon av trachea –Pleurafortykkelse kan forekomme

Differensialdiagnoser Tuberkulose Sarcoidose Varicellapneumoni

Prognose Vanligvis mildt forløp uten betydning for livslengde, men lungesymptomer kan utvikle seg. Utviklingen av sykdommen kan ofte skje i rykk og napp. Noen har en akselererende utvikling og dårligere prognose Dårligere prognose når sykdommen opptrer i ung alder, tyder på betydelig eksponering

Tiltak Hindre videre eksponering Behandle komplikasjoner Steroider har vanligvis ingen effekt

Kullstøvlunge = antrakose = CWP Skyldes inhalasjon av kullstøv Inhalasjon av kullstøv vil i noen grad kunne føre til betennelsesforandringer i lungene med bronkittsymptomer Etter langvarig eksponering, spesielt i kullgruver Ofte blandingsbilder, med eksponering for andre typer støv, for eksempel kvarts Oftest lettgradig sykdom, men kan ved høy eksponering gi dyspné, hoste og ekspektorat, som kan være svart.

Astma Astma er en reaksjon i inflammerte slimhinner og er preget av varierende luftveisobstruksjon som igjen skyldes: –Konstriksjon av den glatte muskulaturen i bronkiene –Slimhinneødem –Sekretopphopning Astma kan skyldes allergi eller en irritativ reaksjon

Arbeidsrelatert astma (Work related asthma =WRA) Yrkesastma (Occupational asthma=OA) Arbeidsforverret astma (Work exacerbated asthma= WEA) Oppbluss av tidligere astma (Quiescent asthma) 15-20% av nyoppstått astma i voksen alder kan tilskrives yrkeseksponering

Yrkesastma Immunologisk –IgE avhengig (høymolekylære og noen lavmolekylære agens) –Ikke IgE avhengig Ikke immunologisk –Irritantutløst (f.eks.astma hos renholdere, hallastma) –RADS: reactive airways dysfunction syndrome (etter én kraftig eksponering)

Høymolekylære (IgE)LavmolekylæreIrritanter Dyreallergener: (epitel, urin, sekreter, serum) Eks.: Ku, forsøksdyr, hund, katt, fugler, fisk Maling/lakk: Isocyanater, epoxy Div. kjemikalier Vaskemidler, frisørkjemikalier Planter: hvete, rug, latex, kaffebønner, henna, planter, urter, krydder, grønnsaker Trestøv: Western red cedar Sveiserøyk,oljetåke, gasser i aluminiumsindustri Mikrober: Sopp/enzymer: Fungal amylase, bacillis subtilis-derivert enzym Metaller: Platinum, kobolt, krom, nikkel Medikamenter: Penicillin, cimetidinAndre kjemikalier som kan gi allergi: akrylater, formaldehyd, glutaraldehyd, syreanhydrider

Risikoyrker Bakere Overflatebehandlere/ sprøytelakkerere Frisører Sveisere Trearbeidere Dyrestallarbeidere Farmasøytisk industri Kjemisk industri Renholdere Helsearbeidere Tekstilarbeidere Bønder

Diagnose astma Spirometri PEF-målinger Metacholintest Allergiutredning –Prikktest –Total IgE –Spesifikt IgE mot aktuelle allergener

1.Absolutt bedring >0.2 L 2.>12% bedring i FEV 1 Spirometri med reversibilitetstest

Metacholintest

Diagnose yrkesastma Yrkesastma bør alltid overveies ved astma oppstått i voksen alder Viktige spørsmål: –Får du luftveisplager når du er på jobb? Eller etter jobb – ettermiddag, kveld, natt? –Er du bedre i friperioder? I helger? Eller i ferier? Grundig arbeidsanamnese Provokasjonstest? PEF-målinger

Behandling av yrkesastma Forebygging er langt det beste alternativet Eksponeringsopphør-? –Viktig med tidlig diagnose- prognosen er avhengig av både den eksponeringen som har vært og fremtidig eksponering Medikamentell behandling –som ved astma av annen årsak Obs! Kan effektiv medikamentell behandling øke risiko for kronisk sykdom?

KOLS Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en sykdom som er karakterisert av luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømsobstruksjonen er vanligvis både progressiv og forbundet med en unormal inflammatorisk reaksjon i lungene på toksiske gasser eller partikler. GOLD

Yrker/eksponeringer med økt risiko for KOLS Bønder Sveisere (metall) Tunnel-arbeidere Asfaltarbeidere Smelteverksarbeidere Ansatte i bygg og anleggs-bransjen Organisk støv, for eksempel kornstøv Uorganisk støv Oljetåke Silika Kullstøv Eksos m.fl % av alle KOLS-tilfeller kan tilskrives eksponeringer i yrket ”Røykende arbeidere i støvforurenset industri”

KOLS - Røyking eller yrke? Ofte skyldes sykdommen en kombinasjon av røyking og yrkeseksponering, og det er ofte svært vanskelig å si hva som kan ha hatt størst betydning

Behandling av arbeidsrelatert KOLS Reduksjon/opphør av eksponering Røykestopp Medikamenter

Friske faller ca 25 ml/år (20-50) Røyking ca 7-11 ml/år i tillegg (1) Yrkeseksponering: ca 4-10 ml/år i tillegg (1) Tunnelarbeidere: ca 20 –31 ml/år i tillegg (2) (1): Skogstad 2004 (2): Bakke et al 2004

COPD ASTHMA Differential Diagnosis: COPD and Asthma  Chronic cough  Onset in mid-life  Symptoms slowly progressive  Long smoking history  Exposure to biomass fuels  Dyspnoea during exercise  Largely irreversible airflow limitation  Onset early in life (often childhood)  Symptoms vary from day to day  Symptoms at night/early morning  Allergy, rhinitis, and/or eczema also present  Family history of asthma  Largely reversible airflow limitation From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

Melding om arbeidsrelatert sykdom- skjema 154b/c Arbeidsmiljøloven § 5-3: Enhver lege som gjennom sitt arbeid får kunnskap om en arbeidstaker som lider av yrkessykdom som er likestilt med yrkesskade etter folketrygdlovens § 13-4, eller annen sykdom som legen antar skyldes arbeidstakerens arbeidssituasjon, skal gi skriftlig melding til Arbeidstilsynet

Forekomst av arbeidsrelaterte lungesykdommer Astma : 15% av all voksenastma KOLS : 15 – 20 % av alle KOLS- tilfellene Allergisk alveolitt /ODTS : De fleste tilfeller er yrkesrelatert og forekommer hos 1-30% av bønder Støvlungesykdom: Sjelden i dag (i Norge), men forekommer hos 1-30% av eksponerte arbeidstakere Lungekreft: 20% av lungekrefttilfeller hos menn

Arbeidsmedisinerens budskap Mange lungesykdommer kan være arbeidsrelatert Arbeidsrelaterte sykdommer er tilstander som kan forebygges Hvis man kjenner årsaken til en sykdom, er det større sjanse for å lykkes med behandlingen Godkjenning av sykdom som yrkessykdom gir bedre økonomiske rettigheter (både etter Folketrygdloven og Lov om yrkesskadeforsikring) Derfor husk å spørre: Hva jobber du med?