Om NOU 2017; 16 Samhandling mellom 1. og 2

Presentasjon om: "Om NOU 2017; 16 Samhandling mellom 1. og 2"— Utskrift av presentasjonen:

1 Om NOU 2017; 16 Samhandling mellom 1. og 2
Om NOU 2017; 16 Samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten sett i lys av NOU 2017 – ”På liv og død” Arve Nordbø, overlege Lindrende enhet/ Palliativt team. Sykehuset i Vestfold HF

2 Palliative care – Palliative Medicine
WHO Definition of Palliative Care Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. European Association for Palliative Care (EAPC) and World Health Organization (WHO) Definisjon av palliasjon Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet. (European Association for Palliative Care, EAPC, og Verdens helseorganisasjon, WHO) (1) Nasjonal handlingsplan revidert juni 2011, tar også opp palliasjon til andre grupper pasienter med kort forventet levetid enn kreftpasienter Legger også opp til at lindrende sengeposter er aktive behandlingsenheter med sikte på kartlegging av komplakse palliative pasienter og optimalisere symptomlindringen. Ikke et sted for terminal pleie og døende (selv om dette også skjer en del ganger)

3 Palliativ medisin Nasjonale veiledere og rapporter
2015: 2015: 2016: 2017: 2016: Palliasjon til barn og unge

4

5 Lancet Oncology 18. OKTOBER 2018:

6 AFTENPOSTEN OKTOBER 2018 Ifølge en av hovedforfatterne, Stein Kaasa, er ikke den spesialiserte, palliative kompetansen og kapasiteten god nok i dag. Antallet kroniske kreftpasienter øker sterkt. De trenger ny og bedre behandling, skriver norske forskere i internasjonal rapport. Han etterlyser en stortingsmelding etter at NOU-rapporten På liv og død. Palliasjon til alvorlig syke og døende kom i fjor.

7 FAKTA: Mange kreftpasienter kan leve i årevis etter at de har fått beskjed om at de vil dø av sykdommen. De trenger palliativ behandling – lindrende, men ikke helbredende behandling som gir den kroniske kreftpasienten et så godt liv som mulig. Tidligere var palliativ behandling begrenset til å lindre symptomer hos døende. I dag anbefales det at palliasjon er en integrert del av pasientforløp for pasienter med uhelbredelig kreft.

8 ”Aps helsepolitiske talsperson Ingvild Kjerkol krever at Regjeringen allerede i høst kommer med forslag til hva slags tilbud kroniske kreftpasienter og andre alvorlig syke skal få. ” Aps helsepolitiske talsperson Ingvild Kjerkol krever at Regjeringen allerede i høst kommer med forslag til hva slags tilbud kroniske kreftpasienter og andre alvorlig syke skal få.

9 Palliativ medisin Nasjonale veiledere og rapporter
2015: 2015: 2016: 2017: 2016: Palliasjon til barn og unge

10 Bakgrunn: Ved kongelig resolusjon 11. mai 2016 oppnevnte regjeringen Solberg et utvalg som skal gjennomgå og vurdere dagens palliative tilbud. Stein Kaasa, leder Sigve Andersen Marianne Klungland Bahus Peder Broen Helge Farsund, Anne Marie Flovik Søren Vincent Hagerup Bodil Husby, Natasha Pedersen Astrid Rønsen Borrik Schjødt Joran Slaaen I mandatet ble utvalget bedt om å vurdere innholdet i tjenestene, uavhengig av diagnose, alder eller andre forhold, gjennom hele sykdomsperioden og frem til livets avslutning. På denne bakgrunn ble utvalget bedt om å foreslå tiltak som skal bidra til å styrke kvalitet, kompetanse, samhandling, faglig omstilling og nye arbeidsformer samt tverrfaglig samarbeid. Pasientenes og de pårørendes behov skal stå i sentrum. Få frem dette!

