Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Rehabilitering etter hjerneslag /hjerneskade Til kurs for primærleger 11.04.13 Beate Garfelt.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Rehabilitering etter hjerneslag /hjerneskade Til kurs for primærleger 11.04.13 Beate Garfelt."— Utskrift av presentasjonen:

1 Rehabilitering etter hjerneslag /hjerneskade Til kurs for primærleger Beate Garfelt

2 Disposisjon • Litt generelt om rehabiliteringsprinsipper • Intensiv trening - Motrisk trening • Kognitiv rehabilitering • Språk / kommunikasjon • Syn • Noen andre medisinske fokusområder, mest spastisitet • Prognose • Sekundærprofylakse

3 ICF – International Classification of functioning

4 Prinsipper for rehabilitering • FunksjonstreningICF - kroppsfunksjon • KompenseringICF – akt / deltakelse • TilretteleggingICF – miljøfaktorer • Psykologisk og sosial mestring • Videre medisinsk behandling (BT, bl.-glc, smerter, søvn, blære- tarmfunksjon, ernæring, allmenntilstand m.v.) • Informasjon om sekundærprofylakse

5 Eksempler kompenserende strategier • Strategier ved på- og avkledning. • Aktivitetsregulering / energiøkonomisering • Ortopediske hjelpemidler • Hjelpemidler for fysisk funksjon • Hjelpemidler for kognitiv funksjon (hukommelse, oppmerksomhet, tid, initiativ, struktur) • Det er også ofte behov for trening på kompenserende strategier!

6 Eksempler på tilrettelegging • Boligtilpasning • Transportmulighet • Personhjelp, evt. BPA • Økonomiske støtteordninger • Koordinering – Individuell plan- personlig koordinator

7 Dokumentasjon for rehabiliterings- tiltak generelt • Dosering av trening; fortsatt mye ukjent. • Stort behov for videre forskning • En del prinsipper bygger på «sunn fornuft» • Helsedirektoratets retningsliner «Behandling og rehabilitering ved hjerneslag» 2010 • Grunnforskning – nevroplastisitet – ny billeddiagnostikk ( fMRI, PETscan, DTI, MEG )

8 Nevroplastisitet • Dannelse av nye nerveceller • Nye dendritter og synapser omkring skadet område – ”sprouting” • Andre hjerneavsnitt overtar funksjon • Terapeutisk ”vindu” mht tid etter skaden • Nevroplastiske endringer også senere i forløpet. • Nytt håp om videre bedring ved trening også lengre tid etter hjerneskade • Intensitet - dosering! (eksempel fra dyreforsøk)

9

10 Intensiv trening • Arm/hånd – Constraint induced movement therapy = CI-terapi • Språk – Intensiv språktrening, også CI • Ben – intensiv gangtrening • Syn – intensiv synstrening • Intensiv kognitiv rehabilitering • Felles for alle: Krever godt motivert pasient og generell kapasitet / utholdenhet for trening.

11 Intensiv arm- håndtrening v. CI-terapi • Constraint – «vott på beste side» som bæres under trening + 90 % av våken tid • Trener 6 timer daglig med forskjellige funksjonelle oppgaver på passende nivå. • Trener også i forbindelse med de daglige ADL- aktiviteter. • Godt dokumentert effekt når utføres innen 9 mndr. etter hjerneslag (1b), men mange publiserte studier støtter også at det er effekt etter lengre tid. Påvist endringer fMRI.

12

13 Hva slags motorisk trening • Tidlig mobilisering og kontrakturprofylakse • Intensiv oppgaveorientert trening (1a) • Evt. tillegg av tredemølle- eller robotassistert trening for mengdetrening. • Også kondisjonstrening der mulig! God sekundærprofylakse og fremmer trolig kognitiv funksjon. • Gjerne styrketrening – øker ikke spastisitet.

