Infeksjoner hos eldre Dagny B. Skrettingland B gren geriatri SUS 2 april-13

Spesielle forhold hos eldre: Disponerende forhold Etiologiske agens Klinikk Diagnostikk Antibiotika valg Luftveisinfeksjoner Urinveisinfeksjoner

Spesielle forhold ved infeksjoner hos eldre Forekomsten av de fleste infeksjoner er høyere hos eldre Infeksjonsforsvaret svekkes med økende alder Bredere spektrum av mikro-organismer Symptomene er mindre fremtredende Vanskeligere å stille riktig diagnose

Infeksjoner som forekommer hyppigere hos eldre(over 65) Urinveisinfeksjoner( x20) Pneumonier( x3) Divertikulitt Bakteremi Endocarditt Hud og bløtdelsinfeksjoner Infeksjoner i diabetes fot Nosokomiale infeksjoner Fremmedlegeme-infeksjoner

Spesielle infeksjoner som forekommer hyppigere hos eldre Listeria-meningitt Mage-tarminfeksjoner med Clostridium Difficile Tuberkulose Chlamydia pneumonia infeksjoner Virusinfeksjoner: Influensa, Herpes Zoster, viral gastroenteritt

Spesielle mikrobiologiske forhold hos eldre Gram negative bakterier: Hemofilus influensa Moraxella catarrhalis Legionella pneumophilia Gram negative staver

Urinveisinfeksjoner: Stafylokokker Enterokokker Influensavirus som gir pneumoni

Kliniske forhold hos eldre Lokalsymptomer kan mangle (for eksempel pneumoni uten hoste eller pleurale smerter) Feber kan mangle pga: nedsatt produksjon eller økt hemning av pyrogene cytokiner mindre følsomt temeraturregulerende senter i hypothalamus

Generelle symptomer Akutt delirium, nedsatt alm tilstand, nyoppstått inkontinens Høyere dødelighet pga nedsatt infeksjonsforsvar

Infeksjonsforsvaret hos eldre Det lokale infeksjonsforsvar: Tynnere hud Slimhinneatrofi Inkontinens for urin Nedsatt hosterefleks

Svekket respirasjonsmusklatur Økt forekomst av atrofisk gastritt, redusert saltsyreproduksjon som gir økt forekomst av Gram negative staver Ved refluks og aspirasjon, økt kolonisering og risiko for alvorlige pneumonier med Gram negative stavbakterier

Økt hyppighet av urinveisinfeksjoner Økt hyppighet av asymtomatisk bakteriuri Menn: 15-30% over 65 år Kvinner: 25-50% over 65 år Økt forekomst av urinveisinfeksjoner Endring av urinveisepitel, prostatahyperplasi hos menn, hormonelle forandringer hos kvinner, kateterbruk (Inf. Control Hosp. Epid. 2001)

Økt hyppighet av infeksiøs gastroenteritt Nedsatt syreproduksjon i ventrikelslimhinne pga atrofisk gastritt, tidligere gastrektomi eller bruk av protonpumpehemmer Nedsatt tarmmotilitet, endring av tarmflora og økt bruk av antibiotika

Kroniske sykdommer som disponerende faktorer Hjerte-kar sykdommer, DM, kreft, kroniske lunge sykdommer, nyresvikt, demens Eksempel: Pasienter med emfysem, diabetes og\eller nyresvikt er angitt å ha ganger høyere forekomst av pneumoni med influensavirus enn personer uten underliggende sykdommer (Drugs Aging, 1997)

Temperatur hos eldre-feber Eldre reagerer i mindre grad med feber ved infeksjoner (gjelder særlig ved endokarditt, appendisitt, kolangitt, akutt sepsis og pneumokokk-bakteremi) Skyldes lavere metabolisme, nedsatt muskelkontraksjoner og vasokonstriksjon

Mindre svetting pga fibrotiske svettekjertler, svetter først ved høyere temperaturer Reagerer ikke på endogene pyrogener på samme måte som yngre

Feber kommer ofte senere 55 % av pasienter med infeksjonssykdom over 70 år hadde lav eller normal kroppstemperatur ved innleggelse, men temp steg i løp av de neste 24 t Ved hyppig monotorering av temp ble det påvist feber hos 95% av eldre pasienter med infeksjoner, men oppstod hos enkelte først 12 t etter innleggelse (Darowski. Bermann. Age and Aging)

Undersøkelse av eldre med feber\infeksjonsklinikk Grundig anamnese og klinisk us (reiseanamnese) (tidligere tuberkulose, residiverende infeksjoner, tidligere endokarditter, operative inngrep) Blodprøver, urin us med mikroskopi, blodkulturerer Rtg thorax Evt spinalpunksjon( husk eldre blir ofte ikke nakkestive)

Diagnostikk hos eldre Ved bakterielle infeksjoner kan leukocytose med nøytrofili og venstreforskyvning mangle

Antibiotika-valg hos eldre Velger stort sett samme antibiotika som hos yngre Nyrefunksjonen reduseres med økende alder ( Obs antibiotika som elimineres via nyrene hvis kreatinin clearence under 30 ml\t. Anbefaler lavere dose men samme doseintervall)