11 Utvalgets mandat Mandat I Mandat II
Vurdere innholdet i tjenestene, uavhengig av diagnose, alder eller andre forhold, gjennom hele sykdomsperioden og frem til livets avslutning. Pasientenes og de pårørendes behov skal stå i sentrum. På denne bakgrunn skal utvalget foreslå tiltak som skal bidra til å styrke kvalitet, kompetanse, samhandling, faglig omstilling og nye arbeidsformer, samt tverrfaglig  samarbeid Lindrende behandling og omsorg skal gis som en integrert del av de ordinære helse- og omsorgstjenestene Pasientenes og de pårørendes behov skal stå i sentrum Utvalget skal avgi sin innstilling i form av en NOU innen 31. desember 2017 1.6.1 Noen grunnelementer for å kunne gi god palliativ behandling For å tilby pasienter palliativ behandling, pleie og omsorg på høyt internasjonalt nivå, er det noen grunnelementer som må være på plass: Kliniske forskningsresultater, optimal organisering av helse- og omsorgstjenestene, palliasjon i alle helse- og sosialfaglige utdanninger der profesjonene møter pasienter som trenger palliativ behandling, kompetanse hos helsepersonell, tilretteleggelse for pasientmedvirkning, respekt for pasientens integritet og informerte valg, samt grunnholdninger der et pasientsentrert fokus er sidestilt med sykdomssentrert. Derfor er områdene kompetanse, utdanning, organisering, pasienttilpassede forløp, verdier og pasientmedvirkning sentrale i denne offentlige utredningen

12 PALLIASJON FOR ALLE Diagnoseuavhengig Aldersuavhengig
Integrert i forløpene Dvs tidlig involvering parallellt med behandling for grunnsykdommen. Skal være en del av alle sykdomsforløp med alvorlig og livsbegrensende prognose, ikke bare for kreftpasienter. The World Health Organization adopted a resolution on early palliative care in It states that palliative care should be considered from diagnosis onwards and integrated into care for people with any condition that means they may die in the foreseeable future.3 Palliative care can improve the quality of life of patients and their families through timely identification of deteriorating health, holistic assessment of needs, management of pain and other problems (physical, psychosocial, and spiritual), and person centred planning of care. By embracing the principles of palliative care in their routine practice, clinicians can meet the multidimensional needs of people with deteriorating health more effectively.

13

14 Alderssammensetning i årene som kommer......

15 Hvor dør vi – og hvor ønsker vi å avslutte livet?
Bare ca 15 % dør hjemme

16 Aftenposten 11.05.2016 : Fastlegen må stille opp
Forhold som burde ha fungert bedre: Fastlegen tok aldri kontakt med oss. Om ikke annet hadde det vært hyggelig med en telefon. ” Når ens nærmeste er døende, er man først og fremst pårørende, selv om man har medisinsk embetseksamen Dersom man skal dø trygt i eget hjem, må fastlegen være sentral, både for å dekke behovet for hjemmebesøk og for å stå for den løpende vurderingen av behandlingstilbudet. Hjemmetjenesten skaffet det utstyret vi trengte i stellesituasjonen, og de hadde en flott kreftsykepleier. Det var ellers liten kontinuitet med nye, ukjente og til dels uerfarne hjelpere. Min ektefelle ble utrygg og redd av stadig ukjente mennesker. Sykehuset sørget tidlig i forløpet for at vi hadde «åpen retur» ved behov. Dette ga trygghet, men vi hadde ønsket at mannen min ikke havnet på forskjellige sengeposter hver gang. Det palliative teamet på sykehuset var bra. Vi ble oppringt regelmessig, men det burde vært tid og budsjettdekning til mer hjemmebesøk fra teamets side. Vi hadde besøk fra teamets lege én gang. Det var til stor hjelp, men behovet var større.

17 Sentrale målsettinger for palliasjon
Tidlig integrasjon av palliasjon i de pasienttilpassede forløpene Pasienttilpassede forløp utvikles mellom helsetjenesten og pasienten Palliasjon til alle relevante pasientgrupper Mye hjemmetid – hjemmedød til de som ønsker det Et tilbud basert på tverrfaglig kompetanse Forskning, utvikling (FOU) og kompetanse

18 Hva er det sentrale? En pasientsentrert tilnærming
Kombinere det sykdomsrettede perspektivet med det pasientsentrerte Dette betyr pasientinvolvering

19 Paradigmeskifte på vei - fra kreft til andre diagnoser og integrasjon i hele sykdomsforløpet
Fortsatt mye kreft Kroniske sykdommer Gamle/demente Barn

20 Palliasjon til pasienter med non-maligne sykdommer
Når er pasienten i palliativ fase? På tide å ha ”forhåndsamtaler” med pasient og pårørende? Surprise question: ”Ville jeg bli overrasket om denne pasienten er i live om et år?

