Hjerneslag En introduksjon til klinikk om hjerneslag 2015 Bent Indredavik Avdeling for Hjerneslag Medisinsk klinikk St Olavs Hospital

Hjerneslag - Hva er det ?

Hjerneslag Definisjon: Plutselig oppstått global eller fokal forstyrrelse av hjernens funksjoner som vedvarer i over 24 timer og som skyldes en sannsynlig vaskulær årsak. Klinisk diagnose som stilles ved lege u.s men ofte trengs endel supplerende informasjon

Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall ( eller globale) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring) Kjennetegn TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) 1-3 identisk med hjerneslag 4: symptom <24 t ( mest vanlig 5-60 min (90%)

Hjerneslag Definisjon: Plutselig oppstått Global forstyrrelse : Dvs: Bevissthetsforstyrrelse Trøtthet Coma

Coma Det er kun 3 hovedtyper av coma Alle 3 former påvirker forbindelsen mellom hjernestammen og hjernebarken Store slag spesiell lokalisering

Cerebralt infarkt arteria cerebri media fremre/øvre gren

Hjerneblødning dypt i hjernen typisk for blødning pga høyt BT

Fokale utfall (noen av de vanligste)  Pareser 80 %  Sensibilitet 50%  Taleproblemer40 %  Språkproblemer 25%  Koordinasjon/balanse* 20%  Visuelle* (synsfelt, dobbeltsyn) 20%  Kognitive (neglect, apraksi) 20-50% * Ikke fokalt slagsymptom hvis alene

Storhjernen ä Lobus frontalis-pannelappen ä personlighet, læreevne, oppmerksomhet, motorikk ä Lobus parietalis -isselappen ä sensibilitet, oppfatte form, dimensjoner ”mattehjerne” ä Lobus temporalis-tinninglappen ä hukommelse (hippocampus), språk ä Lobus occipitalis-bakhodelappen ä synsoppfattelse (form, farge, bevegelse) Lillehjernen ä koordinasjon Hjernestammen ä hjernenerver ä nervebaner Symptomene ved hjerneslag avhenger av hvilke område som rammes av sirkulasjonsforstyrrelsen NB: blodåre systemet følger ikke hjernens ”lappe”inndeling Derfor ofte ”kombinasjoner” av symptomer ved slag

Motorikk/sensibil + hjernebarksympt Motorikk/sensibil - hjernebarksympt Motorikk/sensibil+hjernestammesympt Kombinasjon av symptomer sier noe om lokalisering

Motorikk(bevegelse) språkspråk Hudfølelse Syn Balanse Symptomene ved hjerneslag avhenger av hvilket område i hjernen som rammes av sirkulasjonssvikt og blødning og blodpropp kan gi samme symptomer

Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall ( eller globale) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring) Kjennetegn TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) 1-3 identisk med hjerneslag 4: symptom <24 t ( mest vanlig 5-60 min (90%)

Hjerneinfarkt 9 av 10: Øker i forekomst Hjerneblødning 1 av 10: Stabil/avtagendeforekomst (i tilegg 3 % SAB) Hjerneslag Vaskulæreårsaker: En blodåre går tett Eller En blodåre sprekker

Cerebralt infarkt arteria cerebri media fremre/øvre gren

Hjerneblødning dypt i hjernen typisk for blødning pga høyt BT

Hjertet Store kar Små kar

Stor kar sykdom Embolier vanligst

Småkarsykdom- penetrerende kar i dypere strukturer

Lacunære infarkter= småkarsykdom

Cardial emboli emboli20-30% StorkarSykdom50-60% SmåkarSykdom20-25% 5-10%

Circulus arteriosus cerebri-Circulus Willisi

Hjernens blodforsyning

Hjerneslag Kan altså vise seg i form av svært mange ulike symptomer avhengig av hvor i hjernen sirkulasjonsforstyrrelsen oppstår

Rask identifikasjon av “sikre” akutte slagsymptomer: Akutt debut av FAST symptomer: SymptomerHyppighet Facialis parese > 65 % Skjevhet ansikt Armparese (halvsidig)> 75 % (ev. bein i tillegg) Språkproblemer > 25 % (vanskelig å finne ord) Taleproblemer > 40 % (utydelig tale) 83 % av akutte slagpas. har ett eller flere av de anførte symptomer * *Basert på analyse av akutte slagpasienter i Midt -Norge Det nyttige med FAST: Muliggjør tlf diagnostikk (AMK -Legevakt)

Nasjonal informasjons Kampanje FAST-KAMPANJE kommer trolig i 2014 Kampanje i Midt Norge 2012

Hjerneslag SYKDOM I BLODÅRESYSTEMET Hva er årsakene til vaskulær sykdom som gir hjerneslag ?