Forsiktighet med Nitrofurantoin og Trim sulfa Aminoglycosider Ciproxin Maksimal anbefalt behandlingslengde bør anvendes

Nedre luftveisinfeksjoner hos eldre- predisponerende forhold Høy alder: Svekka immunforsvar, redusert lungefunksjon, redusert mukociliær transport Underliggende sykdom: KOLS, Lungekreft, Hjertesvikt, Cerebrovaskulær sykdom

Orofaryngeal kolonisering med luftveispatogene bakterier Aspirasjon Dårlig ernæring Sigarettrøyking

Mikrobielle agens Finnes få pålitelige studier Hyppigst S.pneumonia Hemofilus særlig med KOLS Chlamydophilia hyppigere enn hos yngre Mycoplasma er sjelden Influensavirus er hyppigere

Symptomer ved nedre luftveisinfeksjon Hoste, purulent elspektorat, feber og respirasjonsavhengige smerter kan mangle Redusert alm tilstand Konfusjon Spisevegring Abdominalsmerter Inkontinens Hodepine Forverring av underliggende sykdom

Kasuistikk Mann, 80 år, bor hjemme med ektefelle TS: HT. Hyperkolesterolemi. Hjerneinfarkt ve side for to år siden, trent seg godt opp Sekvele: Nedsatt tempo og koordinasjon hø arm, noe langsom tale Aktuelt: 1dags sykehistorie med nedsatt alm tilstand, slapp, subfebril med temp på 37,8, økende dysfasi og forverring av parese hø arm Innlagt med spørsmål om nytt hjerneslag

Funn ved innkomst Medtatt, gjorde dårlig rede seg Mulig dempning over hø lunge. Uttalt parese hø arm samt lett nedsatt kaft hø ben Temp 38,1, RF 25, BT 140\85, puls 95. Ingen hoste Blodprøver: Lpk 11.5, CRP 45, kreatinin 105, normale elektrolytter. Ustix: neg Rtg thorax: ingen sikker fortetning CT caput: Gammelt infarkt på ve side

Neste dag.. Økende allment påvirket, stigende temp til 38,6 CRP 110 Rtg thorax vurdert av rtg lege: Diskret infiltrat hø lunge basalt Startet behandling med Penicilin og Aminoglykocid etter at blodkultur var tatt Raskt klinisk respons i løp av 1-2 dager, avtagende dysfasi og tilbakegang av hø sidig hemiparese

Urinveisinfeksjoner hos eldre Asymptomatisk bakteruri: Skal ikke behandles. Reduserer ikke risikoen for symptomatiske infeksjoner men øker risikoen for resistensutvikling Eneste indikasjon for profylakse: 12 timer før urinveiskirurgi eller før traumatiserende instrumentering i urinveier

Symptomer UVI Feber +\- Nyoppståtte urinveissymptomer: Dysuri, Urgency, Urinretensjon Typisk geriatrisk symptomkompleks: Delirium, Generell fuksjonssvikt, Falltendes, Svimmelhet

Diagnostikk Urinstix, mikroskopi og dyrkning Merk kateter prøve Dyrkning: over bakterier pr ml Vanligste bakterier: E coli, Proteus, Klebsiella, Enterokokker (obs Prostatisme)

Behandling Korte kurer ikke dokumentert effekt hos eldre Behandlingsvarighet i sykehus: Kvinner 7-10 dager Menn dager Etter resistensskjema

ESBL-multiresistente gramnegative stavbakterier Betalaktamaser med utvidet spektrum ble indentifisert på 1980 tallet og har medført utvida antibiotikaresistens hovedsakelig for penicilin og cefalosporiner Egenskapen er lokalisert på plasmid sammen med en rekke andre resistensfaktorer som i sum gjør mikrobene multiresistente

ESBL og eldre Særlig eldre og svekkede smittes Høy forekomst på sykehjem I Norge: 1-3 % kolonisert ( India: 90 %) Ikke spesielt patogene bakterier Skal kun behandles ved symptomer og pyuri Kolonisering i tarm-reinfisering

ESBL og retningslinjer Finnes ikke egne norske retningslinjer (Folkehelseinstituttet-råd) Pasienter som er bærere av ESBL-holdige bakterier evt har aktiv UVI uten økt risiko for å spre bakterien trenger ikke isoleres. Viktig med god hygiene. Får ikke spise i felleskjøkken( SUS)

Hvis sårbar avdeling som intensiv, nyfødt, brannskaden.. vil en nok oftest velge å isolere likevel Pasienter som har økt risiko for å spre bakterien (diare, inkontinens, mangelfull personlig hygiene- skal isoleres). Kontaktsmitte. Skal ha eget toalett. Sykehjem. Enerom. Kontaktsmitte ved håndtering av urin\avføring

Oppsummering Husk generelle symptomer kan ofte være symptomer på alvorlig infeksjon Feber kan mangle i starten, men kommer ofte i løpet av første døgn Start tidlig med antibiotika Tenk bivirkninger spesielt med tanke på nyrefunksjon Sørg for lang nok behandling Vurder utredning av tilgrunnliggende sykdom, særlig ved recidiverende UVI\pneumoni