21 Symptombyrde ved palliative ikke-maligne tilstander sammenlignet med kreft
Prevalence of symptoms towards the end of life: Fra NOU 2017;16: KOLS/Emfysem/Astma Hjertesvikt Nyresvikt Diabetes med organsvikt Nevrologiske og nevromuskulære sykdommer Sykdomsforløp Symptombyrde Prognose og forstå når pasienten trenger palliasjon/ palliativ oppfølging

22 ”Total pain begrepet”

23 Finnes det fellesnevnere for palliativ tilnærming/omsorg for pasienter med alvorlige, livsbegrensende sykdommer – uavhengig av diagnose ?

24 Fellesnevnere for palliativ omsorg - diagnoseuavhengig
Tidlig integrering av palliative tiltak Tverrfaglig tilnærming og oppfølging Pasient sentrert individualisert behandling – basert på samvalg Arbeide for sømløse overganger mellom nivåene Barn som pårørende Sorg- og etterlatte arbeid

25 Fem hovedforløp - diagnoseuavhengig
Det er vanlig å bruke tre hovedkategorier for behandling (se figur 1.2). Kurativ, hvor målet er å helbrede, livsforlengende, hvor målet er å forlenge livet og symptomlindrende, hvor målsettingen er å lindre plager. Siden pasienter som trenger palliative tjenester nesten alltid har sammensatte behov, er det også nødvendig å koordinere den samlede kompetansen. Figur 1.2 illustrerer at behovet for den spesialiserte palliative kompetansen skal være tilstede også når målsettingen er kurativ (helbredende) og livsforlengende. Figuren illustrerer også at alt helsepersonell skal ha generell palliativ kompetanse Ta opp dette med «vendepunkter» (for eksempel fra Pallion, start siste linje kjemoterapi, alternativt overgangen fra kurativ til palliativ behandling og senere avslutning av tumorrettet behandling) i sykdomsforløpet « brytningspunkt/ brytningssamtal» gi eksempler fra kreft og trekk parallell til hjertesvikt, KOLS/lungesvikt, nyresvikt og andre sykdommer. Bruk forhåndssamtaler og tenk tverrfaglig og jobb for å få til et «sømløst» pasientforløp ut i kommunene og til hjemmet

26 Pasienttilpassede forløp
Vil motvirke «fragmenteringer» Hver pasient får «sin plan» Pasienttilpassede forløp er dynamiske

27 Boks 6.1 Hva kan pasienttilpassede forløp bidra med?
Pasientene opplever helse- og omsorgstjenesten som sammenhengende Pasientene får en plan basert på høyt kunnskapsnivå tilpasset sin egen situasjon og behov Kvaliteten på behandlingen øker Helsepersonellets kompetanse og ressurser blir utnyttet bedre – «mer og bedre helse for hver krone» Nasjonale retningslinjer blir implementert (gjennom de pasienttilpassede forløpene) i klinisk praksis Likeverdig palliasjon i hele landet