14 Kognitive problemer

15 Typiske og ofte tydelige utfall hos slagpasienter: • Venstre hemisfære: – Afasi – Apraxi – Redusert mental fleksibilitet, emosjonell inkontinens. • Høyre hemisfære: – Rom- retningsproblemer – Neglect – Innsiktsproblemer • Begge: Hukommelse, oppmerksomhet/konsentrasjon, tempo,

16 Vi bruker hjernen til alt • Eksekutive funksjoner – prefrontal cortex, men også andre hjerneområder: – Motivasjon – Initiativ / impulshemming – Planlegging – Struktur m.v. • Arbeidshukommelse • Selektiv oppmerksomhet • Automatisering • Tretthet / fatigue, nedsatt mental kapasitet

17 Vurdering kognitiv funksjon • MMSE, • TMT A og B • Klokketest • Systematiske observasjoner hos ergoterapeut • NorSDSA • Hos yngre (i arbeidsfør alder) full nevropsykologisk kartlegging, helst ca. 3 mndr. etter skade!

18 Lettere kognitive problemer • Mange tilsynelatende velfungerende, men med usynlige problemer. • Forventninger fra omgivelsene som til funksjonsfriske • Egen- og omgivelsenes frustrasjon – depresjon og motløshet som forsterker problemene.

19 Tiltak • Vurdering og observasjon • Bevisstgjøring på egne problemer og muligheter (teoretisk gjennom tolkning av testresultater og ved utprøve praktiske oppgaver) • Få ord på problemene slik at dette er forståelig for pasienten selv og andre. • Kompensatoriske tiltak • Motvirke depresjon / emosjonelle problemer • Evt. kognitiv trening

20 Tiltak (forts) • Kompenserende strategier (må trenes på) – Struktur (indre el. ytre ) – Huskehjelpemidler – Unngå «multitasking» – Nok tid på oppgaver – Oppgaver på passende nivå – selvtillit kontra nederlag – depresjon – • Grupper nyttige! Felles problemløsning og gjensidig støtte.

21 Intensiv kognitiv rehabilitering (IKR) • Tilbys i SI som et opplegg over 14 uker, hvorav 4 enkeltuker inneliggende. • Flere elementer, men vekt på trening på – Hukommelse – Oppmerksomhet – Eksekutive funksjoner (struktur, arbeidshukomelse) • Det foreligger en viss dokumentasjon for effekt av tiltak på disse områdene.(Cicerone 2008, Norske retningslinjer ) • Vi registrerer endringer ved nevropsykologisk testing før og etter (små, men signifikante) • Påvist endringer i grå og hvit substans etter lignende intervensjoner.

22 IKR egnet for • Personer med – god motivasjon, – evne til å fastholde motivasjon – evne til å jobbe strukturert med oppgaver i gruppe • Prioriterer personer som ønsker / har mulighet til å gjenoppta yrkesaktiv tilværelse.

23 Tiltak – arbeid • Kontakt arbeidsgiver og Nav med korrekt framstilling av begrensninger og muligheter. • Forståelse og inkluderende holdning i omgivelsene viktig. • Realistiske måletnnger og oppgaver som kan tilrettelegges i forhold til begrensninger og muligheter. • RTB-hjerneskade – Felles prosjekt i Hedmark og Oppland.

24 Språk - logopedi

25 Logopedi • Logopediske tiltak ved afasi og tale-apraksi bør igangsettes i akuttfasen for å maksimere bedring av språk og kommunikasjon (1a) • Logopediske tiltak ved afasi bør være av tilstrekkelig mengde og hyppighet, - 5 timer per uke eller mer! (1b) • I kronisk fase bør det vurderes å gjennomføre perioder med strukturert intensiv språkterapi (3)

26 Logopedi (forts) • Nytte av både individuell behandling og gruppebehandling. (2b) • Pårørende, rehabiliteringspersonell og andre bør få informasjon …. som bidrar til personens muligheter til å delta i kommunikasjon • Evt. vurdere kommunikasjonshjelpemidler • Intensivt CI-språktreningskurs ved Sunnaas.