Hjerneblødning Svekkelse i åreveggen som oftest pga høyt BT høyt BT over lengre tid Hjerneblødning: Den mest typiske blodtrykksykdom blodtrykksykdom vi har

Hjerneblødning-vanlig lokalisering A: Lobær Kortikale grener av ACA, MCA, PCA Funn: Hemiparese,hemi- sensorikk, neglekt, afasi, apraxi, hemianopsi Etiologi:CAA hos eldre, vakulære malform hos yngre B: Basalganglier Grener av MCA Funn: Hemiparese, hemisensoriske utfall Etiologi: Hypertensjon, vaskulære malformasjoner, iatrogent C: Thalamus Funn: Hemisensorikk, hemiparese,kortikale utfall, Etiologi. Hypertensjon, AV-mal D: Hjernestamme Grener av basilaris Funn: Pupilleaffeksjon, blikk deviasjon, dobbelsyn, øyemuskelparese, hjernenerveutfall krysset hemiparese, tetraparese, feber Etiologi. Hypertensjon, vaskulære malform E: Cerebellum Grener av PICA, AICA og SCA Funn. Ataxi, koordinasjonsforstyrrelse, dysmetri, nystagmus, kompresjon av hjernestamme-hydrocephalus Etiologi. Hypertensjon, vaskulære malform, iatrogent

Hjerneinfarkter Aterotrombose De fleste hjerneslag/hjerneinfarkter skyldes aterotrombose. Aterom: Avleiring (aterosclerotisk plaque) i åreveggen med rikt fett (kolesterol) innhold) åreveggen med rikt fett (kolesterol) innhold) Trombe: Blodpropp Aterotrombose: Blodpropp på toppen av et plaque.

Atherothrombosis: a progressive process Normal Fatty streak Fibrous plaque Athero- sclerotic plaque Plaque rupture/ fissure & thrombosis Myocardial infarction Ischemic stroke Critical leg ischemia Clinically silent Cardiovascular death Increasing age Angina Transient ischemic attack Claudication/PAD Emboli vanligst

Clinical Manifestations of Atherothrombosis Transient ischemic attackTransient ischemic attack Ischemic strokeIschemic stroke Angina pectoris (stable, unstable)Angina pectoris (stable, unstable) Myocardial infarctionMyocardial infarction ClaudicationClaudication Critical limb ischemia, rest pain, gangrene, necrosisCritical limb ischemia, rest pain, gangrene, necrosis 2R Ischemic sudden death

WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Organisering Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Akutt behandling Rehabilitering

Forebyggelse

Ikke modifiserbare Modifiserbare Pot. modifiserbare AlderHypertensjonSosioøkonomi KjønnAtrieflimmer Div hjertesykdom Arv/familieRøykingDiett InaktivitetStress Alkohol Østrogen behandl LipiderOvervekt DiabetesTIAKarotisstenoser Div Hjertesykdom StressMigreneTrombofili andre Risikofaktorer –hjerneslag

I dagspressen finner vi for tiden mange risikofaktorer for det selger selv om betydningen av dem ofte er usikker

Hvordan kan vi unngå å få et hjerneslag? Dette reduserer risiko både for hjerteinfarkt og slag

Og slag Nasjonale retningslinjer Primærforebygging-hjerte og kar

REF: Asplund Lækartidningen2003 HØYT BT 5 (6) ”store” risikofaktorer for hjerneslag av betydning for samfunnet Sannsynligvis (80-85 %) av alle slag Individuellrisiko <10 % av alle slag er relatert til ”nye”andre riskfaktorer (ref Hankey Stroke 2006) De 5 store + TIA/carotis-stenose Lipider ?

Hjerneslag kan reduseres: ä BT behandling Røykestopp ä Kolesterolbehandling Passe alkohol ? ä Kontroll med diabetes Mosjon ä Behandling ved hjertesykdom ä Behandling av stenoser i art carotis. ä Antitrombotisk behandling ved AF og ved kjent hjerte/karsykdom Ved å redusere faktorer som gir kar-skade

Akutt slag Hvordan behandle ?

Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet etter slag- behandling og sekundær forebygging i Norge per år Forskningsbasert kunnskap S lagenhet ESD Tromolys Trombolys ASA Statin BT Karotis <3 t 3-4,5t opr Akutt -Tidlig behandling Sekundær forebygging terapi rehab 1500 Personer 1100 personer 100 ? Per år Rask TIA beh* AF “Nye” Røyk Terapibasert og Plate- stopp rehab ? AK hem beh ( Ref : Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews

Behandlingskjeden for slagpasienter Inndeling fra Slagenheten -Trondheim 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akuttOvergangs Tilpasnings -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerneskaden Forhindrekomplikasjoner Starte opptrening Utredning -årsaker Rehab. Sek. profylakse TilpasningSekprofylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse RehabHjemme>inst Plan samarbeid med PHT Slagenheten Early supported discharge Samfunnetstilrettelegging PREHOSPITALT

.. Direkte hjem med amb team Trening hjemme eller dagrehab Rehab Avd Sykehjem Hjemme Aktivt liv av høyest mulig kvalitet Død 7% 11 % 20% 62% Slagbehandling Trondheim En forskningsbasert behandlingskjede Akutt slag AMB team i samarbeid med prim helse tjen. Slagenhet 1-3 uker AMK AMBUL AMBUL LEGEV LEGEV 113