28 Organisering av det palliative tjenestetilbudet:
Grunnleggende palliasjon Grunnleggende palliasjon skal utøves i alle deler av helse- og omsorgstjenestene som har ansvar for alvorlig syke og døende. Spesialisert palliasjon ...utøves i de deler av sektoren som har palliasjon som sin primære oppgave. Dette omfatter palliative team, palliative enheter, poliklinikker og dagenheter i sykehus, men også lindrende enheter på sykehjem og lindrende team i kommunene Spesialisert – eller særskilt organisert palliasjon utøves i de deler av sektoren som har palliasjon som sin primære oppgave. Dette omfatter palliative team, palliative enheter, poliklinikker og dagenheter i sykehus. Spesialisert palliasjon utøves i tverrfaglige team, som for eksempel kan bestå av ressurssykepleier, prest, sosionom og fysioterapeut. Ansatte i det spesialiserte tilbudet skal sørge for kompetanseheving gjennom å gi råd, veiledning og undervisning til de som holder på med grunnleggende palliasjon. Hoveddelen av arbeidet som gjøres innenfor spesialisert palliasjon er for kreftpasienter (Helsedirektoratet, 2015c). Det kan tyde på at det er nødvendig med en styrking av det spesialiserte palliative tilbudet utover kreftpasienter. Grunnleggende palliasjon må beherskes av alle: i førstelinjetjenesten – Organisering Ansvaret for hjemmebasert omsorg vil i all hovedsak ligge hos den kommunale pleie- og omsorgstjenesten (hjemmesykepleien) og fastlegen. Hjemmesykepleien og fastlegen skal samarbeide med palliativt team når dette er nødvendig for å gi god behandling og pleie. Palliativt team vil i hovedsak ha en konsulentfunksjon.

29 Samhandling i palliative forløp - Mange aktører – godt samarbeid – amb pall team vs:
Fastlegen – sentral rolle i ivaretakelsen av hjemmeboende pall pasienter Ressurssykepleiernettverket – bidrar til å styrke kompetansen i tjenesten Kreftkoordinatorene – viktig for best mulig samhandling omkring kreftpasientene og for for å styrke kompetanse NAV/HELFO vs sosionomtilbud Fysio- og ergoterapi-tjenester Helsepersonell ønsker å tilrettelegge for hjemmedød dersom pasientene ønsker dette, men hjemmetid kan være en riktigere målsetting for mange I hovedsak kreftpasienter som får et tilbud i de spesialiserte pall tjenestene. Flere pasienter som har behov enn de som mottar dette tilbudet i dag

30 Organisering av palliative tjenester i helseregionen per i dag
Pasienter med behov for palliasjon finnes i alle deler av helsetjenesten. De vil vekselvis ha behov for tilbud fra fastlege, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Ingen palliative forløp utvikler seg likt. Pasienter med mindre komplekse palliative behov vil få hjelp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Mange pasienter vil også ha behov for det spesialiserte palliative tilbudet, enten ved poliklinisk behandling eller ved konsultasjon fra palliativt team i hjemmet. Pasienter vil også ha komplekse palliative behov slik at de trenger innleggelse i en palliativ enhet i kortere eller lengre tid.

31 Organisering av palliative tjenester – forslag til ny organisering

32 Organisering og samhandling – fra NOU 2017;16
”Det overordnede målet er å gi palliative pasienter rett behandling av høy kvalitet til rett tid på rett sted.”

33 Helsetjenesten er ”silo organisert”
Pasientene opplever ”reisen” mellom siloene som ukoordinert Hvordan få til et mest mulig «sømløst forløp» mellom siloene? Samspill og samarbeid av kompetent personell mellom siloene! Hvordan få til Kompetanse og kontinuitet i alle ledd? «Palliasjon bør ikke organiseres som en særomsorg på siden av den ordinære helse- og omsorgs-tjenesten» Utvalgets flertall anbefaler at de palliative tjenestene, herunder palliasjon i livets aller siste fase, ikke organiseres som en særomsorg på siden av den ordinære helse- og omsorgstjenesten. Internasjonalt og nasjonalt anbefaler fagmiljøene at palliasjon må komme inn i pasientforløpet så snart pasienten har fått en alvorlig diagnose, og at palliasjon integreres i den øvrige kliniske aktiviteten,n både i spesialisthelsetjenesten, hos fastlegen og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet, 2015a, Hui og Bruera, 2016).

34 Palliative senter på sykehus -
Større lokalsykehus med et anslagsvis nedslagsfelt på 30– innbyggere skal ha et fullverdig palliativt tilbud med et palliativt senter (både sengeenhet og team). SiV Vestfold nedslagsområde ca innbyggere Utvalget mener at de største sykehusene i Norge bør ha en struktur som tilsvarer et «fullverdig palliativt senter» Alle lokalsykehus i Norge skal ha et fullverdig palliativt senter, eller deler av et palliativt senter, tilpasset lokale forhold. Den kliniske delen bør i enda større grad enn på regionsykehusene tilpasses volum og avstander fordi variasjonen mellom sykehusene er betydelig.

