COLORECTAL CANCER HOS GAMLE * * * Kjersti Widding assistentlege medisinsk avdeling Vest-Agder sykehus HF sør

Kjersti Widding2 PASIENTKASUSTIKK 88 år gammel aleneboende, enslig dame Forfalt betydelig siste 14 dager, dårlig matlyst Begynnende dement ellers tidligere ”frisk” Innlagt med Hb 5,2 (tatt hos egen lege) # # # Ved innleggelse: febril, puls 92, upåfallende abdomen, hemofec negativ

Kjersti Widding3 Hb 4,7 MCV 55 Ferritin 3 CRP >7 Kreatinin 109 Leverprøver normale Gastroskopi: negativ Rtg. thorax: normal, CCT: aldersforandringer Colonoskopi: Strikturerende tumor i colon ascendens Ultralyd lever: negativ Etter 10 dager: høyresidig hemicolectomi, ukomplisert, Dukes C Postoperativ rehabilitering og videre demensutredning ved geriatrisk seksjon

Kjersti Widding4 ”Age remains a major barrier to treatment. Even after accounting for comorbidity, older patients receive less of the aggressive care that could lengthen survival ” N Engl J Med, Vol. 345, No. 15 Okt. 11, 2001

Kjersti Widding5 COLORECTAL CANCER Årlig diagnostiseres ca med cancer coli og 1000 med cancer recti Nærmest uendrede incidenstall siste 40 år Nest hyppigste cancerform, hyppigste over 65 år (ref. 20) Coloncancer likt fordelt mellom begge kjønn, rectumcancer hyppigere hos menn Ref. 23: prosentvis aldersfordeling av 777 pasienter på diagnosetidspunktet

Kjersti Widding6 INNDELING - Colorectal cancer Mikroskopisk: - 95% adenocarcinomer Makroskopisk: - polypøs - ulcerogen - stenoserende - diffus infiltrerende - mucinøs kolloide Hyppigheten og fordelingen ser uendret ut hos de eldre

Kjersti Widding7 STADIEINNDELING DUKES klassifikasjon : A - begrenset av tunica muskularis externa B - innenfor serosa men gjennom t. musk.e. C - lokal lymfeknutemetastaser D - fjernmetastaser Ref. 24 TNM klassifikasjon Ingen signifikant aldersforskjell i fordelingen av de 4 Dukes-stadiene Ref. 2, 8, 9, 39

Kjersti Widding8 RISIKOFAKTORER Alder Fiberfattig kost Adenomatøse polypper:- flatbasede /sessile - villøse - > 2,5cm Polyposis coli Hereditær Nonpolypøs Colorectal Cancer Ulcerøs colitt Uretersigmoideostomi

Kjersti Widding9 SYMPTOMER Ca. 75%:snikende allmenn og lokal symptomer Ca. 25%:akutt abdomen - mekanisk ileus - perforation - peritonitt Eldre pasienter debuterer hyppigere med symtomer som krever akutt operasjon, som igjen har betydelig økt mortalitet Ref. 4, 5, 31, 39

Kjersti Widding10 Coecum og colon ascendens: mikrocytær anemi, tretthet, vekttap, feber Colon transversum, descendens og sigmoideum: endret avføringsmønster, kolikklignende smerter, blod og slim i fæces, ev. rask subileusutvikling Rectosigmoideum: tenesmer, rectalblødning, endret avføringsmønster, rektovaginal fistel Eldre har økt incidens av proximal cancer sammenlignet med yngre pasienter Ref. 1, 6, 8, 21, 39

Kjersti Widding11 SPREDNING DIREKTE LYMFOGEN - 38% av opererte coloncancer - 50% av opererte rectumcanser Ref. 25 HEMATOGEN - levermetastaser, 5-10% Ref. 27

Kjersti Widding12 DIAGNOSE Rectal eksplorasjon Full colonoskopi (rekto -, sigmoideoskopi) Ultralyd lever, røntgen thorax CEA Røntgen colon Røntgen oversikt abdomen Endoluminal ultralyd

Kjersti Widding13 BEHANDLING Reseksjon av det aktuelle tarmsegment med sikkerhetsmargin, det tilhørende mesenterium og lokale lymfeknuter tlstrebes og gjøres, om mulig, selv om det er påvist metastaser Rectumcancer fjernes med total mesorectal reseksjon. Reseksjon av solitære lever /lunge metastaser, ev. separat reseksjon etter 2-3 måneder KI: > 4 metastaser, ekstrahepatiske lymfeknuter eller andre metastaser Uendret overlevelse for de over 70 år etter lever- metastase reseksjon Ref. 38

Kjersti Widding14 Den cancer spesifiske postoperative overlevelsen er uendret hos de over 75 år ved planlagt operasjon, men det er en økt totalmortalitet p.g.a. hyppigere akutte operasjoner og flere comorbide tilstander Ref. 8, 11, 20