27 SYNSPROBLEMER ETTER HJERNESKADE

28 Synstrening? • 60% synsproblemer etter hjerneslag • For pasienter med synsfeltutfall kan kompensatorisk trening i form av visuelle scanningteknikker vurderes. (C) • Trening av øyenmuskelpareser, akkomodasjonstrening • Opphold for pasienter med slagrelaterte synsproblemer på Hurdalsenteret • Synstekniske hjelpemidler

29 Obs.-områder SvelgproblemerErnæring

30 Obs.-områder • SMERTER • DEPRESJON

31 Vannlatingsproblemer

32 Førerkort • Obs. kognitive problemer! • Syn! • Tilrettelegging mulig ved kun motoriske problemer • Førerkortpoliklinikk • Praktisk kjøretest

33 Spastisitet • Hos ca 80 % av slagpasienter med langvarig stor følgetilstand. • Spesiell plagsom, bidrar til ytterligere funksjonsproblemer hos ca 16% • Grunnbehandling: Fysioterapi, kontrakturprofylakse, posisjonering • Evt. ortoser må være individuelt tilpasset! (gjerne nattortoser)

34 Spastisitet • Baclofen / Lioresal: – Ofte liten effekt – Tretthet og muskelsvakhet – Trappes opp til 60 – 80 mg i døgndose hvis toleranse. Langsom opp- og nedtrapping. • Tizanidin (Sirdalud) – Fortsatt ikke registrert i Norge – Noe bedre effekt enn Baclofen på slagpasienter i en studie. – Også tretthet som bivirkning, men mulig noe mindre muskelsvakhet • Rivotril – liten kveldsdose kan avhjelpe nattlige dystonier

35 Botulinumtoxin • Godt dokumentert effekt for utvalgte pasienter v. fokal spastisitet (1a) • Indikasjon – fokal spastisitet som gir: – Smerte – Hemmer funksjon – Vanskeliggjør stell / pleie – Evt. for å hindre kontrakturutvikling der fysioterapi og fornuftig ortosebruk ikke er nok – Stor urge-inkontinens – injeksjon i detrusormuskulatur

36

37 Tverrfaglig spastisitetspoliklinikk • Lege – vurderer medisinsk behandling / Botox • Fysioterapeut – treningsråd – oppfølging • Ergoterapeut – bl.a. ortosebruk • Bruk av elektrostimulering / EMG for inj. i spesifikk • Injeksjon må gjentas hver 4. mnd. Skal alltid kombineres med andre tiltak.

38 Spastisitet (forts) • Baclofen intratekalt (baklofenpunpe) – Svær, invalidiserende spastisitet – Effektivt, men svekker muskelkraft – En del tekniske problemer – Virker best på underekstreniteter – Kun svært få, utvalgte pasienter.

39 Prognose hjerneslag / hjerneskade • Mye bedring første 3 mndr. • Slakere bedringskurve mot ca. ett år v. fokal hjerneskade. Ved diffus hjerneskade ca. 2 år. • Etter dette vanskelig, men ikke umulig med ytterligere framgang. Krever stor innsats, utholdenhet og motivasjon! • Mange må tilrås å være fornøyde med vedlikeholdstrening.

40 Prognose hjerneslag • Ca. 20% mortalitet • Ca. 1/3 varig avhengig av hjelp til dagliglivets aktiviteter • Ca. 1/3 selvhjulpne i personlig stell, men varig nedsatt funksjon. • Ca. 1/3 blir fullt (eller tilnærmet fullt) restituert.

41 Sekundærforebygging! • 30% residivslag innen 5 år! • Ved optimal sekundærforbygging kan redusere risiko for neste slag med 50 – 70%! • BT under 130/ 80 • LDL under 2 • Røykeslutt! • Kostråd, fysisk aktivitet, unngå overvekt • Obs atrieflimmer!

42 Sykeshuset Innlandets avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Seksjon GjøvikHjerneskadeseksjo n Ottestad Bevegelseseksjon Ottestad Muskel / skjelett seksjon Ottestad Hjerneskade Amputerte – arm og ben. Fysikalsk medisinsk poliklinikk MSSpastisitetsklinikkPerifere nevrologiske lidelser RTB-tverrfaglig poliklinikk Mb. ParkinsonDiverseMestringsgrupper i avdelingen (MSG) Førerkortpoliklinikk Amputasjonspolikli nikk Mestringskurs kronisk utmattelsesyndrom Intensiv kognitiv rehabilitering (IKR) Intensiv arm- håndtrening (CI- terapi) Armampuitasjons- team Polikliniske grupper muskel- skjelett.

43 Takk for oppmerksomheten!


Laste ned ppt "Rehabilitering etter hjerneslag /hjerneskade Til kurs for primærleger 11.04.13 Beate Garfelt."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google