Gråsonetvang i kommunehelsetjenesten; hva, hvordan og hvorfor? Førsteamanuensis Christine Øye

Tvang av hensyn til personen selv Tvang Helse- og omsorgsdepartementet (2012): Satsing på frivillighet og medvirkning, derfor er tvang problematisk og bør kun brukes dersom dette gagner personen selv Frivillighet Rettsikkerhetsprinsippet bygger på sentrale verdier i vårt samfunn som individers selvbestemmelsesrett og frihet (Syse, 2006) Vernet om individets autonomi står sentralt i vestlig rettstenking, og bygger på prinsippet om at helsehjelp skal gis frivillig (Aasen, 2009, Øye, 2014, Øye, 2015) Frivillighet som prinsipp skal beskytte individet mot overgrep og krenkelser, og samtidig som frivillighet skal sikre at individet skal kunne dyrke sine særegenheter

Hva er gråsonetvang i forhold til uformell tvang? Gråsonetvang – Skjult tvang, subtil tvang, frivillig tvang - mangel på «ordentlig frivillighet» og valgfrihet (Norvoll & Pedersen, 2016;206) Gråsonetvang noe mellom formell og uformell tvang, som: *Frivillig –ufrivillig innleggelse *Tvungen utskrivelse eller tilbakeholdelse på institusjon *Press til å ta medisiner, aktiviteter, arbeidstrening el. hindre deltakelse i aktiviteter etc. *Grensesetting *Utvidet bruk av husregler *Nekting bruk av telefon, eler press til å ta telefoner (se Norvoll & Pedersen, 2016) Uformell tvang ”Ris bak speilet”, trusler, lokkemidler, utilbørlig overtalelse, «list og lempe», utnyttelse etc. (se Gault, 2009; Link, Castille & Stuber, 2008, Szmukler & Appelbaum, 2008)

Pasientstudier om tvang i kommunehelsetjenesten Pasienter ønsker å unngå innleggelser, og derfor lot de seg behandle under CTO - ”ris bak speilet” Pasienter foretekker å bli tvangsbehandlet hjemme, fremfor å bli innlagt på psykiatriske sykehus Pasienter trekker frem at friheten og selvbestemmelsen var det viktigste ved å bo og få hjelp hjemme Pasienter underlagt CTO opplevde seg krenket og umyndiggjort i forbindelse med tvangsbehandling, men at de samtidig hadde en innsikt på at de trengte hjelp og omsorg (se bl.a Monahan et al., 2001; Canvin, Bartlett & Pinfold, 2002; Dawson & Mullen, 2008) Nyere norske studier: Pasienter innlagt i psykiske helsetjenester har i utstrakt grad erfart ulike former for formell og uformell tvang – førte til ulike former for motmaktsstrategier (Se Norvoll og Pedersen, 2016) Pasienter erfarer begrensninger i frihet, utvidet kontroll og liten innflytelse over egen behandling – Men også større grad av privatliv, uavhengighet, selvstendighet og bedre samhandling med personalet (se Riley, Høyer & Lorem, 2014)

Hva kan «gråsonetvang»/uformell tvang være og hvordan gjøres «gråsonetvang»? Medisinering – i spenningsfeltet mellom frivillighet og tvang Ulike former for overvåking/invadering av privatlivet, press, utilbørlig overtalelse, sanksjoner ved brudd på avtaler, ris bak speilet og trusler

Ulike former for uformell/gråsonetvang tvang Utilbørlig overtalelse/press: Overtalelse av brukere ifht til å ivareta personlig hygiene, ta i mot besøk, gå på jobb, delta i aktiviteter osv. Overvåkning/kontroll av «privatlivets fred»: bruk av kamera, vakter etc. Brudd på avtaler: f.eks ansatte låser seg inn i leiligheten uten at dette er avtalefestet Ris bak speilet Trusler

Pasientperspektiver : Ris bak speilet Utdrag intervju beboer: «Jeg fornøyd med omsorgen som utøves her, men jeg er redd for at jeg skal gjøre noe …som gjør at jeg kan miste leiligheten, derfor må jeg oppføre meg» * Hvis du ikke hadde møtt til avtale om å få medisiner, hva hadde da skjedd? «De hadde ringt hvis jeg ikke hadde møtt, da hadde de kommet, hadde ikke nyttet da hadde de kommet i ambulanse og tvangsinnlagt meg, hater som pesten tvangsinnleggelse, en gang kom politiet og tok meg med, det likte jeg ikke …slettes ikke når det var politiet som kom»

Ansattperspektiv relatert til «gråsonetvang» Ansatte kan være redde på jobb, redde for å blir truet, kjenner på ubehag Ansatte har erfart å få drapstrusler rettet mot seg, blir utskjelt, spyttet på Har opplevd at brukere har vært ruset og hatt truende atferd Ansatte beskytter hverandre/samhold Ansatte kan ikke uten videre ta seg inn i boligene til beboerne, men er avhengig av ”allianser” for å komme i posisjon som tillater dem å gi beboerne omsorg

Ansatt perspektiv Bruk av frivillig tvang for å få til noe Ansatte prøver stadig å ”strekke regelverket” eller finne hensiktsmessige strategier for å kunne yte det de oppfatter er god omsorg til brukere: – Ansatte opplever at de ikke kan låse seg inn i brukeres leilighet eller ringe brukere gjentatte ganger (mas) for å gi omsorg – Kan kontakte politiet som deretter rykker ut og kaster ut personer ved mistanke om bruk av illegale stoffer Ansatte kan henvise til brannvern for å komme i posisjon til å ta vare på (omsorg overfor) brukere