Kjersti Widding15 ADJUVANT BEHANDLING Fikserte rectumcancer (T3 - 4) bør preoperativt strålebehandles Adjuvant kjemoterapi (5-fluorouracil + leucovorin) i 6 måneder til pasienter under 75 år som er radikaloperert for coloncancer stadium Dukes C - forbedret 5 års overlevelse med % Ref. 29

Kjersti Widding16 Studie fra Sargent et al. N Engl J Med. 2001; Vol. 345: No. 15, pasienter, 15% over 70 år med Dukes 2 og 3 5-FU + leukovorin / 5-FU + levamisole / bare operasjon Signifikant positiv effekt på bedre overlevelse (71 mot 64% 5- års overl.) og residivfri periode Ingen signifikant forskjell på alder og behandlingseffekt Ingen økt hyppighet av bivirkninger, bortsett fra en lett leukopeni, hos de over 70 år Ref. 14 Strenge eksklusjonskriterier ! Overførbar til den generelle eldre befolkning?

Kjersti Widding17 PALLIATIV BEHANDLING Avlastende colostomi uten fjerning av tumor er en nødløsning ved langtkommet cancersykdom Ref. 30 Målet ved palliativ kirurgi bør være å minske symptomer som ileus og blødninger Reseksjon med mindre sikkerhetsmargin og reanastomose gir ofte bedre palliasjon enn kun innleggelse av stomi. Ref high-risk pasienter > 70 år ble operert, 52% med avansert ca. Ingen forskjell i postop. morbiditet av lokal eller avansert stadie Konklusjon: beste palliasjon er tumorreseseksjon i stedet for avlastning, spes. for cancer i bekken (kronisk smerte og sepsis) Postoperativ livskvalitet ? 70% ble utskrevet til hjemmet Ref. 34

Kjersti Widding18 ETTERKONTROLL Mål: påvise lokalt recidiv, synkroncancer og operable metastaser Preoperativ: full colonoskopi, CEA, ultralyd lever, røntgen thorax Postoperativ: - CEA - ultralyd lever - røntgen thorax - colonoskopi, unntak: pasienter > 75 år uten synkron tumor Ref. 30

Kjersti Widding19 PROGNOSE 5 års overlevelse: Dukes A:85% Dukes B:65% Dukes C:35% Dukes D: 5% Ved akutte operasjoner halveres overlevelsen Levermetastaser på diagnosetidspunktet gir en gjennomsnittlig levetid på 6-8 måneder De fleste residiv kommer i løpet av de første 4 årene Ref. 24

Kjersti Widding20 Betydelig bedret overlevelse for colorectal cancer fra ’76 til ’90, spesielt hos de eldre - 5% års overlevelsen økte fra 15 til 29 % Ref. 7 5-års overlevelsen er uendret for de eldre når man siler bort andre ikke-maligne sykdommer og de får samme behandling Ref. 2, 3

Kjersti Widding21 PASIENTKASUSTIKK 2 86 år gammel enke Mangeårig KOLS og et lite hjerteinfarkt Dement, sykehjemspasient siste halvår Rullestolbruker etter bilateral hofteoperasjon Fallert betydelig siste måneden Henvist p.g.a. høy SR, Hb 10, MCV 80 med lette, diffuse magesmerter og obstipasjon Hva gjør vi ?

Kjersti Widding22 REFERANSER 1.G. Cooper, Z. Yuan, C. S. Landefeld, J. Johanson, A. Rimm. A National Population-Based Study of Incidence of Colorectal Cancer and Age. Cancer 1995; 75: T. T. Irvin. Prognosis of colorectal cancer in the elderly. Br J Surg. 1988; Vol. 75: May, J. P. Arnaud, M. Schloegel, J. C. Ollier, M. Adloff. Colorectal Cancer in Patients over 80 Years of Age. Dis Colon Rectum 1991; 34: R. P. Waldron, I. A. Donovan, J. Drumm, S. N. Mottram, S. Tedman. Emergency presentation and mortality from colorectal cancer in the elderly. Br J Surg. 1986; Vol 73: March, H. E. Mulcahy, S. E. Patchett, L. Daly, D. P. O’Donoghue. Prognosis of elderly patients with bowel cancer. Br J Surg. 1994; 81: P. Harmanek. Gastrointestinal Carcinoma - Are there Age-related Differences in Tumor Behavior? Hepto-gastroenterol. (1986); 33: I. Arveux, MC. Boutron, T. El. Mrini, P. Arveux, A. Liabeuf, P. Pfitzenmeyer, J. Faivre. Colon cancer in the elderely - evidence for major improvements in the health care and survival. Br J of Cancer 1997; 76(7), J. E. Payne, P. H. Chapuis, M. T. Pheils. Surgery for Large Bowel Cancer in People Aged 75 Years and Older. Dis Colon rectum 1986; 29: T. F. Bader. Colorectal Cancer in Patients Older Than 75 Years of age. Dis Colon Ractum 1986; 29: L. P. Fielding, R. K. S. Phillips, R. Hittinger. Factors influencing mortality after curative resection for large bowel cancer in elderly patient. Lancet 1989; i: J. P. Ozoux, L de Calav, M. Perrier, C: Berton, J. P. Favre, J. Brizon. Surgery for carcinoma of the colon in people aged 75 years and older. Int. J Colorect. Dis. 1990; 5: K. e. Hobler. Colon Surgery for Cancer in the Very Elderly. Ann Surgery 1986; 203: H. B. Muss. Older age- Not a Barrier to Cancer Treatment. N Engl J Med. 2001; Vol. 345: No. 15, D. J. Sargent et. al.. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in the elderly patients. N Engl J Med. 2001; Vol. 345: No. 15, S. Chiara et al. Advanced colorectal cancer in the elderly-results of consecutive trials with 5-fluorouracil-based chemotherapy. Cancer Chemother Phamacol 1998; 42: R. A. Popescu, A. Norman, P. J. Ross, B. Parikh, D. Cunningham. Adjuvant or PalliativeChemotherapy for Colorectal Cancer in Patients 70 Years or Older. J Clin Oncol 1999; 17: T. Mahoney, Yen.Hong Kuo, A. Topilow, J. M. Davis. Stage 3 Colon Cancer - Why Adjuvant Chemothrapy Is Not Offered yo Elderly Patients. Arch Surg 2000; 135: S. Cascinu, E. Del Ferro, G. Catalano. Toxicity and Therapeutic response to Chemotherapy in Patients Aged 70 Years or Older with Advaced Cancer. Am J Clin Oncol (CCT) 1996; 19(4):

