Nye retningslinjer for slagbehandling Revisjon av nasjonal retningslinje Arnstein Tveiten, Overlege PhD nevrologisk avdeling, Sørlandet sykehus Kristiansand

Dette skal jeg snakke om: Forankring - prosess Kort om pakkeforløp Arbeidsmåte Spørsmål som vurderes Hvor står vi?

2010 Revisjon

2010: mer enn 400 anbefalinger Ambisjon: 100 anbefalinger Konsentrere seg om de med sikrest evidens og mest betydning

Organisering av arbeidet Helsedirektoratet leder arbeidet - eget sekretariat Faglig redaktør – Bent Indredavik (også 2010) 3 arbeidsgrupper med hver sin leder – Akutt behandling – Sekundærforebygging – Rehabilitering Redaksjonsgruppen – Faglig redaktør – 3 arbeidsgruppeledere – Helsedirektoratets sekretariat

A avdeling for rehabilitering og sjeldne sykdommer

Pakkeforløp Helsedirektoratet er i gang Revidert retningslinje vil danne grunnlag Modell fra pakkeforløpene for kreft – Men mer blålysmedisin – Monitorering av forløpstider viktig HD: «Hvis pakkeforløp kan bidra til en mer strømlinjeformet behandling med mest mulig like forløpstider, er det bra»

Retningslinjer - prosess

GRADE metodikken Balansen mellom ønskede og uønskede effekter Pasientverdier og preferanser Kost-nytte Hele prosessen skal være transparent 10 års utvikling – internasjonal arbeidsgruppe

GRADE metodikken Formulere Spørsmål (PICO) Litteratursøk Vurdere evidensen (GRADE) Formulere anbefaling Brukermedvirkning LHL NFS LFS

PICO - spørsmål PPopulasjon/pasienter IIntervensjon/tiltak CComparison/sammenligning OOutcome/utfall

PICO - spørsmål Hard prioritering – Akuttbehandling 13 – Sekundærprofylakse 7 – Rehabilitering 7

GRADE Skille klart mellom kvaliteten på evidensen og styrken på anbefalingen Kvaliteten på evidensen høy – lav Styrken på anbefaling sterk – svak

Styrken på anbefalingen Sterk anbefaling: – Det er klart at fordelene veier opp for ulempene – Ordvalg: Vi anbefaler…… – Implikasjon: De fleste pasienter vil ønske det anbefalte tiltaket, og kun få vil ikke ønske det. Svak anbefaling: – Det er uklart om fordelene veier opp for ulempene – Ordvalg: Vi foreslår….. – Implikasjon: De fleste pasienter vil ønske det anbefalte tiltaket, men mange vil ikke

PICO spørsmål - akuttgruppen Hva er effekten av trombektomi ved akutt hjerneinfarkt? Hva er effekten av hemikraniektomi ved akutt hjerneinfarkt, alle aldersgrupper? Vil innleggelse av alle TIA pasienter gi bedre behandlingsresultat enn poliklinisk behandling? Vil kontinuerlig monitorering i timer gi bedre behandlingsresultat? Vil reduksjon av BT ved akutt hjerneblødning gi bedre behandlingsresultat?

PICO spørsmål - akuttgruppen Hva er effekten av trombektomi ved akutt hjerneinfarkt? Hva er effekten av hemikraniektomi ved akutt hjerneinfarkt, alle aldersgrupper? Vil innleggelse av alle TIA pasienter gi bedre behandlingsresultat enn poliklinisk behandling? Vil kontinuerlig monitorering i timer gi bedre behandlingsresultat? Vil reduksjon av BT ved akutt hjerneblødning gi bedre behandlingsresultat? Metodevurdering Kunnskapssenteret

PICO spørsmål - akuttgruppen Gir iv trombolytisk behandling med Actilyse – innen 3 timer bedre utkomme enn ingen trombolyse hos pasienter > 80 år? – mellom 3 og 4,5 timer bedre utkomme enn ingen trombolyse? – etter billedbasert seleksjon bedre utkomme enn ingen trombolyse ved ukjent debut, herunder oppvåkningsslag, eller senere enn 4,5 timer etter debut?

PICO - sekundærprofylakse Er NOAK bedre eller like gode som Marevan hos pasienter med atrieflimmer og iskemisk hjerneslag? Har pasienter som har gjennomgått hjerneblødning nytte av platehemmende behandling? Hva er effekten av fysisk aktivitet for å forebygge nye hjerneslag hos pasienter med gjennomgått hjerneslag? Er effekten av endovaskulær behandling (angioplastikk/ stenting) av carotisstenose etter TIA og/eller hjerneslag like god som eller bedre enn behandling med carotis endarterektomi? Har pasienter som har gjennomgått hjerneblødning og som samtidig har atrieflimmer nytte av antikoagulasjonsbehandling? Er ASA som monoterapi like effektiv som ASA/dipyridamol eller clopidogrel alene?

PICO - rehabilitering Helseøkonomiske effekt av tidlig støttet utskriving sammenlignet med rehabilitering på institusjon? Fører motorisk trening med høy intensitet for å bedre arm-/gangfunksjon eller balanse - i tidlig eller sen fase (> 3 mnd) - til bedret funksjon enn trening med lav intensitet? Har pasienter med synsvansker etter hjerneslag effekt av synsforbedrende tiltak sammenlignet med ingen tiltak? Fører speilterapi til en bedring av armfunksjon hos slagpasienter med paralyse eller alvorlig parese i overekstremiteten? Bedrer intensiv språktrening i kronisk fase språkfunksjonen hos slagpasienter med språkvansker sammenlignet med ingen eller lavintensiv språktrening? Fører intensiv visuell skanning trening hos slagpasienter med neglekt til mindre grad av neglekt enn konvensjonell neglektrehabilitering? Hva er effekten av CIMT i tidlig og sen fase (> 3 mnd) hos pasienter med hjerneslag?

Et eksempel til besvær Forebygging av dyp venetrombose og lungeemboli – Er strømper nyttig? – Er lavdosert Klexane/Fragmin nyttig? – Er intermitterende pneumatisk kompresjon nyttig?

Intermitterende pneumatisk kompresjon Photo

Steiner et al, ESO 2013

CLOTS 3 trial pasienter med hjerneslag – ICP eller ikke IPC – DVT hos 122 (8.5%) versus 174 (12.1%) – Effekten særlig stor i subgruppen med ICH (6.7% versus 17.0%) – Både symptomatisk og asymptomatisk DVT – 50% immobile ved innleggelsen – Brukte IPC to uker i gjennomsitt Lancet 2013 Trondheim: DVT hos 3 av 256 (0,6%) med hjerneslag Stroke 2008

Hvor i prosessen er vi?

Takk for oppmerksomheten !