35 Etablering av kommunale palliative sentra og team -
Det er seks sentrale målsettinger for palliasjon: 1) tidlig integrasjon av palliasjon i de pasienttilpassede forløpene, 2) pasienttilpassede forløp mellom helsetjenesten og pasienten, 3) palliasjon til alle relevante pasientgrupper, 4) mye hjemmetid – hjemmedød, 5) et tilbud basert på tverrfaglig kompetanse og 6) forskning, utvikling og kompetanse. Utvalget anbefaler at det utvikles en integrert palliativ modell for å nå disse målsettingene. I en integrert palliativ modell opplever pasienten et pasienttilpasset pallitivt forløp preget av helhet og sammenheng, og hvor det er god dialog innad og mellom nivåene i helsetjenesten.

36 Fra SINTEF-rapporten 2016:
”En annen utfordring, som særlig trekkes fram blant ansatte i sykehjem, er tilgangen til lege. Det er ønskelig med bedre organisering av arbeidet til sykehjemslegene. Legene bør ha større stillingsandeler, og det er en stor fordel med god tilgjengelighet til sykehjemslegen – også på kveldstid, siden legevaktslegene ikke nødvendigvis har kunnskap om palliasjon, og heller ikke kjenner pasienten.”

37 Muligheter for forbedring og samhandling?
På sykehuset: Sykehuset i Vestfold: En lege heltid palliasjon 4 ½ spl deltid palliasjon i lindrende poliklinikk 1,5 spl i amb pall team 0,5 fagspl stilling 5 lindrende senger onk post Tverrfaglig team med et møte per uke: Sykehusprest, psykiater, sosionom, klinisk farmasøyt, fysioterapeut, sykepleiere Smerteklinikken, anestesiavd I kommunene: Palliative enheter Horten, lindrende Braarudåsen Sandefjord, lindrende enh SMS Larvik,Lindrende enhet, Byskogen Færder - Villa Smidsrød Tønsberg,Lindrende Træleborg Re helsehus? Kreftkoordinatorer Fastleger Ressurssykepleienettverket Frivillige

38 Palliasjon i utdanningene
Rett kompetanse - på rett sted - til rett tid I grunnutdanningene Tverrfaglige vurderinger Rett kompetanse hos mange helsearbeidere Spesialistutdanning Leger Master i palliasjon – sykepleiere og andre faggrupper Kontinuerlig utdannelse

39 Hvordan komme videre mht kompetanseutvikling og kontinuitet?
Leger og sykepleiere ved de lindrende enhetene bør få mulighet til videreutdanning for å kunne bli ressurssenter i kommunen. Faste stillinger, heltid, ikke være del av rotasjonsordninger Formell kompetanse for leger innebærer min 1 års sykehuspraksis ved et palliativt senter – kan også være nyttig for fastleger som trenger sykehustjeneste Utarbeide forpliktende samarbeidsmodeller mellom første- og andre- linje-tjenesten for å bedre kontinuitet og kompetanseutvikling……

40 AFTENPOSTEN : ”– Det handler om å se og verdsette den enkeltes verdi og ønsker, sier eldre- og folkehelseminister Åse Michaelsen (Frp)” De nye rådene handler om ansattes kompetanse til å snakke med pårørende om omsorg og rutiner, beslutningsprosesser for ernæring og væske og legemiddelbehandling av luftveier, smerte og angst i livets siste fase. Rådene tar også for seg detaljer som et godt munnstell, som er vesentlig for at pasienten skal føle seg vel, bli mindre tørst og klare å kommunisere med mennesker rundt seg. Et av punktene er at ansatte bedre skal kunne «gjenkjenne når pasienten nærmer seg livets slutt, om tilstanden stabiliserer seg eller om pasienten er døende».

41 HD :

42 Hva skjer videre nå? FAKTA
Kommer i revidert utgave des 2018/januar 2019! Redaktør: Jan Henrik Rosland, prof/overlege Pall medisin, Bergen ØNSKE : Stortingsmelding På liv og død 2019