Luftveisinfeksjoner hos eldre: diagnostikk, behandling og forebygging Susanne Hernes, Sørlandet Sykehus Arendal. Desember 2012

Luftveisinfeksjoner Pneumonia; the old mans best friend ?? Luftveisinfeksjoner er den hyppigste infeksjonssykdommen hos eldre. Morbiditet og mortalitet.

Økt risiko for luftveisinfeksjoner Endringer i immunsystemet ved økende alder. Nedsatt barrierefunksjon i svelg/luftveier Økt risiko for aspirasjon Bivirkning av medikamenter Anatomiske og fysiologiske endringer ved økt alder. Kognitiv svikt Frailty

Hvordan identifisere syk person?

Nye europeiske retningslinjer Definite Community Acquired Pneumonia (CAP) ”In the elderly, the presence of chest radiograph shadowing accompanied by acute clinical illness (unspecified) without other obvious cause.” Woodhead, 2011

Hvilke symptomer kan man stole på? Janssens JP, Krause KH (2004) Pneumonia in the very old. Lancet InfectDis 4 (2):

Rtg thorax Oppstår infiltratet senere hos eldre? Normalisering av thorax hos 90 % av pasienter under 50 år etter en mnd, men kun hos 30% av de over 50 år Sharma (2007) Normal rtg thorax er ikke ensbetydende med manglende infiltrat på HRCT. Syrjala H (1998)

Feber Roghmann, MC. 2001

El-Solh AA, Niederman MS, Drinka P (2010) Management of pneumonia in the nursing home. Chest 138 (6):

Raskt igangsatt intravenøs antibiotika reduserer dødelighet hos sykehusinnlagte pasienter med CAP. Hos eldre: Kan være problematisk å gi antibiotisk behandling innen fire timer etter innkomst til sykehus når identifikasjon av syk person er vanskelig.

Etiologi Vanlige agens ved pneumoni hos eldre: – Streptococcus pneumonia – Hemophilus influenza – Gram negative stammer – Gule stafylokokker. – Virus – TBC……

Riktig prøve til rett tid (og rett pris) Blodkultur Urin pneumokokk antigen. Nyttig? Legionella antigen test i urin. Knalldyr test.

Ekspektorat til dyrkning/PCR Virusprøve til PCR

Optimalt prøvetagningstidspunkt? Frivillige infisert med influensa (H1N1, H3N2, B) som utviklet sykdom (ingen barn eller eldre) Carrat F et.al. Am J Epidemiol 2008; 167: (Review) NÅR SKAL INFLUENZA PRØVENE TAS ??

Hvor bør man ta virusprøver hos eldre? Hernes, 2010

En god nasopharynxprøve….. Prøvepinnen skal skyves inn i nesa til den stopper opp. -> vanligvis minst halvparten av avstanden mellom ytre nesebor og øreflippen.

Behandling

Antibiotika Per-orale medikamenter kan brukes hos gamle som hos unge. Obs nyrefunksjon og interaksjoner Lite antibiotikaresistens (foreløpig) i Norge - sykehjemsassosiert pneumoni (NHAP) ikke er et problem. Utkast til nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus. 2012

Antivirale midler Mot influensa A og B. Reduserer sykdomsvarighet hvis gitt før 48 timer. Effekt også senere i forløpet hos sykehusinnlagte pasienter. Reduserer virusutskillelse/smittespredning.

Utfordring Bredspektret nok antibiotika til å behandle infeksjon når etiologisk agens er ukjent. Ta hensyn til at eldre har økt risiko for clostridium difficile infeksjon. Avgjøre om pasienten har virus (alene eller i kombinasjon).

Tidlig mobilisering Sitte 20 minutter første dag, og så økt lengde de neste dagene -> reduserer sykehusopphold med 1.1 dag. Mundy, 2003 Forskjellige regimer forsøkt i to studier, men ingen konklusjon. Loeb 2010

Forebygging

Vaksinasjon Pneumokk- og influensavaksine anbefalt til alle over 65 år. Er det belegg for dette??

Hvem får vaksinasjonseffekt?? Yngre enn 65 år 65 år eller eldre INFLUENSAVAKSINE

Influensavaksinering av helsepersonell Ingen sikker effekt av influensavaksinasjon mtp sykelighet hos pasientene. MEN Dårlig design på studiene Ikke laboratorie-påvist influensa Beskyttende tiltak ikke vurdert. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Cochrane review 2010

Influensavaksinering av eldre De fleste studier er observasjonsstudier -> økt risiko for bias Kan ikke trekke sikker konklusjon om vaksinasjonseffekt Vaksinene er trygge.

Pneumokokk-vaksinering av eldre Helsetilstanden ved første vaksinasjonsdose avgjørende for immunrespons også ved senere booster-doser (generelt for alle vaksiner). Variable kvalitet og resultat av studier. Minsker risiko for invasiv pneumokokksykdom? Risiko for ”all cause pneumonia” ikke påvirket. Woodhead, 2011

Vaksinasjonsstudiene har et problem Etiologisk diagnostikk av pneumoni er vanskelig; 50 % av CAP har ukjent etiologi Identifikasjon av syke eldre er vanskelig. Abscense of evidence is not evidence of absence.

Oral Care Regelmessig tannpuss etter hvert måltid reduserer risk for aspirasjonspneumoni hos eldre. van der Maarel-Wierink 2012

Ernæring Underernærte eldre har økt risiko for nedre luftveisinfeksjoner.

Optimalisering av lungemedisinering Optimalisering av KOLS medisiner gir færre exaserbasjoner. Men,- inhalasjonsteroider gir økt risiko for nedre luftveisinfeksjoner…. Woodhead, 2011

ACE-hemmer og statiner Kan kanskje reduserer insidensen av nedre luftveisinfeksjoner. Evidensen er størst for statiner. Woodhead, 2011

Oppsummering. Eldre pasienter er særdeles utsatt for luftveisinfeksjoner. Evidensen for forebyggende tiltak er lav. Den beskyttende effekten av vaksinasjon hos pasienter over 65 år er usikker. Tidlig mobilisering ser ut til å ha effekt.

GOD JUL