Avtale- og forhandlingskultur Ansatte kan inngå avtale om at de kan låse seg inn i leiligheten etter et f.eks et døgn hvis de ikke har sett vedkommende eller hvis ikke lukker opp når banker på Ansatte befinner seg i spenningsfeltet mellom behov for kontroll og respekt for brukernes privatliv og autonomi

Hva slags «gråsonetvangspraksiser» etableres i kommunale tjenester? Oppdragelse (normalisering) Ivareta sikkerhet (formell og uformell tvang) Medisinsk behandling (tvungen og frivillig medisinsk behandling, tvungen frivillighet) Forhandlingspraksis (brukermedvirkning)

Oppsummering om «gråsonetvang» slik den er empirisk avdekket Det finnes ulike former for gråsonetvang/uformell tvang gjennom: kontroll/overvåkning, trusler, press, utilbørlig overtalelse, invadering av privatliv o.l Det utvikles en «overvåkningskultur» og en «avtale- og forhandlingskultur» Vektlegging av frivillighet bygger opp under subtile kontroll- og tvangsformer; gråsonetvang/uformell tvang

Hvordan forklare fremveksten av «gråsonetvang»? Lovverk Mangel på tvangsregulering gjennom lovverket (unntak TUD) Får kreativ bruk av «lovverket» for å hindre skade, rusatferd, fremme helse og gi omsorg Desentralisering: – De «vanskeligste» psykiatriske pasientene flyttes i kommunale boliger (bofellesskap) Kommuner: vanskelig situasjon fordi spesialist-helsetjenesten gir kortere behandlingsopphold i tråd med intensjonene i Samhandlingsreformen Kommuner: Bruker mye ressurser på svært syke pasienter som kun får korte opphold i spesialisthelsetjenesten (Pettersen & Rudningen, 2014) Gråsone institusjon

Hvordan kan institusjonelle betingelser forklare ulike former for tvang? Lokale institusjonelle betingelser – Kollektivt liv, «ansattkultur» (kommunikasjonsformer), «pasientkultur», ritualer og rutiner (faste måltider), bygningsmasse (romlig inndeling) osv. Strukturelle betingelser – Økonomiske rammer (antall ansatte på jobb), politiske rammer gjennom sentrale føringer (herunder lovverk) Institusjonelle vilkår – Modernitetsbetingelser for tvang og frivillighet Neo-liberalisme: Frihetstildeling vesentlig for at «de gale» skal styre seg selv Selvledelse krever beskyttelse – for at de «gale» skal kunne forvalte denne frihetstildelingen, selvstyringen Friheten og muligheten til selvledelse må sikres gjennom sikkerhetsanordninger – Forsøk på å sikre at de som ikke klarer å styre seg selv (til normalisering) får hjelp til dette (komme i posisjon, se til, passe på) – «Oppdragelse og omsorg av de gale»: Pressmidler, lokkemidler, utilbørlige overtalelser, overvåkning o.l Frihet og sikkerhet/tvang gjensidig betingende

Spenningsfelt relatert til institusjonelle betingelser på ulike nivå Det vil alltid være et spenningsfelt mellom folkesuverenitet (sikkerhet –fellesskapets beste – bidrar til å redusere friheten) og menneskerettigheter (gi enkeltindivider handlingsrom) Tilbud og tjenester som gis skal gis med utgangspunkt i individers humankapital (evner, talenter, ressurser osv. for å styre seg selv) versus fellesskapets/institusjonsomsorgens interesser – På den måten blir frihetstildeling (vektlegging av frivillighet) vesentlig for å styre beboere mot normalisering (se Øye, 2014)

Avslutning Frihet og muligens frivillighet (slik den i dag forstås og praktiseres) er en forutsetning for gråsonetvang? Individualisme gjennom frihetstildeling i liberalistisk forstand kan skape selve forutsetningen for ufrihet og tvang i ulike varianter

Aktuell litteratur Norvoll, R. & Pedersen, R. (2016). Exploring the views of people with mental health problems`on the concept of coercion: Towards a broader socio-ethical perspective, SSM, Øye, C. (2015). Frivillighet og tvang i sykehjem – to sider av samme sak? Michael – Publication Series of The Norwegian Medical Society, 12 (2): Øye, C. & Norvoll, R. (2013). Psykisk helsearbeid i et makt- og kontrollperspektiv, I R. Norvoll (red.) Samfunn og psykisk helse, Oslo: Gyldendal Akademisk Hatling, T. (2013). Bruk av tvang i psykiske helsetjenester I R. Norvoll (red.) Samfunn og psykisk helse, Oslo: Gyldendal Akademisk. Øye, C. (2014). Omsorg for den offentlige sfære – betraktninger om frivillighet og tvang i lys av Hannah Arendts tanker om frihet og handling, I: (red.), H. Alvsvåg, O. Førland, & F.F. Jacobsen, Rom for Omsorg?, Bergen: Fagbokforlaget. Riley, H., Høyer, G. & Lorem, G. (2014) When coercion moves into your home`- A qualitative study of patient experiences with outpatient commitment in Norway, Health and social care in the community, 22(5): Edgley A, T Stickley and S Masterson (2006). Whose right? Journal of Mental Health 15(1): Link B. Castille DM. & Stuber J. Stigma and coercion in the context of outpatient treatment for people with mental illnesses. Social Science & Medicine. 2008; 67: 409–419. Gault I. Service-user and carer perspectives on compliance and compulsory treatment in community mental health services. Health and Social Care in the Community. 2009; 17(5): 504–513 NOU 2011:9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Balansegang mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern, Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.