Kjersti Widding23 REFERANSER 19. B. T. Shoji, J. M. Becker. Colorectal disease in the elderly patients. Surgical clinics of North America 1994; Vol. 74: No. 2, W.B. Saunders company(= * ) 20. D. H. Berger, J. J. Roslyn. Surgical decision making- colorectal canser. Clinics in geriatric medicine 1997; Vol. 13: No. 1, (*) 21. S. M. Lichtman, R-L. Bayer: Gastrointestinal cancer in the Elderly. Clinics in geriatric medicine 1997; Vol 13: No. 2, (*) 22. J. D. Ahlgren. Gastrointestinal Canser in the Elderly. Clinics of geriatric medicine 1999; Vol. 15: No. 3, (*) 23M. J. Dew. Diseases of the Colon and Rectum. Principles and practice of Geriatric Medicine 1998, John Wiley & Sons S. Nørby Rasmussen. Tumorer i colon og rectum. Medisinsk kompendium 1999; Nyt nordisk forlag Arnold Busch (= **) 25.P. Kirkegaard, L. B. Svendssen. Cancer coli et recti. Kirurgisk kompendium 1996; (**). 26.R. J. Mayer. Colorectal cancer. Principles of Internal Medicine 1998; Harrison. 27.Å. Andren-Sandberg, B. Gustavsson, N. Wilking. Tjock- och endtarmscancer. Onkologi 1998; Liber forlag. 28.Diverse relevante kapitler fra The Merck Manual of Geriatrics L. Ø. Heen. Prosedyre cancer coli/recti - kirurgisk behandling. Vest Agder sykehus helseforetak sør (***) L. Ø. Heen. Prosedyre colorectal cancer - rutiner for etterkontroll. (***) H.E. Mulcahy, S. E. Patchett, L. Daly, D. P. O’Donoghue. Prognosis of elderly patients with large bowel cancer. Br J Surg 1994; 81: C. G. Moertel et al. Fluorouracil plus Levamisole as Effective Adjuvant Therapy after Resection of Stage 3 Colon Carcinoma: A final report. Ann Intern Med. 1995; 122: R. J. McKenna. Clinical Aspects of Cancer in the Elderly. Cancer 1994; 74: S. D. Fitzgerald. Advanced Colorectal Neoplasia in the High-Risk Elderly Patient: Is Surgical Resection Justified? Dis Colon Rectum 1993; 36: I. S. Fentiman et al. Cancer in the elderly: why so badly treated? Lancet1990; 335: W. E. Wiese et al. Abdominal Colon and Rectal Operations in the Elderly. Dis Colon Rectum 1991; 34: A. A. lewis, G. A. Khoury. Resection for colorectal cancer in the very old: are the risks too high? BMJ 1988; 296: K. Hughes et al. Resection of the liver for carcinoma metastases: A muliti-international study of indikations for resection. Regestry of hepatic metastases. Surgery 1988; 103: MC. Coburn et al. Factors affecting prognosis and management of carcinoma of the colon and rectum in patients more than eighty years of age. J Am Coll Surg. 1994; 179: R. D. Kingston, J. Jeacock, S. Walsh, F. Keeling. The outcome of surgery for colorectal cancer in the elderly: a 12-year review from the Trafford Database. Eur J Surg Oncol 1995; 21: